肺部超聲在全麻手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

【摘要】 隨著麻醉學(xué)與圍手術(shù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉不僅關(guān)注患者術(shù)中無(wú)痛及安全，更加關(guān)注術(shù)后舒適順利恢復(fù)和患者長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸，尤其是各種術(shù)后并發(fā)癥的防治。因此，單純依賴麻醉學(xué)知識(shí)和技能是不夠的，提升和拓展專業(yè)知識(shí)水平和技能是根本。肺部超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、便攜、無(wú)輻射的技術(shù)已越來(lái)越多的應(yīng)用于全麻患者圍手術(shù)期，不僅用于術(shù)前困難氣道的診斷和確定氣管導(dǎo)管位置，以及術(shù)中指導(dǎo)肺復(fù)張，個(gè)體化呼氣末正壓設(shè)置，還可以盡早發(fā)現(xiàn)和管理機(jī)械通氣下的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，并指導(dǎo)成功撤機(jī)。肺部超聲可以提高手術(shù)患者圍手術(shù)期的安全，促進(jìn)患者康復(fù)，不僅作為診斷工具，而且作為監(jiān)測(cè)工具。

【關(guān)鍵詞】 肺超聲 肺部超聲B線 呼氣末正壓 機(jī)械通氣 術(shù)后肺部并發(fā)癥

Advances in the Use of Lung Ultrasound in the Perioperative Period of General Anesthesia Surgery/YU Mengchu， LI Guili， LIU Shuai， LI Qinhou， ZHANG Weiwei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： -183

[Abstract] With the development of anesthesiology and perioperative medicine， anesthesia is not only concerned with painless and safe intraoperative patients， but also with comfortable and smooth postoperative recovery and long-term regression of patient， especially the prevention and treatment of various postoperative complications. Therefore， it is not enough to rely solely on anesthesiology knowledge and skills; it is fundamental to improve and expand the level of professional knowledge and skills. Pulmonary ultrasound as a non-invasive， simple， portable and radiation-free technique has been increasingly used in the perioperative period for general anesthesia patients， not only for preoperative diagnosis of difficult airway and determination of tracheal tube position， but also for intraoperative guidance of pulmonary retension and individualized positive end-expiratory pressure setting， as well as for early detection and management of respiratory complications under mechanical ventilation， and for guiding successful withdrawal. Pulmonary ultrasound can improve the perioperative safety of surgical patients and facilitate their recovery， not only as a diagnostic tool but also as a monitoring tool.

[Key words] Lung ultrasound Lung ultrasound B-line Positive end-expiratory pressure Mechanical ventilation Postoperative pulmonary complication

First-author's address： Anesthesia Department， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.041

肺部超聲已用于圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)肺不張和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，適用于多種胸部疾病的診斷，是胸腔積液、氣胸和肺炎的檢測(cè)工具[1-2]。正常的肺部超聲表現(xiàn)為A線與胸膜線等間距的高回聲水平線性偽影，它們與超聲探頭的距離等于胸膜線與超聲探頭距離的倍數(shù)[3]。此外，M型超聲下胸膜線下方肺組織隨肺滑動(dòng)呈現(xiàn)出顆粒樣點(diǎn)狀回聲稱為沙灘征（又稱海岸征）[4]。這些偽影代表肺泡間隙中空氣含量正?；蜻^(guò)多。

B線被定義為起源于胸膜線并大致垂直于胸膜線的高回聲偽影，它延伸到屏幕底部而不消退，提示充血性或纖維化改變導(dǎo)致小葉間隔增厚，是彌漫性或局灶性肺實(shí)質(zhì)疾病的進(jìn)一步檢查的體征。B線可以排除氣胸，因?yàn)樗荒芡ㄟ^(guò)胸膜腔的氣體產(chǎn)生[5-6]。肺點(diǎn)是M型超聲下海岸征與條碼征之間的臨界點(diǎn)，是診斷氣胸的特殊超聲征象。肺實(shí)變表現(xiàn)為實(shí)性組織樣回聲，支氣管充氣征是肺實(shí)變的一種重要征象，它是區(qū)別肺炎和肺不張重要的診斷性肺偽影，而碎片征是實(shí)變肺組織與含氣肺組織相接形成的不規(guī)則碎片狀回聲區(qū)[7]。因此，肺部超聲是一種可靠的床旁工具，廣泛地應(yīng)用于圍手術(shù)期的各個(gè)階段。

1 術(shù)前氣道管理

1.1 評(píng)估困難氣道

預(yù)測(cè)困難氣道一直與麻醉的安全和質(zhì)量密切相關(guān)。超聲通過(guò)測(cè)量皮膚到甲狀腺舌骨膜、舌骨或會(huì)厭的距離來(lái)識(shí)別困難的氣道[8]。Alessandri等[9]研究中通過(guò)超聲測(cè)量皮膚到甲狀腺峽部、舌骨（distance from skin to hyoid bone，DSHB）、聲帶前連合、氣管及會(huì)厭的最小距離用以預(yù)測(cè)需要?dú)夤懿骞艿膿衿谑中g(shù)患者面罩通氣困難（difficult mask ventilation，DMV）和喉鏡檢查困難的能力。結(jié)果顯示易于面罩通氣組DSHB均值為0.8 cm，DMV組DSHB均值為1.4 cm。DSHB和其他超聲距離的平均值隨DMV和困難喉鏡水平的增加而增加。DSHB與DMV風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)系數(shù)為0.61。DSHB與其他距離測(cè)量相比能更好地預(yù)測(cè)DMV。Ji等[10]的研究中也證實(shí)了超聲的診斷價(jià)值遠(yuǎn)優(yōu)于改良Mallampati評(píng)分，且與CT和X射線診斷指標(biāo)相似。因此，超聲在預(yù)測(cè)困難氣道方面，考慮到簡(jiǎn)單、容易獲得、成本低且無(wú)放射性危害，在這種情況下可以將其視為優(yōu)先的診斷策略。

1.2 確定氣管導(dǎo)管位置

傳統(tǒng)上，許多方法可用于驗(yàn)證氣管插管（ETT）的放置，包括在喉鏡檢查期間目視確認(rèn)ETT通過(guò)聲帶、通氣期間胸壁擴(kuò)張、使用纖維支氣管鏡觀察氣管環(huán)和隆突、聽(tīng)診、二氧化碳圖和胸部X線檢查。超聲是一種新穎的工具，與傳統(tǒng)方法相比具有一些明確的優(yōu)勢(shì)[11]。它支持實(shí)時(shí)視圖，可以快速實(shí)施；此外，它與肺血流量無(wú)關(guān)，不需要肺通氣。Ramsingh等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，通過(guò)超聲觀察氣管擴(kuò)張證明導(dǎo)管是否在主氣管，確定后再通過(guò)胸膜滑動(dòng)的評(píng)估輔助可能的支氣管位置，對(duì)比超聲與聽(tīng)診在確定氣管插管與支氣管插管位置上的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示在區(qū)分氣管與支氣管插管時(shí)，超聲顯示敏感性為93%，特異性為96%。超聲組氣管與支氣管插管的鑒定率為95%，從而得出超聲評(píng)估氣管和胸膜優(yōu)于聽(tīng)診。Gottlieb等[13]的研究中通過(guò)對(duì)不同頸圍用三種ETT尺寸：6.0、7.0和8.0 mm的氣管導(dǎo)管進(jìn)行隨機(jī)插管，共進(jìn)行453次評(píng)估，超聲對(duì)正確插管位置的識(shí)別準(zhǔn)確率為99.1%（95%CI為97.8%～99.7%），超聲診斷ETT的準(zhǔn)確性不隨ETT尺寸的不同而變化。肺部超聲是一種非常準(zhǔn)確的工具，可以確定合適的ETT位置，預(yù)防麻醉中缺氧及災(zāi)難性的后果發(fā)生。

2 指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣

2.1 指導(dǎo)肺復(fù)張

全麻機(jī)械通氣的患者常誘發(fā)肺不張，肺不張是術(shù)后呼吸機(jī)引起的肺損傷的主要原因。肺復(fù)張操作是治療急性呼吸窘迫綜合征的，減少呼吸相關(guān)性肺損傷（VILI）的重要手段[14-15]。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和壓力-容量曲線是評(píng)估肺復(fù)張的最常見(jiàn)方法[16]。Song等[17]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出圍手術(shù)期肺部超聲檢查配合超聲引導(dǎo)下的肺復(fù)張有助于減少小兒心臟病患者術(shù)后氧飽和度降低的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。在Du等[16]的案例中也評(píng)估了肺部超聲指導(dǎo)肺復(fù)張對(duì)患有危及生命的低氧血癥患者的有效性。Acosta等[18]研究者用肺通氣評(píng)分（lung ultrasound score，LUS）監(jiān)測(cè)兒童患者腹腔鏡手術(shù)期間的肺不張，并以LUS做指導(dǎo)對(duì)萎陷的肺進(jìn)行復(fù)張，大多數(shù)接受腹腔鏡手術(shù)的兒童有麻醉和二氧化碳?xì)飧挂鸬姆尾粡垼捎蒐US指導(dǎo)肺復(fù)張，可以通過(guò)呼氣終末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）通氣進(jìn)行預(yù)防。因此，肺部超聲可能被認(rèn)為是比CT掃描或壓力-容量曲線更安全、更容易的替代方案。它減少了對(duì)患者運(yùn)輸?shù)男枨?，并且不需要肌肉放松?/p>

2.2 指導(dǎo)個(gè)體化PEEP滴定

術(shù)中肺不張容易引起術(shù)后肺功能障礙和肺炎、增加撤機(jī)失敗率及拔管后呼吸衰竭等進(jìn)一步呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。以往通過(guò)觀察氧合指數(shù)或根據(jù)肺順應(yīng)性尋找最佳PEEP。Tang等[19]采用PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張操作，肺復(fù)張成功維持15 min后，通過(guò)超聲評(píng)分和氧合方法選擇最佳PEEP，氧合法記錄動(dòng)脈血氧合指數(shù)的變化滴定最佳的PEEP，超聲評(píng)分將雙側(cè)胸壁分為12個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域使用超聲觀察肺組織，并依據(jù)肺超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算分值，與傳統(tǒng)氧合方法相比肺部超聲也可檢測(cè)肺復(fù)張效果及選擇最佳PEEP，對(duì)肺順應(yīng)性及氧合改善有良好效果。全身麻醉時(shí)采用保護(hù)性通氣的患者最佳PEEP值差異很大，最佳PEEP可改善患者術(shù)中氧合，降低驅(qū)動(dòng)壓，最大限度地減少術(shù)后肺不張的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[20]?？傊?，LUS對(duì)呼氣末正壓通氣指導(dǎo)肺復(fù)張有重要的作用，它具有高特異性和敏感性，并且具有非侵入性、實(shí)時(shí)性和簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。

3 指導(dǎo)和預(yù)測(cè)拔管結(jié)果

LUS通過(guò)量化拔管前肺通氣減少的程度并將圖像轉(zhuǎn)換為特定數(shù)據(jù)，可以更直接、更清晰地評(píng)估肺通氣。LUS可靠地記錄了肺通氣的變化，計(jì)算LUS以單獨(dú)的A線或少于3條B線計(jì)0分；至少3條間隔良好的B線計(jì)1分，合并B線計(jì)2分，肺實(shí)變計(jì)3分。該評(píng)分以胸骨旁線、腋前線和腋后線分前、外和后區(qū)域，每個(gè)區(qū)域又分為上區(qū)和下區(qū)，該評(píng)分共計(jì)12個(gè)區(qū)域。LUS評(píng)分為12個(gè)區(qū)域得分的總和，因此范圍從0到36[21]。Yin等[22]通過(guò)LUS對(duì)胸外科術(shù)后患者撤機(jī)結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，成功的自主呼吸試驗(yàn)（SBT）后，失敗組LUS高于成功組，ROC曲線顯示，LUSlt;11預(yù)測(cè)成功撤機(jī)的特異性和敏感性分別為0.760和0.657。Li等[23]在老年患者撤機(jī)結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，LUS≤11特異性和敏感性分別為55%和71%。各研究的LUS最佳閾值差異可能與不同疾病類型和不同LUS檢測(cè)時(shí)間有關(guān)。肺超聲分?jǐn)?shù)的增加對(duì)應(yīng)于撤機(jī)后肺水腫，是左室充盈壓升高的間接指標(biāo)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)械通氣的患者中膈肌增厚分?jǐn)?shù)和膈肌偏移減小，可能預(yù)測(cè)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗[24-26]。Vivier等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)大型前瞻性多中心研究，通過(guò)測(cè)量雙側(cè)橫膈膜偏移和增厚分?jǐn)?shù)，將膈肌功能障礙定義為偏移lt;10 mm或增厚lt;30%。拔管失敗定義為拔管后7 d內(nèi)再次插管或死亡。結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)估的膈肌功能障礙與拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。這可能與之前的研究都是在單中心進(jìn)行的，患者樣本較少，在拔管前沒(méi)有系統(tǒng)地應(yīng)用超聲有關(guān)。Carrie等[28]通過(guò)超聲測(cè)量橫膈膜偏移得到的結(jié)果也是膈肌偏移值降低可能與不利的撤機(jī)結(jié)局有關(guān)但無(wú)法預(yù)測(cè)首次SBT試驗(yàn)成功的患者的撤機(jī)結(jié)果。這一結(jié)果提出了兩個(gè)假設(shè)，要么對(duì)超聲檢測(cè)膈肌功能障礙的準(zhǔn)確性的定義是有缺陷的，要么膈肌無(wú)力不是決定拔管失敗的首要因素。需要繼續(xù)進(jìn)行研究查證。

4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的診斷

4.1 麻醉所致的肺不張

在機(jī)械通氣的全身麻醉期間，肺氣體交換經(jīng)常受損，這導(dǎo)致血液氧合減少，一個(gè)主要原因是肺不張，這可以通過(guò)CT顯示[29]。有研究表明全麻期間肺不張的發(fā)生率很高[30]。術(shù)中患者出現(xiàn)低氧血癥，麻醉醫(yī)生需要迅速診斷潛在問(wèn)題并采取糾正措施。然而，在術(shù)中快速且易適用的診斷工具有限。這與重癥監(jiān)護(hù)室中低氧血癥患者可用的診斷手段形成鮮明對(duì)比。將不穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)移到放射科進(jìn)行肺部成像不方便。正是考慮到這些注意事項(xiàng)，肺部超聲檢查是非侵入性的，易于使用，便攜，并且沒(méi)有反復(fù)暴露于電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，可用于術(shù)中監(jiān)測(cè)肺不張。Monastesse等[31]的初步研究表明，在圍手術(shù)期使用肺超聲檢查是可行的，通過(guò)LUS進(jìn)行半定量評(píng)分跟蹤圍手術(shù)期的肺不張，從而監(jiān)測(cè)肺內(nèi)通氣狀態(tài)。并且術(shù)后24 h的LUS半定量評(píng)分可以識(shí)別有術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）風(fēng)險(xiǎn)或處于PPC早期階段的患者[32]。LUS對(duì)于實(shí)時(shí)和非侵入性地監(jiān)測(cè)肺復(fù)張-塌陷過(guò)程的動(dòng)態(tài)性質(zhì)非常有用，有助于診斷肺不張[33]。

4.2 肺水腫

在圍手術(shù)期多種原因可以引起肺水腫，可能是心源性，非心源性，以及輸液過(guò)量引起。胸部X線片和血漿腦利鈉肽濃度被認(rèn)為是急性失代償性心力衰竭分期的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)方法。肺部超聲已被用于診斷肺水腫及作為半定量的工具[34]。在肺水腫時(shí)，肺部超聲顯示B線，其數(shù)量隨著空氣含量的降低和肺組織密度的增加而增加，使正常的無(wú)回聲信號(hào)即正常肺，轉(zhuǎn)變?yōu)楹诎啄Ｊ郊撮g質(zhì)性胸膜下水腫伴多條B線或白肺模式即肺泡性肺水腫伴合并B線。B線是由肺間質(zhì)和肺泡水腫與肺空氣相鄰時(shí)發(fā)生的流體-空氣界面的高阻抗梯度引起的。Murphy等[35]用LUS探究狗左側(cè)充血性心力衰竭（L-CHF）消退和復(fù)發(fā)的潛在效用，結(jié)果顯示LUS可以很好地跟蹤監(jiān)測(cè)肺水腫且優(yōu)于N末端腦鈉肽前體，也可作為胸部X片的替代方法，用于監(jiān)測(cè)狗的L-CHF。因此，LUS作為檢查和半定量比傳統(tǒng)X線法更準(zhǔn)確[36]，可以跟蹤肺水腫的動(dòng)態(tài)變化。

4.3 氣胸

當(dāng)肺部超聲在二維模式下表現(xiàn)為肺滑動(dòng)和B線消失，M型超聲上顯示平流層征和肺點(diǎn)的出現(xiàn)可提示氣胸。但以肺點(diǎn)出現(xiàn)對(duì)氣胸的特異性最大。Raimondi等[37]以X線為標(biāo)準(zhǔn)研究肺部超聲對(duì)于新生兒氣胸診斷的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示肺部超聲在檢測(cè)危重嬰兒氣胸方面表現(xiàn)出很高的準(zhǔn)確性，優(yōu)于臨床評(píng)估，并縮短了影像學(xué)診斷時(shí)間。肺部超聲可準(zhǔn)確診斷氣胸。然而，其在定量氣胸大小方面的有用性尚不確定。為了確定LUS在半定量氣胸體積方面的能力，Volpicelli等[38]將肺點(diǎn)投影與CT測(cè)量的氣胸體積和胸腔間距離（CXR）進(jìn)行了比較，從而得出LUS靶向評(píng)估肺點(diǎn)是氣胸體積的有用預(yù)測(cè)指標(biāo)。與基于CXR讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)相比，LUS可靠地對(duì)氣胸大小進(jìn)行了分類，尤其是小尺寸氣胸。因此，用LUS用于確診氣胸及預(yù)測(cè)氣胸的大小是可靠的。

4.4 胸腔積液

血漿滲透壓、肺毛細(xì)血管壓升高、滲透性升高、淋巴阻塞和胸內(nèi)負(fù)壓降低是促成胸腔積液臨床相關(guān)性和顯著特征的病理生理因素[39]。充血性心力衰竭是心力衰竭最常見(jiàn)的原因。此外，胸腔積液影響氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和呼吸運(yùn)動(dòng)，從而增加重癥監(jiān)護(hù)室出院失敗率和死亡率。胸部CT是診斷胸膜積液的金標(biāo)準(zhǔn)。而肺部超聲中的四邊形征和正弦波征是胸腔積液的普遍征象。肺超聲可檢測(cè)到的胸腔積液生理量為5 mL，但最小容量為20 mL更為可靠，且當(dāng)胸腔積液容量為gt;100 mL時(shí)，超聲對(duì)胸腔積液的敏感性100%[40]。此外，肺部超聲可用于確定胸腔積液的性質(zhì)，并排除同時(shí)存在的肺部疾病，如氣胸、肺不張、肺實(shí)變和肺間質(zhì)綜合征。肺部超聲在敏感度方面也優(yōu)于X射線，因?yàn)樗梢詸z測(cè)較少量的胸腔積液并測(cè)量局部胸膜厚度[41]。因此，在圍手術(shù)期使用肺部超聲快速診斷出胸腔積液并做出適當(dāng)?shù)闹委煕Q策是極其重要的。

一般來(lái)說(shuō)，肺部超聲的已知風(fēng)險(xiǎn)與使用聽(tīng)診器進(jìn)行的體格檢查的風(fēng)險(xiǎn)相似，都存在患者之間傳播有害病原體的風(fēng)險(xiǎn)，以及誤解檢查數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖等患者特征也可能會(huì)影響肺部超聲檢查的能力。還有對(duì)超聲檢測(cè)膈肌功能障礙的準(zhǔn)確性的定義是有缺陷的，還需進(jìn)一步進(jìn)行研究。更重要的是，圍手術(shù)期肺部超聲的大多數(shù)證據(jù)僅限于非隨機(jī)單中心研究。事實(shí)上，缺少大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究用以評(píng)估圍手術(shù)期肺部超聲的效用。

5 總結(jié)

各種研究表明，肺部超聲通過(guò)辨別偽影的類型和數(shù)量作為肺部疾病的診斷和監(jiān)測(cè)工具。肺部超聲從預(yù)測(cè)困難氣道到確定導(dǎo)管位置，從胸腔積液的診斷到半量化，從心源性肺水腫到急性肺損傷，再到術(shù)后并發(fā)癥的診斷都有重要的作用。但LUS在預(yù)測(cè)成功撤機(jī)方面對(duì)膈肌功能障礙的準(zhǔn)確定義需進(jìn)一步研究?？傮w來(lái)說(shuō)，肺部超聲技術(shù)不僅相對(duì)容易學(xué)習(xí)，技術(shù)要求低于其他超聲檢查，且操作快速、便攜、可重復(fù)、無(wú)輻射，可作為圍手術(shù)期全麻患者監(jiān)管的有利工具。

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（收稿日期：2024-07-29） （本文編輯：占匯娟）

*基金項(xiàng)目：山東省省級(jí)臨床重點(diǎn)專科學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（SLCZDZK-20 麻醉科）

①濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 山東 濱州 256603

②煙臺(tái)市北海醫(yī)院麻醉科 山東 煙臺(tái) 265700

通信作者：張維維