一院多區(qū)雙重視角下護理不良事件風險的管理及成效

Management and effectiveness of nursing adverse event risk from a dual perspective of one hospital with multiple districts

Keywords" ORTCC model； adverse nursing events； one hospital with multiple districts； obstetrics department； nursing quality； safety； nursing management

摘要" 目的：探討基于ORTCC模型的產(chǎn)科護理質(zhì)量安全不良事件管理及成效。方法：采取前瞻性類試驗研究，選取江西省某三級甲等專科醫(yī)院產(chǎn)科區(qū)域2023年1月—6月收治11 638例住院病人為對照組；2024年1月—6月收治14 124例住院病人為干預(yù)組。對照組采用常規(guī)方法實施護理質(zhì)量安全不良事件管理，干預(yù)組給予圍繞目標、規(guī)則、訓(xùn)練、檢查與考核和文化5個要素的ORTCC模式實施不良事件管理。比較兩組護理人員決策能力以及護理質(zhì)量安全不良事件發(fā)生率和發(fā)錯藥物隱患事件發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)組病人發(fā)生不良事件及發(fā)藥錯誤隱患事件少于對照組；護士臨床決策能力得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于ORTCC模型形成集預(yù)防、處置、反饋、分析、改進的長效型閉環(huán)的護理質(zhì)量安全不良事件管理方案，可有效降低產(chǎn)科區(qū)域不良事件發(fā)生率，提升護理人員決策能力，全方位保障母嬰生命安全，為探索護理新質(zhì)生產(chǎn)力作出貢獻。

關(guān)鍵詞" ORTCC模型；護理不良事件；一院多區(qū)；產(chǎn)科；護理質(zhì)量；安全；護理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.013

近年來，隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模以“一院多區(qū)”為抓手，是為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及醫(yī)院管理者共同面對的時代課題?！恫∪税踩珜ｍ椥袆臃桨福?023—2025年）》[1]中明確指出，要進一步健全病人安全管理體系，盡可能減少病人醫(yī)院期間受到不必要的傷害。護士作為醫(yī)院重要群體，承擔著病人24 h病情監(jiān)測貫穿病人疾病診治康復(fù)護理的全程。在護理過程中發(fā)生不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件被稱作護理不良事件（nursing adverse events，NAE）[2]，主要類型包括壓力性損傷、非計劃性拔管、跌倒/墜床和用藥錯誤等事件，是評價病人安全的重要監(jiān)測控制指標，也是醫(yī)院綜合管理和護理質(zhì)量水平的直接體現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，在高收入國家，每10例病人接受護理服務(wù)中即有1例病人出現(xiàn)護理不良事件，在中低收入國家，每年發(fā)生護理不良事件多達1.34億起[3?5]。目前，臨床質(zhì)量管理實踐中傳統(tǒng)方法已經(jīng)難以應(yīng)對復(fù)雜的風險管理，如何跨越認知斷檔解決臨床實踐困境，建立早期預(yù)警的質(zhì)量管理系統(tǒng)及決策支持平臺迫在眉睫。ORTCC模型起源于泰勒的科學管理理論，從目標（objective）、規(guī)則（rules）、訓(xùn)練（training）、檢查（check）以及文化（culture）5個層面進行閉環(huán)管理，將質(zhì)量控制分析過程數(shù)據(jù)化、精確化，以促進質(zhì)量管理持續(xù)提升[6]。研究基于ORTCC模型，護理管理者從不良事件整個系統(tǒng)起點到質(zhì)量優(yōu)劣決定性因素，利用質(zhì)量管理工具做到管理閉環(huán)，判別護士決策能力在臨床實踐中的風險防范，真正體現(xiàn)一院多區(qū)雙重視角的護理不良事件管理在持續(xù)質(zhì)量改進中的警示、預(yù)防作用，現(xiàn)報道如下。

1" 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利整群抽樣法選擇江西省某三級甲等專科醫(yī)院九龍湖、東湖、青山湖3個院區(qū)，其中產(chǎn)科區(qū)域核定床位469張，15個護理單元共計296名護理人員為研究對象，296名護理人員均為女性；年齡21～50（29.22±7.81）歲；職稱：高級13人，中級136人，初級147人；學歷：碩士3人，本科234人，專科59人；層級：N0級29人，N1級60人，N2級77人，N3級116人，N4級14人。納入標準：持有效的護士執(zhí)業(yè)證書且經(jīng)新入職理論與操作培訓(xùn)考核合格的護士；自愿參與本研究。排除標準：因休假、進修等原因?qū)е虏辉趰徸o士以及實習生、進修生。選取產(chǎn)科片區(qū)共25 762例產(chǎn)科住院病人為研究對象進行前瞻性類試驗研究，其中2023年1月—6月的11 638例病人納入對照組，2024年1月—6月的14 124例病人納入干預(yù)組，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。護理質(zhì)量安全不良事件主要為跌倒或墜床、用藥錯誤、壓力性損傷、非計劃性拔管、輸液并發(fā)癥及銳器傷6類。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)方法進行不良事件管理防控，加強護士安全意識教育和培訓(xùn)；護理部不定期進行護理安全查房，檢查制度管理中的薄弱環(huán)節(jié)；各病區(qū)組建護理安全質(zhì)量控制小組，每個月對護理安全進行檢查、討論、分析并整改；護理部每季度對全員護理質(zhì)量安全不良事件進行討論，每半年召開護理安全警示會等。

1.2.2 干預(yù)組

在對照組基礎(chǔ)上運用ORTCC模型實施不良事件管理。

1.2.2.1 成立項目管理小組

小組成員共8人，其中護理部分管質(zhì)量副主任、片區(qū)總護士長、護士長、質(zhì)量控制聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)務(wù)部、信息部、藥學部、設(shè)備科各1人。

1.2.2.2 構(gòu)建項目管理體系

在ORTCC模型框架下，管理小組成員通過文獻檢索、頭腦風暴等方式對不良事件管理中目標、規(guī)則、訓(xùn)練、檢查、文化5個要素進行全方位的多學科聯(lián)動探究。其中，護理部負責項目總策劃組織實施；信息部負責數(shù)據(jù)技術(shù)指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院需求構(gòu)建、完善護理質(zhì)量安全不良事件信息管理系統(tǒng)；醫(yī)務(wù)部負責督導(dǎo)病區(qū)醫(yī)生規(guī)范開具醫(yī)囑等臨床調(diào)研；藥劑科、設(shè)備科給予充足的物品、藥品保障支持以及藥品下送人員的相關(guān)知識培訓(xùn)。初步制訂干預(yù)組不良事件管理方案分為監(jiān)測預(yù)警、上報處置、回顧整改三大環(huán)節(jié)，在各環(huán)節(jié)圍繞ORTCC模型5個要素精細化各項管理條目，借助信息技術(shù)加強護理信息化建設(shè)，以醫(yī)療信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，手持移動護理為數(shù)據(jù)平臺，構(gòu)建ORTCC模型管理體系。

1.2.2.3 專家函詢

遴選參與2輪函詢的臨床護理及管理專家共20人，其中男2人，女18人；年齡（44.7±4.05）歲；高級職稱11人，中級職稱9人；碩士5人，本科15人。納入函詢專家標準為從事護理行業(yè)20年及以上且有管理崗位5年及以上工作經(jīng)歷；職稱為中級及以上；熟悉函詢相關(guān)內(nèi)容。方式為發(fā)送電子郵件進行線上函詢，并限定專家于7 d內(nèi)回復(fù)為有效函詢。最終2輪函詢專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.268和0.326，第2輪后專家意見趨于統(tǒng)一，且各環(huán)節(jié)管理內(nèi)容條目重要性評分gt;3.5分，變異系數(shù)lt;0.25[7]，根據(jù)專家意見對管理策略內(nèi)容進行了修改，形成了系統(tǒng)化的產(chǎn)科區(qū)域ORTCC管理方案，對不良事件閉環(huán)管理分析給予決策支持，提供事件智能分享與學習功能，提升醫(yī)務(wù)人員的風險預(yù)警防控能力，詳見表1?；贠RTCC模型的產(chǎn)科區(qū)域護理不良事件上報閉環(huán)管理流程詳見圖1。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床護士決策能力

采用胡迎新等[8]編制的護理人員共享決策能力自評量表評價兩組臨床護士決策能力，該量表包括知識與經(jīng)驗分析、技能與能力分析和綜合素質(zhì)分析3個維度，共51個條目。各條目采用Likert 5級評分法，總分51～255分，得分越高說明護士臨床決策能力越強，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.984，信效度良較好。

1.3.2 不良事件發(fā)生率及發(fā)藥錯誤隱患事件發(fā)生率

統(tǒng)計兩組不良事件發(fā)生率及發(fā)藥錯誤隱患事件發(fā)生率。不良事件發(fā)生率（%）=不良事件發(fā)生例數(shù)/周期內(nèi)住院病人總例數(shù)×100%，不良事件類型分別為跌倒或墜床、用藥錯誤、壓力性損傷、非計劃性拔管、輸液并發(fā)癥及銳器傷事件；發(fā)藥錯誤隱患事件發(fā)生率（%）=攔截隱患事件例數(shù)/周期內(nèi)住院病人總例數(shù)×100%，比較兩組病人不良事件的發(fā)生率，以及同期內(nèi)護士攔截藥師發(fā)藥隱患事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人不良事件發(fā)生率及發(fā)藥錯誤隱患事件發(fā)生率比較

對照組不良事件發(fā)生率為0.421%；護士攔截藥師發(fā)藥隱患事件18起；干預(yù)組不良事件發(fā)生率為0.234%，護士攔截藥師發(fā)藥隱患事件5起。干預(yù)組病人發(fā)生不良事件以及藥師發(fā)藥錯誤事件均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.01），詳見表2。

2.2 兩組護士臨床決策能力比較

對照組護士臨床決策能力得分為（180.63±23.81）分；干預(yù)組護士臨床決策能力得分為（207.28±26.47）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），詳見表3。

3" 討論

3.1 基于ORTCC模型的護理質(zhì)量安全不良事件管理可提高護士臨床決策能力

2024年7月在醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理的相關(guān)政策通知強調(diào)：要深入挖掘，注意不良事件分析運用，健全不良事件閉環(huán)管理[9]。在整個ORTCC管理體系中，塑造醫(yī)院安全文化氛圍是該方案的重要支撐[10]，安全的質(zhì)量文化需要護士、醫(yī)生及多部門人員參與，群策群力共同維護，是護患知信行統(tǒng)一的集中體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護士臨床決策能力得分較對照組明顯提高，表明團隊凝聚力顯著增強，有利于護理隊伍的發(fā)展。究其原因，1）基于ORTCC模式所構(gòu)建的護理不良事件風險監(jiān)管三級網(wǎng)絡(luò)，提升了護士對不良事件上報的意識及主動性，利用質(zhì)量管理工具，做好不良事件閉環(huán)管理，真正體現(xiàn)不良事件在持續(xù)質(zhì)量改進中的警示、預(yù)防作用，減少不良事件發(fā)生[11]。2）有助于查找系統(tǒng)環(huán)節(jié)薄弱問題，評估管理體系潛在風險，尋找根因，幫助臨床護士在應(yīng)對護理操作或疑似不良事件管理過程中作出快速決策，將正確信息以正確決策支持形式，用正確方式在正確時間傳達給正確對象，全力保障住院病人在侵入性醫(yī)療護理操作中的最大安全，避免受到非必要的傷害[12]，從而增強管理者緊急情況下應(yīng)急調(diào)配能力及護士應(yīng)對突發(fā)意外事件的臨床決策能力，最大化發(fā)揮護理價值，探索挖掘護理新質(zhì)生產(chǎn)力。

3.2 基于ORTCC模型的護理質(zhì)量安全不良事件管理可減少對病人的傷害

自2020年以來，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會連續(xù)5年將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率”作為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進十大目標之一。護理質(zhì)量安全不良事件是醫(yī)院提高自我糾錯能力、持續(xù)改進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要途徑，同時也是醫(yī)院風險管理中重要的風險監(jiān)測數(shù)據(jù)和預(yù)警指標，是糾紛隱患提前介入干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]?；贠RTCC模型的管理方案緊密圍繞監(jiān)測預(yù)警、上報處置、回顧整改流程形成閉環(huán)攔截不良事件發(fā)生保護屏障，護理人員能及時應(yīng)對突發(fā)事件，減少不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組不良事件發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），包括用藥錯誤、跌倒、非計劃性拔管、壓力性損傷、輸液并發(fā)癥及銳器傷事件發(fā)生率。護士是執(zhí)行醫(yī)囑的最后把關(guān)者，研究表明，醫(yī)生差錯的35%被藥劑師糾正，藥劑師差錯的12%被護士糾正[13]。ORTCC模型管理方案通過對護士進行重點藥物強化培訓(xùn)，使其準確鑒別并掌握藥物劑量及療效[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護士通過形成良好的安全行為訓(xùn)練且與多部門聯(lián)動共同警惕隱患事件，新入職藥師的強化培訓(xùn)及藥柜專區(qū)藥品分類存取等情景演練，護士攔截藥師發(fā)藥錯誤的隱患事件明顯減少，少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。課題組前期通過數(shù)據(jù)驅(qū)動回顧性分析三級醫(yī)院護理不良事件鏈，建立基于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）的不良事件預(yù)測模型、典型案例復(fù)盤、危險預(yù)知訓(xùn)練等方法在護理質(zhì)量管理中應(yīng)用，取得較好成效[15?16]，現(xiàn)探討基于ORTCC模型的不良事件風險管理，實現(xiàn)一院多區(qū)護理質(zhì)量安全不良事件同質(zhì)化質(zhì)量控制全覆蓋。

4" 小結(jié)

護士是實現(xiàn)全民健康覆蓋的關(guān)鍵，護理質(zhì)量安全不良事件的發(fā)生會進一步激發(fā)護患矛盾，增加醫(yī)療資源和財政負擔[13]。本研究以O(shè)RTCC模型為觸角抵達病人安全痛點深處，構(gòu)建全流程、全要素的不良事件風險管理，塑造自下而上人人有責的質(zhì)量安全文化，形成集預(yù)防、處置、反饋、分析、改進長效型閉環(huán)，增進高風險科室全方位質(zhì)量控制賦能，減少不良事件發(fā)生。但由于臨床工作特點，本研究僅探討產(chǎn)科區(qū)域住院病人不良事件的防控，未對全院所有護理質(zhì)量安全不良事件進行分類管理研究。未來將基于ORTCC模型構(gòu)建全院及多中心護理不良事件分類管理模型以及臨床護士管理決策行為與不良事件發(fā)生之間的探究，以便進一步驗證目標、規(guī)則、訓(xùn)練、檢查、文化5要素閉環(huán)管理的有效性。

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