SuperPATH入路結(jié)合ERAS用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效觀察

【摘要】 目的：探討SuperPATH入路結(jié)合快速康復(fù)外科（ERAS）用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的中期功能療效。方法：回顧性分析2019年1月—2022年12月于萍鄉(xiāng)市婦幼保健院骨科行THA的髖關(guān)節(jié)疾病患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為后側(cè)入路組（行后外側(cè)入路THA結(jié)合ERAS）和SuperPATH組（行SuperPATH入路THA結(jié)合ERAS），各44例。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)失血量、下床時間、并發(fā)癥）、疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、髖關(guān)節(jié)肌群肌肉厚度、髖關(guān)節(jié)功能[Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、Berg平衡量表（BBS）]、生活質(zhì)量[健康調(diào)查量表36（SF-36）]及滿意度[紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS）]。結(jié)果：SuperPATH組手術(shù)失血量少于后側(cè)入路組，下床時間早于后側(cè)入路組，并發(fā)癥發(fā)生率低于后側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后1、2、3 d，兩組VAS評分呈降低趨勢，且SuperPATH組VAS評分均低于后側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后8周，兩組股中間肌、股直肌、股外側(cè)肌、闊筋膜張肌厚度均降低，但SuperPATH組股中間肌、股直肌、股外側(cè)肌、闊筋膜張肌厚度均高于后側(cè)入路組（Plt;0.05）；術(shù)后8周，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分及SF-36各項評分均升高，且SuperPATH組均高于后側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；SuperPATH組總滿意度高于后側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：相較于后外側(cè)入路，SuperPATH入路結(jié)合ERAS應(yīng)用于THA，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更輕，可更好地保留髖關(guān)節(jié)肌肉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 SuperPATH入路 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 快速康復(fù)外科 滿意度

Observation on the Functional Efficacy of SuperPATH Approach Combined with ERAS in Total Hip Arthroplasty/LI Kang， XIONG Guohui， CHEN Zengqing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -110

[Abstract] Objective： To explore the functional efficacy of SuperPATH approach combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） in total hip arthroplasty （THA）. Method： Clinical data of patients with hip joint disease who underwent THA in Department of Orthopedics， Pingxiang Maternity and Child Care from January 2019 to December 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， the patients were divided into postlateral approach group （received postlateral approach THA combined with ERAS） and SuperPATH group （received SuperPATH approach THA combined with ERAS）， with 44 cases in each group. Perioperative indicators （surgical blood loss， the time of getting out of bed， complications）， pain degree [visual analogue scale （VAS）]， muscle thickness of hip joint muscle group， hip function [Harris hip function score， Berg balance scale （BBS）]， quality of life [short form 36 （SF-36）] and satisfaction [Newcastle satisfaction with nursing scales （NSNS）] were compared between the two groups. Result： The surgical blood loss in SuperPATH group was less than that in postlateral approach group， the time of getting out of bed was earlier than that in postlateral approach group， and the incidence of complications was lower than that in postlateral approach group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1， 2 and 3 d after surgery， the VAS scores of the two groups showed a decreasing trend， and the VAS scores of the SuperPATH group were lower than those of the postlateral approach group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 8 weeks after surgery， the thickness of vastus intermedius， rectus femoris， vastus lateralis and tensor fasciae latae were decreased in both groups， but the thickness of vastus intermedius， rectus femoris， vastus lateralis and tensor fasciae latae in SuperPATH group were higher than those in postlateral approach group （Plt;0.05）. 8 weeks after surgery， Harris hip function scores， BBS scores and SF-36 scores of both groups were increased， and those in the SuperPATH group were higher than those in the postlateral approach group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total satisfaction of SuperPATH group was higher than that of postlateral approach group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with the posterolateral approach， SuperPATH approach combined with ERAS in THA has less surgical trauma， less postoperative pain， and can better retention of hip joint muscles， promote the recovery of function of hip joint， with high patient satisfaction.

[Key words] SuperPATH approach Total hip arthroplasty Enhanced recovery after surgery Satisfaction

First-author's address： Department of Orthopedics， Pingxiang Maternity and Child Care， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.024

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）為臨床治療髖關(guān)節(jié)炎晚期病變、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的有效方法，可改善髖關(guān)節(jié)功能[1]。目前臨床常用后外側(cè)入路方式，但文獻(xiàn)報道其需切除髖關(guān)節(jié)后方外旋肌群和關(guān)節(jié)囊軟組織，創(chuàng)傷較大，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響，后脫位風(fēng)險較高[2]。尋求合理入路方式以確保手術(shù)療效為近年來臨床關(guān)注的重點方向。SuperPATH入路為近年來興起的微創(chuàng)入路方式，其由臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，能最大程度保留髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的完整性[3]。既往研究顯示，將SuperPATH入路微創(chuàng)THA用于老年股骨頸骨折，療效顯著，可減輕術(shù)后疼痛和肌肉損害，為髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后提供肌力保證[4]。基于快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的綜合治療理念為微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的重要內(nèi)容，基于循證醫(yī)學(xué)實施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)措施可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時長，加快康復(fù)進(jìn)程，目前其已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)治療中[5]。但目前將SuperPATH入路結(jié)合ERAS用于THA中的中期功能療效研究相對較少，基于此，本研究探討SuperPATH入路結(jié)合ERAS用于THA的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2022年12月于萍鄉(xiāng)市婦幼保健院骨科行THA的髖關(guān)節(jié)疾病患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死；②符合THA適應(yīng)證；③既往無髖關(guān)節(jié)或股骨頸骨折手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖部骨性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重畸形；②全身炎癥、腫瘤；③凝血功能異常；④合并心、肝、腎等臟器功能不全；⑤患有精神類疾病。遵循納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，將入選患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為后側(cè)入路組和SuperPATH組，各44例。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

ERAS：兩組均于術(shù)前開展健康宣教，為患者講解手術(shù)方案及注意事項，麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h禁飲，予以超前鎮(zhèn)痛藥物0.4 g塞來昔布及35 mg奧美拉唑；術(shù)中予以氨甲環(huán)酸以預(yù)防血液丟失過量，于髖關(guān)節(jié)囊及切口處局部注射雞尾酒混合鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，囑患者先進(jìn)飲再進(jìn)食，并予以抗凝藥；鎮(zhèn)痛處理可予環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑、自控鎮(zhèn)痛泵，必要時配合弱阿片類藥物；依據(jù)切口愈合情況及時拔除引流管；為患者講解加速康復(fù)措施，引導(dǎo)患者開展肢體、關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1 d可在陪護(hù)下使用輔助器械行被動下肢活動等康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)患者多攝入高蛋白、維生素類食物，獲取充足營養(yǎng)支持；出院后提供階段性指導(dǎo)并定期隨訪。

后側(cè)入路組行后外側(cè)入路THA：行氣管插管全身麻醉，留置引流管，取健側(cè)臥位，手術(shù)部位予以常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子中心向周圍做切口長度為8～12 cm的外側(cè)弧形切口，分離臀大肌并確保外旋短肌群可充分暴露，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)牽伸并切斷外旋短肌群，切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，對髖臼、股骨近端予以常規(guī)清理，依據(jù)實際情況植入尺寸合適的股骨柄假體、股骨頭、髖臼假體，復(fù)位步驟完成后向各個方向活動髖關(guān)節(jié)，確保無脫位，假體匹配度及髖關(guān)節(jié)活動度均滿意后，常規(guī)止血、關(guān)閉切口，術(shù)畢。

SuperPATH組行SuperPATH入路THA：麻醉后取健側(cè)臥位，手術(shù)部位予以常規(guī)消毒鋪巾，髖關(guān)節(jié)屈曲60°～70°后，于大轉(zhuǎn)子頂端沿股骨干向近側(cè)做切口，長6～8 cm，鈍性分離臀大肌，分離臀中肌、臀小肌與梨狀肌間隙，沿肌肉間隙縱行切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露深層髖關(guān)節(jié)，保留股骨頭，于梨狀窩區(qū)開口，手動擴(kuò)髓，使用近端擴(kuò)大器將外端入口擴(kuò)大至適合范圍，將股骨頸前傾15°～20°，使用髓腔銼進(jìn)行開槽處理，使股骨近端髓腔擴(kuò)大至假體相應(yīng)位置，予以股骨頸截骨處理，使用交叉斯氏針取出股骨頭，并切除股骨頭圓韌帶，清理髖臼窩增生骨質(zhì)和軟組織。選擇合適的股骨頸、股骨頭試模，測試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢長度及吻合度良好，確認(rèn)假體合適，使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，注射鎮(zhèn)痛混合液，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、臀肌筋膜、皮下組織和皮膚，不放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)失血量、下床時間；術(shù)后持續(xù)隨訪6個月，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）疼痛程度：于術(shù)后8 h及1、2、3 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者靜息狀態(tài)下的疼痛感知，分值0～10分，分值越高提示疼痛程度越強(qiáng)烈[6]。（3）髖關(guān)節(jié)肌群肌肉厚度：術(shù)前及術(shù)后8周，采用MRI檢測兩組患者髖關(guān)節(jié)肌群肌肉厚度，并記錄股中間肌、股直肌、股外側(cè)肌、闊筋膜張肌厚度。（4）髖關(guān)節(jié)功能療效：于術(shù)前、術(shù)后8周，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評估，量表包括疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、下肢畸形（0～

4分）、關(guān)節(jié)活動范圍（0～5分）4個維度，分值越高提示患者髖關(guān)節(jié)功能越佳[7]；Berg平衡量表（BBS）以Likert 5級評分法評估量表中的14個內(nèi)容，分值越高表明患者平衡能力越佳[8]。（5）生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后8周，采用健康調(diào)查量表36（SF-36）評估，包括生理功能、角色功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、認(rèn)知功能、精神健康

8個維度，各維度分值0～100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越佳[9]。（6）滿意度：于患者出院時，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS），按1～5級

（1～5分）評估19個條目，≥76分為非常滿意，57～75分為滿意，≤56分為不滿意，總滿意=非常滿意+滿意[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 24.0進(jìn)行分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗或Fisher檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

后側(cè)入路組中男女比例為23︰21；年齡48～85歲，

平均（66.18±8.49）歲；體重指數(shù)（BMI ）18.01～

24.53 kg/m2，平均（21.27±2.19）kg/m2；骨折類型：Garden Ⅲ型29例、Garden Ⅳ型15例；病程1～7 d，平均（4.58±1.49）d。SuperPATH組中男女比例為19︰25；年齡49～92歲，平均（69.79±9.68）歲；BMI 18.15～24.86 kg/m2，平均（21.51±2.74）kg/m2；骨折類型：Garden Ⅲ型27例、Garden Ⅳ型17例；病程1～8 d，平均（4.82±1.61）d。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

SuperPATH組手術(shù)失血量少于后側(cè)入路組，下床時間短于后側(cè)入路組（Plt;0.05）；后側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率與SuperPATH組比較（13.64% vs 2.27%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 疼痛程度

術(shù)后8 h，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1、2、3 d，兩組患者VAS評分呈降低趨勢，且SuperPATH組VAS評分均低于后側(cè)入路組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 髖關(guān)節(jié)肌群肌肉厚度

術(shù)前，兩組股中間肌、股直肌、股外側(cè)肌、闊筋膜張肌厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后8周，兩組股中間肌、股直肌、股外側(cè)肌、闊筋膜張肌厚度均降低，但SuperPATH組股中間肌、股直肌、股外側(cè)肌、闊筋膜張肌厚度均高于后側(cè)入路組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 髖關(guān)節(jié)中期功能療效

術(shù)前，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后8周，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分均升高，且SuperPATH組均高于后側(cè)入路組（Plt;0.05）。見表4。

2.6 生活質(zhì)量

術(shù)前，兩組SF-36各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后8周，兩組SF-36各項評分均升高，且SuperPATH組SF-36各項評分均高于后側(cè)入路組（Plt;0.05）。見表5。

2.7 滿意度

SuperPATH組非常滿意25例、滿意15例、不滿意4例，總滿意度為90.91%（40/44），后側(cè)入路組非常滿意23例、滿意10例、不滿意11例，總滿意度為75.00%（33/44），SuperPATH組總滿意度明顯高于后側(cè)入路組（字2=3.938，P=0.047）。

3 討論

THA為骨科治療髖關(guān)節(jié)疾病的常用術(shù)式，通過植入假體替換病變髖臼或股骨頭，以重建正常解剖結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。目前臨床常規(guī)采用后外側(cè)入路式，但該入路方式會對髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群造成不同程度的損傷，不利于術(shù)后外展肌力的恢復(fù)，影響髖關(guān)節(jié)平衡功能恢復(fù)[12-14]。伴隨微創(chuàng)理念及ERAS在臨床中的發(fā)展，行微創(chuàng)入路以減輕軟組織損傷、保留完整關(guān)節(jié)囊等理念逐漸應(yīng)用于骨科手術(shù)中[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，相較于后側(cè)入路組，SuperPATH組手術(shù)失血量少，下床時間早，術(shù)后8周兩組股中間肌、股直肌、股外側(cè)肌、闊筋膜張肌厚度均降低，但SuperPATH組各肌肉厚度均高于后側(cè)入路組，且術(shù)后1、2、3 d的疼痛程度逐步減輕，提示SuperPATH入路結(jié)合ERAS應(yīng)用于THA，手術(shù)創(chuàng)傷更輕，可減輕手術(shù)所帶來的疼痛感，且能更好地維持髖關(guān)節(jié)肌肉及周圍軟組織的完整性。分析其原因，SuperPATH入路由肌間隙進(jìn)入，無需切斷肌肉，不損傷髖關(guān)節(jié)的外旋肌，手術(shù)徑路短，可維持生理解剖結(jié)構(gòu)完整性，降低創(chuàng)傷帶來的出血和疼痛應(yīng)激，有利于降低傷口感染、壓瘡、血栓等并發(fā)癥風(fēng)險[17]。依據(jù)ERAS理念實施快速康復(fù)措施可加快身體機(jī)能恢復(fù)，圍手術(shù)期合理予以鎮(zhèn)痛藥物可緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后早期鼓勵患者開展功能康復(fù)和營養(yǎng)支持等措施同樣有利于術(shù)后快速康復(fù)[18]。SuperPATH組術(shù)后8周的Harris髖關(guān)節(jié)功能、BBS評分均優(yōu)于后側(cè)入路組，提示SuperPATH入路結(jié)合ERAS可促進(jìn)THA后患者髖關(guān)節(jié)中期功能的恢復(fù)。這可能因，SuperPATH入路可最大限度地保護(hù)外旋肌群，避免關(guān)節(jié)面后方剝離肌群的關(guān)節(jié)脫位，實現(xiàn)最大限度上保留髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[19]；同時盡早開展功能鍛煉可促進(jìn)關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后盡早恢復(fù)[20]。此外，SuperPATH組護(hù)理總滿意度較高，這可能因SuperPATH入路結(jié)合ERAS可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，ERAS模式可顯著降低患者術(shù)后恢復(fù)期間的疼痛應(yīng)激，進(jìn)而使其對護(hù)理服務(wù)較為滿意。

綜上所述，SuperPATH入路結(jié)合ERAS應(yīng)用于THA，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，可促進(jìn)患者快速康復(fù)，同時可更好地保留髖關(guān)節(jié)肌肉，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者較為滿意。

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（收稿日期：2024-02-27） （本文編輯：陳韻）