NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術對直腸癌根治術患者胃腸功能恢復及炎癥反應的影響對比

【摘要】 目的：分析比較經(jīng)自然腔道取標本手術（NOSES）與傳統(tǒng)腹腔鏡手術對直腸癌根治術患者胃腸功能恢復及炎癥反應的影響。方法：選取2021年3月—2023年7月于廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院普外科行直腸癌根治術的96例患者作為研究對象。將行傳統(tǒng)腹腔鏡手術的患者納入為對照組，將行NOSES的患者納入研究組，各48例。比較兩組手術相關指標、術后康復指標、胃腸功能指標、免疫應激指標及炎癥因子。結果：研究組肛門通氣時間、腸鳴恢復時間、胃腸蠕動時間均早于對照組，手術時間、住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組淋巴結清除數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。術后3 d，兩組胃動素、胃泌素含量均低于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術后3 d，兩組丙二醛（MDA）水平均顯著高于術前，超氧化物歧化酶（SOD）水平均低于術前，但研究組MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術后3 d，兩組白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于術前，高遷移率族蛋白B1（HMGB1）均高于術前，且研究組IL-6、TNF-α、HMGB1均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，NOSES可更有效地促進直腸癌根治術患者胃腸功能恢復，降低炎癥反應，減少術后并發(fā)癥。

【關鍵詞】 經(jīng)自然腔道取標本手術 直腸癌根治術 康復效果 胃腸功能 炎癥反應

Comparison of the Effects of NOSES and Traditional Laparoscopic Surgery on Gastrointestinal Functional Recovery and Inflammatory Response in Patients with Radical Resection of Rectal Cancer/WEN Suqi， ZHANG Guohui， PENG Yaozong， LAN Shanyou， GUO Jizhen， ZHANG Guosheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -127

[Abstract] Objective： To analyze and compare the effects of natural orifice specimen extraction surgery （NOSES） and traditional laparoscopic surgery on gastrointestinal functional recovery and inflammatory response after radical resection of rectal cancer. Method： A total of 96 patients who underwent radical resection of rectal cancer in the Department of General Surgery of Guangdong Provincial People's Hospital Ganzhou Hospital from March 2021 to July 2023 were selected as the study objects. Patients who had undergone traditional laparoscopic surgery were included in the control group， and the NOSES patients were included in the study group， 48 patients each. surgery related indexes， postoperative rehabilitation indexes， gastrointestinal function indexes， immune stress indexes and inflammatory factors were compared between the two groups. Result： The anal ventilation time， bowel singing recovery time， gastrointestinal peristalsis time in the study group were earlier than those in control group， and surgery time， hospital stay of the study group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the total incidence of complications was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the number of lymph node clearance between the two groups （Pgt;0.05）. 3 d after surgery， the contents of motilin and gastrin in two groups were lower than those before surgery， and those in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 d after surgery， the levels of malondialdehyde （MDA） and superoxide dismutase （SOD） in two groups were significantly higher than those before surgery， but the level of MDA in the study group was lower than that in the control group， and the level of SOD was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 d

after surgery， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in two groups were lower than those before surgery， and high mobility group protein B1 （HMGB1） were higher than those before surgery， and IL-6， TNF-α and HMGB1 in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with traditional laparoscopic surgery， NOSES is more effective in promoting gastrointestinal function recovery， reducing inflammatory response， and reducing postoperative complications in patients with radical rectal cancer surgery.

[Key words] Natural orifice specimen extraction surgery Radical resection of rectal cancer Recovery effect Gastrointestinal function Inflammatory response

First-author's address： General Surgery Department， Guangdong Provincial People's Hospital Ganzhou Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.028

直腸癌作為全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，成為公共衛(wèi)生領域面臨的重大挑戰(zhàn)[1-2]。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，直腸癌的治療方法日趨多樣化[3-4]，其中腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，逐漸成為直腸癌根治性手術的重要選擇[5]。然而，盡管傳統(tǒng)腹腔鏡手術已被廣泛應用于直腸癌治療，并取得了一定的治療效果，但仍存在手術操作空間限制、盆腔內視野不足、術后胃腸功能恢復緩慢等問題。近年來，經(jīng)自然腔道取標本手術（NOSES）作為一種新興的微創(chuàng)手術技術，其通過減少腹壁切口、降低術后疼痛和加快胃腸功能恢復等優(yōu)點[6-7]，引起了臨床醫(yī)師的廣泛關注。盡管NOSES在直腸癌治療中展現(xiàn)出良好的應用前景，但關于其相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術在術后胃腸功能恢復及炎癥反應方面的具體優(yōu)勢尚缺乏系統(tǒng)性的比較和深入研究。因此，本研究旨在通過對比NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術對直腸癌根治術后胃腸功能恢復及炎癥反應的影響，深入探討兩種手術方式在直腸癌治療中的應用價值，以期為臨床提供更為科學、合理的手術選擇依據(jù)，進而提高直腸癌患者的術后生活質量和治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2023年7月于廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院行直腸癌根治術的96例患者作為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[8]《中國結直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》中關于直腸癌的診斷標準；（2）經(jīng)CT、腸鏡等影像學及病變組織學活檢確診；（3）預計生存期gt;3個月；（4）符合手術相關指征；（5）術前未接受過放療或化療治療。排除標準：（1）合并其他器官功能障礙；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）合并認知或溝通障礙；（5）因腸梗阻、腸穿孔等行急診手術。根據(jù)手術方式分為對照組和研究組，各48例。經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過；患者知悉本研究項目，且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術配置 所有手術均由專業(yè)且經(jīng)驗豐富的固定團隊執(zhí)行，嚴格遵循直腸癌治療的規(guī)范標準。

1.2.2 術前準備 首先，對患者進行全身麻醉并置于截石體位，隨后在其臍部上方開設10 cm長的切口以引入Trocar進行腹腔內的鏡下探查，通過建立約12 mmHg的氣腹條件以拓寬手術視野和操作空間。

1.2.3 對照組 給予傳統(tǒng)腹腔鏡手術，采用“五孔法”進行手術操作，包括對乙狀結腸的分離、腸系膜下血管及其周邊結締組織的切除和淋巴結的清理，確保雙側輸尿管得到充分的暴露。根據(jù)腫瘤的具體定位，在腹壁做大約5 cm的切口，以便切除受累的腸段。完成這些步驟后，再次建立氣腹，在近端腸管內置入吻合器，以便進行消化道的重建工作。在手術的最后階段，使用無菌生理鹽水徹底清潔腹腔內部，并放置引流管以防積液。最終，對手術切口進行縫合并關閉Trocar孔。

1.2.4 研究組 采用NOSES，首先在人工氣腹環(huán)境下，設置4個操作孔并通過臍上10 cm操作孔置入30°腹腔鏡進行腹腔探查。手術過程中，先對腸系膜下血管根部及周圍結締組織進行分離并切斷，同時清除淋巴結組織，并銳性分離骶前間隙。對于中、高位直腸癌，手術涉及腫瘤上下腸管的離斷，腫瘤標本通過直腸鏡從肛門取出，在切口保護套輔助下進行此步驟，隨后將釘鉆頭經(jīng)肛門置入腹腔并固定在近端腸管末端，閉合遠端直腸，并通過肛門置入圓形吻合器完成腔內吻合。對于低位直腸癌，手術包括在腹腔鏡下游離直腸系膜至盆底，切斷近端腸管，并使用卵圓鉗夾住腸管斷端翻出直腸，切除腫瘤遠端腸管取出標本，置入釘鉆頭固定近端腸管末端，體外閉合遠端直腸斷端翻回體內，并通過肛門置入圓形吻合器完成腔內吻合。

1.2.5 術后管理 所有患者術后常規(guī)預防使用抗生素，并通過配備200 mg氟比洛芬和0.5 mg芬太尼的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行疼痛控制，根據(jù)患者的具體疼痛情況調整劑量。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：統(tǒng)計并比較兩組的手術時間、術中失血量、淋巴結清除數(shù)量。（2）術后康復指標：統(tǒng)計并比較兩組肛門通氣時間、腸鳴恢復時間、胃腸蠕動時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間，并發(fā)癥包括感染、吻合口瘺、深靜脈血栓、腸梗阻等。（3）胃腸功能指標：于術前、術后3 d收集患者空腹狀態(tài)下的靜脈血樣，待離心后取上清液，于-20 ℃中保存?zhèn)溆?。通過電化學發(fā)光法檢測胃動素、胃泌素含量。（4）免疫應急指標：通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。（5）炎癥因子：通過ELISA檢測白細胞介素-6（IL-6）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男37例，女11例；年齡37～73歲，平均（53.02±4.76）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.97±1.04）cm；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期22例。研究組男34例，女14例；年齡42～75歲，平均（52.73±4.51）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（2.64±0.97）cm；臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組手術指標比較

研究組手術時間短于對照組，術中失血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組淋巴結清除數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組術后康復指標比較

研究組肛門通氣時間、腸鳴恢復時間、胃腸蠕動時間均早于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。研究組出現(xiàn)感染1例、吻合口瘺2例、腸梗阻1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（4/48），而對照組術后出現(xiàn)感染5例、吻合口瘺3例、尿潴留2例、腸梗阻1例、下肢深靜脈血栓2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為27.08%（13/48）；研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.376，P=0.036）。

2.4 兩組胃腸功能指標比較

術前，兩組胃腸功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組胃動素、胃泌素含量均顯著低于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組免疫應激指標比較

術前，兩組免疫應激指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組MDA水平均高于術前，SOD水平均低于術前，但研究組MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組炎癥因子比較

術前，兩組炎癥因子比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組IL-6、TNF-α均低于術前，HMGB1均高于術前，且研究組IL-6、TNF-α、HMGB1均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，已成為直腸癌根治術的重要手段之一[9-10]。NOSES作為一種新興的微創(chuàng)手術技術，通過利用自然腔道取出手術標本，避免了腹壁切口，進一步減少了手術創(chuàng)傷，理論上可更好地保持腹腔內環(huán)境穩(wěn)定，減輕手術對患者的生理和心理負擔[11-12]。雖然該手術對于直腸癌的治療已被部分采納，但對術后胃腸功能恢復和炎癥反應的具體影響還未達成廣泛共識。因此，探討NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術在直腸癌根治術后胃腸功能恢復及炎癥反應方面的差異，對于完善手術技術、優(yōu)化治療方案及提高患者術后康復效果有著重大的實踐價值。

本研究中，NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術在直腸癌根治術中的比較研究揭示了NOSES在多個術后恢復指標上的顯著優(yōu)勢，包括手術時間的縮短、術中失血量的減少、肛門通氣時間、腸鳴恢復時間及胃腸蠕動時間的提前，這些均有助于縮短住院時間并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率。這些結果可能與NOSES避免了傳統(tǒng)腹壁切口，從而減少了手術對腹壁的損傷有關，此外，通過肛門取出手術標本的方式減少了對腹腔內器官的操作和移動，可能進一步降低了術后腹腔內的炎癥反應[13-14]。淋巴結清除數(shù)量的無顯著性差異說明NOSES在減少手術侵害的同時，并未影響手術的根治性，這對于直腸癌的治療尤為重要，因為充分的淋巴結清除是評估手術根治性的關鍵指標之一[15-16]。

此外，本研究分析了NOSES在改善術后胃腸功能、調節(jié)氧化應激反應及減輕炎癥水平方面的潛在機制。其中，采用NOSES的患者術后胃動素和胃泌素含量顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術組，反映了NOSES在加快胃腸功能恢復方面的優(yōu)勢。通過肛門取出手術標本的方法避免了對腹壁的額外切口，降低了腹壁損傷和腹腔內的干擾，從而有助于減輕術后胃腸道的應激反應[17]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，NOSES的較小創(chuàng)傷有利于減少腹腔內的炎癥反應，促進胃腸蠕動和消化功能的快速恢復。這一結果突顯了NOSES在維護胃腸道激素平衡和功能恢復方面的潛在機制。另外，與對照組相比較，研究組術后3 d血清MDA水平的降低及SOD水平的提高更具有顯著性，其反映了NOSES通過減輕手術引起的氧化應激，增強機體的抗氧化防御機制。解寒冰等[18]的研究中指出，應激反應是對刺激的防御反應，其SOD、MDA水平變化反映了手術對機體的影響程度，而NOSES通過減少組織損傷降低了氧化應激，從而促進了細胞防護及術后恢復過程。研究觀察到，術后3 d研究組HMGB1水平升高，而IL-6和TNF-α水平降低，與對照相比均有顯著變化。這反映了NOSES在調節(jié)術后免疫反應與炎癥狀態(tài)方面的特有效應。該術通過減少腹壁切口，降低了外源性刺激和內源性炎癥反應的誘發(fā)，從而有效控制了炎癥介質的過度表達[19]。此外，HMGB1作為細胞應激和損傷的響應蛋白，其在NOSES組中的降低可能指示了該技術減輕了細胞應激和損傷程度；與近年來研究相契合，均表明減少術后炎癥反應，對促進術后恢復和減少并發(fā)癥風險方面具有潛在價值[20]。

綜上所述，NOSES通過減少腹腔和腹壁的手術創(chuàng)傷，有效調控了術后炎癥反應，顯示出在直腸癌根治術后恢復過程中的明顯優(yōu)勢，為臨床治療提供了新的視角。

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（收稿日期：2024-03-25） （本文編輯：馬嬌）