降鈣素原、HMGB1聯(lián)合NLR在尿毒癥合并膿毒癥患者中的臨床應(yīng)用價值

【摘要】 目的：探討降鈣素原（procalcitonin，PCT）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1，HMGB1）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（eutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）聯(lián)合檢測在尿毒癥合并膿毒癥患者中的臨床應(yīng)用價值。方法：選擇贛州市人民醫(yī)院感染性疾病科于2021年1月—2023年12月收治的77例疑似尿毒癥合并膿毒癥的患者為研究對象。入院后均行PCT、HMGB1及NLR檢查，比較患者入院第1、2、3、7天及停抗生素后1 d的PCT、HMGB1及NLR水平，以及入院第1天的病情程度，并以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析三種檢測方式及三種聯(lián)合診斷效能。結(jié)果：77例患者中最終臨床診斷為尿毒癥合并膿毒癥患者70例，急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分為（17.64±3.25）分；患者入院第1、2、3、7天的PCT、HMGB1及NLR水平均逐漸降低，但?？股睾? d上升（Plt;0.05）；聯(lián)合檢測敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均高于三項指標(biāo)單獨檢測，誤診率、漏診率均低于三項指標(biāo)單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；相關(guān)性分析顯示，PCT、HMGB1、NLR水平與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)（Plt;0.05）。結(jié)論：相較于PCT、HMGB1及NLR三項單獨檢測，聯(lián)合檢測在尿毒癥合并膿毒癥患者診斷中更為準(zhǔn)確，可提高預(yù)警效能，較少誤診、漏診，對判斷患者病情嚴(yán)重程度具有重要的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥 膿毒癥 降鈣素原 高遷移率族蛋白B1 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值

Clinical Application Value of Procalcitonin and HMGB1 Combined with NLR in Patients with Uremia and Pyemia/LIU Pingping， CHEN Jian， HUANG Mengshan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： -165

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application value of combined detection of procalcitonin （PCT）， high mobility group protein B1 （HMGB1） and neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） in patients with uremia and pyemia. Method： Seventy-seven patients who were suspected of uremia with pyemia and admitted to Ganzhou People's Hospital from January 2021 to December 2023 were selected as the study subjects. All of them were tested for PCT HMGB1 and NLR after admission. The levels of PCT， HMGB1 and NLR on the 1st， 2nd， 3rd and 7th day after admission and on 1 day after antibiotics withdrawal， and condition on the 1st day after admission were compared. With clinical diagnosis as the gold standard， diagnostic efficacy of PCT， HMGB1， NLR， and their combination was analyzed. Result： Of the 77 patients， 70 cases were diagnosed with uremia combined with sepsis. The acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score was （17.64±3.25） scores. The levels of PCT， HMGB1 and NLR decreased gradually on the 1st， 2nd， 3rd and 7th day after admission， but increased on 1 day after antibiotics withdrawal （Plt;0.05）. The sensitivity， specificity and accuracy of combined detection were higher than those of separate detection， the misdiagnosis rate and missed diagnosis rate were lower than those of separate detection， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Correlation analysis showed that PCT， HMGB1 and NLR levels were positively correlated with APACHEⅡ scores （Plt;0.05）. Conclusion： Compared to separate detection of PCT， HMGB1 and NLR， combined detection is more accurate in the diagnosis of patients with uremia and pyemia. It can improve warning efficacy， and reduce misdiagnosis and missed diagnosis， which is important for determining the patient's condition.

[Key words] Uremia Pyemia Procalcitonin High mobility group protein B1 Neutrophil to lymphocyte ratio

First-author's address： Department of Infectious Diseases， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.038

近年來，全球慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率逐年上升，已成為位列前十的慢性疾病致死原因，引起國際公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注[1]。有研究報道，我國CKD的發(fā)病率已突破10%，且仍在不斷增長[2]。尿毒癥作為CKD的晚期階段，是由于患者腎功能衰竭導(dǎo)致的體內(nèi)代謝廢物和有害物質(zhì)積累，引發(fā)一系列病理和生理改變，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活品質(zhì)和生存率[3]。而尿毒癥患者常因免疫系統(tǒng)功能低下，易遭受感染，膿毒癥是其常見的并發(fā)癥之一[4]。膿毒癥是由人體對感染產(chǎn)生的不當(dāng)反應(yīng)引發(fā)的器官功能障礙癥候群，其主要癥狀表現(xiàn)為寒戰(zhàn)和發(fā)熱等[5]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種甲狀腺C細(xì)胞合成的蛋白，其檢測主要用于判斷人體是否發(fā)生感染，通常通過血液檢測PCT濃度來實現(xiàn)[6]；高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1，HMGB1）是一種關(guān)鍵的核蛋白，介導(dǎo)感染、損傷和炎癥反應(yīng)，對多種炎癥性疾病和腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有重要作用[7]；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（eutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）是一種反映炎癥反應(yīng)和免疫狀態(tài)的指標(biāo)，通過白細(xì)胞的兩個亞群計算所得[8]?，F(xiàn)有研究表明，炎癥因子與感染性疾病的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)人體遭受病原體侵襲時，免疫系統(tǒng)會啟動炎癥反應(yīng)，釋放多種炎癥因子[9]。且在臨床研究中，關(guān)于PCT與尿毒癥合并膿毒癥患者的相關(guān)文獻較多，關(guān)于PCT、HMGB1、NLR聯(lián)合檢測與尿毒癥合并膿毒癥患者的相關(guān)權(quán)威文獻較少，具有創(chuàng)新性。鑒于此，本研究旨在探討PCT、HMGB1、NLR聯(lián)合檢測在尿毒癥合并膿毒癥患者中的臨床應(yīng)用價值，以期為早期診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2023年12月于贛州市人民醫(yī)院感染性疾病科就診的77例疑似尿毒癥合并膿毒癥患者，其中男48例，女29例；年齡39～74歲，平均（58.43±6.65）歲；高血壓21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]；經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實存在細(xì)菌感染；臨床資料完整；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年接受過激素治療；患有嚴(yán)重慢性消耗性疾病，如腫瘤、其他重要臟器功能障礙性疾病等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：受試者未能完成全部檢查?；受試者在試驗結(jié)束前的任何時刻撤銷了知情同意書?；颊弑救思凹覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 方法

（1）診斷結(jié)果及病情程度：根據(jù)文獻[11]《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》，統(tǒng)計確診尿毒癥合并膿毒癥的例數(shù)；通過急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評估尿毒癥合并膿毒癥患者的病情程度[12]。APACHEⅡ由急性生理評分、年齡、慢性健康評分3個維度組成，其中急性生理評分主要包括溫度、平均動脈壓等12個項目，每個項目均采用0～4分的5級評分，總分范圍為0～71分，總分越高提示病情越嚴(yán)重。（2）不同時間PCT、HMGB1及NLR水平：入院第1天，在臨床病理學(xué)確診為尿毒癥合并膿毒癥的12 h內(nèi)，采集血液樣本，經(jīng)離心分離得其血清，放于-80 ℃冰柜保存，后于入院第2、3、7 d及?？股睾? d均抽取空腹靜脈血重復(fù)上述操作。使用免疫熒光層析法（上海金標(biāo)生物科技有限公司）檢測PCT；利用酶聯(lián)免疫吸附法（默沙克生物科技有限公司）檢測血清HMGB1；通過血細(xì)胞分析（桂林市貝叢醫(yī)療科技有限公司）以檢測中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并計算NLR。（3）PCT、HMGB1、NLR及聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果：PCT、HMGB1、NLR單獨檢查的陽性標(biāo)準(zhǔn)分別為：血清PCT≥0.5 ng/mL；HMGB1≥5 ng/mL；NLR≥4.5[13]。聯(lián)合檢查的陽性標(biāo)準(zhǔn)為：任意兩項指標(biāo)陽性。（4）PCT、HMGB1、NLR及聯(lián)合檢查的預(yù)警效能：比較PCT、HMGB1、NLR及聯(lián)合檢查診斷尿毒癥合并膿毒癥的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、誤診率及漏診率。其中敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%；誤診率=（假陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%；漏診率=假陰性例數(shù)/總例數(shù)×100%[14]。（5）相關(guān)性分析：通過Pearson相關(guān)分析入院第1天PCT、HMGB1及NLR水平與病情程度的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料結(jié)果以率（%）表示，計量資料結(jié)果以（x±s）表示。計數(shù)資料的比較采用字2或Fisher精確概率檢驗；計量數(shù)據(jù)多個時間點數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。通過Pearson相關(guān)分析PCT、HMGB1及NLR水平與病情程度的關(guān)系。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果及病情程度

77例患者中最終臨床診斷為尿毒癥合并膿毒癥患者70例，APACHEⅡ評分為（17.64±3.25）分。

2.2 不同時間PCT、HMGB1及NLR水平

尿毒癥合并膿毒癥患者入院第1、2、3、7天的PCT、HMGB1及NLR水平均逐漸降低，但?？股睾? d上升（Plt;0.05），見表1。

2.3 PCT、HMGB1、NLR及聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果及預(yù)警效能

聯(lián)合檢測敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均高于三項指標(biāo)單獨檢測，誤診率、漏診率均低于三項指標(biāo)單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2、表3。

2.4 PCT、HMGB1及NLR水平與病情程度的關(guān)

利用Pearson相關(guān)分析顯示，PCT、HMGB1、NLR水平與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

近年來，尿毒癥合并膿毒癥的發(fā)病率逐漸上升，其中尿毒癥是由于腎功能衰竭導(dǎo)致的一系列癥狀，患者需要長期依賴透析維持生命，而在長期治療下，大多數(shù)患者抵抗力較低，易受到各種感染的侵襲；膿毒癥是由于患者感染引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能障礙；兩者合并發(fā)生時，患者病情加重，癥狀體征更為復(fù)雜，易與其他疾病混淆[15]。因此，提高臨床醫(yī)生的診斷水平，完善相關(guān)檢查手段，有助于盡早發(fā)現(xiàn)病情，為患者治療贏得寶貴時間。

膿毒癥則是一種嚴(yán)重的全身性感染，病原體侵入血液，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。PCT，是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)人體發(fā)生細(xì)菌感染時，其水平會顯著升高；馬占一等[16]研究表明，PCT在尿毒癥合并膿毒癥的診斷、治療及預(yù)后評估中具有較高的臨床價值，可作為診斷膿毒癥的指標(biāo)。HMGB1檢查無須創(chuàng)傷性操作，對患者損害較小，易于接受；且HMGB1可以通過激活免疫細(xì)胞、促進炎癥因子釋放，加劇尿毒癥合并膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)；因此，進行HMGB1檢查，有助于評估尿毒癥合并膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，為臨床治療提供重要依據(jù)。此外，NLR檢查可以有效預(yù)測患者病情的嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢，具有簡便、快捷、成本低廉等優(yōu)點，便于在基層醫(yī)療機構(gòu)普及。有研究證實，尿毒癥合并膿毒癥患者的NLR值往往顯著高于單純尿毒癥患者，即NLR可提示感染的存在[17]。而APACHEⅡ評分可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，病情越差，預(yù)后越差，病死率越高[18]。故隨著尿毒癥合并膿毒癥患者PCT、HMGB1及NLR水平的升高，提示患者感染加重，從而APACHEⅡ評分隨之上升。本研究結(jié)果顯示，入院第1天，77例患者中最終臨床病理診斷為尿毒癥合并膿毒癥患者70例，APACHEⅡ評分為（17.64±3.25）分；尿毒癥合并膿毒癥患者入院第1天至入院第7天的PCT、HMGB1及NLR水平均逐漸降低，但?？股睾? d上升，結(jié)果與文獻[19]相似。

聯(lián)合檢測診斷結(jié)果，敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均高于三項指標(biāo)單獨檢測，誤診率、漏診率均低于三項指標(biāo)單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），表明PCT、HMGB1、NLR聯(lián)合檢測能夠提高尿毒癥合并膿毒癥患者診斷效果，提升預(yù)警效能，較少誤診、漏診，對判斷患者病情嚴(yán)重程度具有重要的臨床應(yīng)用價值。分析原因在于：PCT作為一種早期炎癥標(biāo)志物，在感染和膿毒癥時，其產(chǎn)生并不依賴降鈣素水平，而與細(xì)菌感染內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的釋放密切相關(guān)[20]，可表現(xiàn)較高的敏感性和特異度；通過檢測PCT水平，能夠有效揭示尿毒癥患者潛在的膿毒癥風(fēng)險，為早期診斷提供重要參考；但PCT水平受到年齡、性別等多種因素的影響，且在局部感染、炎癥反應(yīng)等其他疾病中也可能升高，可能導(dǎo)致誤診。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1水平在感染性疾病早期便出現(xiàn)升高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]。HMGB1是一種晚期炎癥標(biāo)志物，在膿毒癥患者中同樣具有較高的敏感性和特異度；將HMGB1納入檢測范圍，有助于更準(zhǔn)確地評估尿毒癥合并膿毒癥患者的病情。然而，HMGB1在炎癥反應(yīng)中的作用并非孤立存在，其可與多種炎癥信號通路相互作用，如核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）途徑、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）途徑等；同時，HMGB1有激活炎癥細(xì)胞的能力，可誘導(dǎo)活化細(xì)胞實干炎癥介質(zhì)，進而參與感染性疾病進展，并在一定程度上增強炎癥反應(yīng)。在NLR中，隨著淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的變化，NLR也隨之改變，這一變動并不受制于血液容積，能夠有效評估患者感染進程，具備顯著的預(yù)測效用；其中淋巴細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，其數(shù)量的減少可能意味著機體對炎癥反應(yīng)的調(diào)控能力減弱；但中性粒細(xì)胞在炎癥過程中會釋放多種炎癥介質(zhì)，加劇炎癥反應(yīng)。而PCT、HMGB1、NLR聯(lián)合檢測，能夠彼此補充，有效提升診斷效率，降低誤診及漏診的風(fēng)險，從而為臨床診斷提供更加全面和精確的評估方法。此外，通過持續(xù)監(jiān)測這些指標(biāo)的水平，能夠及時捕捉尿毒癥患者病情的波動。本研究進一步探討了PCT、HMGB1、NLR水平與尿毒癥合并膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，利用Pearson相關(guān)分析證實，PCT、HMGB1、NLR水平與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)（Plt;0.05）。

綜上所述，與單一檢測相比，PCT、HMGB1、NLR聯(lián)合檢測在尿毒癥合并膿毒癥患者診斷中更為準(zhǔn)確，可提高預(yù)警效能，較少誤診、漏診，對判斷患者病情嚴(yán)重程度具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2024-09-29） （本文編輯：田婧）