兩孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者血清應(yīng)激指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群的影響

【摘要】 目的：探討兩孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（LRRC）在結(jié)直腸癌中的療效。方法：回顧性分析2021年1月—2024年1月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的84例結(jié)直腸癌患者臨床資料，按手術(shù)方法不同分組，將接受常規(guī)多孔LRRC的42例設(shè)為對(duì)照組，將接受兩孔法LRRC的42例設(shè)為觀察組。比較兩組手術(shù)情況、血清應(yīng)激指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群、腫瘤標(biāo)志物、并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間分別為（26.88±2.42）h、（40.25±4.35）h、（8.41±1.28）d，短于對(duì)照組的（34.68±3.57）h、（51.74±5.89）h、（11.05±1.34）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素水平分別為（759.65±55.82）nmol/L、（19.55±1.54）pmol/L、

（87.14±5.59）μg/L，低于對(duì)照組的（824.28±66.07）nmol/L、（22.06±2.42）pmol/L、（99.52±6.83）μg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+為（35.41±3.25）%、（1.19±0.21），高于對(duì)照組的（31.84±3.19）%、（1.00±0.19），CD8+為（29.86±2.57）%，低于對(duì)照組的（31.89±2.87）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平、并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：兩孔法LRRC治療結(jié)直腸癌效果更佳，可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后下床活動(dòng)、排氣時(shí)間等，減輕創(chuàng)傷引起的免疫抑制，且安全性尚可。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌 兩孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 應(yīng)激指標(biāo) T淋巴細(xì)胞亞群

The Effect of Two Port Laparoscopic Radical Resection for Colorectal Cancer on Serum Stress Indicators and T Lymphocyte Subsets in Patients with Colorectal Cancer/YANG Xin， LE Qi， LIU Fei， ZENG Wenge. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： 0-068

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of laparoscopic radical resection for colorectal cancer （LRRC） with two port technique in colorectal cancer. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 84 patients with colorectal cancer admitted to Jiangxi Province Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine from January 2021 to January 2024. According to different surgical methods， 42 cases who received conventional porous LRRC were set as the control group， and 42 cases who received two port LRRC were set as the observation group. The surgical conditions， serum stress indicators， T lymphocyte subsets， tumor markers， and complications between two groups were compared. Result： The first time of getting out of bed， the first time of exhalation and the postoperative hospitalization time in the observation group were （26.88±2.42） hours， （40.25±4.35） hours and （8.41±1.28） days， respectively， which were shorter than （34.68±3.57） hours， （51.74±5.89） hours and （11.05±1.34） days in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the postoperative levels of cortisol， adrenocorticotropic hormone and norepinephrine in the observation group were

（759.65±55.82） nmol/L， （19.55±1.54） pmol/L， and （87.14±5.59） μg/L， which were lower than （824.28±66.07） nmol/L，

（22.06±2.42） pmol/L， and （99.52±6.83） μg/L in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）; the postoperative CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group were （35.41±3.25）% and （1.19±0.21）， which were higher than （31.84±3.19）% and （1.00±0.19） in the control group， respectively， CD8+ was （29.86±2.57）%， which was lower than （31.89±2.87）% in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）; there were no statistically significant differences in the levels of tumor markers after surgery and complication rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Two port LRRC treatment is more effective in treating colorectal cancer， reducing surgical stress response， shortening the postoperative activity of getting out of bed， exhaust time， etc.， alleviating immune suppression caused by trauma， and with acceptable safety.

[Key words] Colorectal cancer Two port laparoscopic radical resection for colorectal cancer Stress indicators T lymphocyte subpopulation

First-author's address： Department of General Surgery， Jiangxi Province Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Nanchang 330008， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.015

①江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科 江西 南昌 330008

通信作者：楊昕

結(jié)直腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，受生活習(xí)慣變化、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素影響，該病在我國(guó)發(fā)病率高居不下，是威脅國(guó)民生命健康的重要疾病之一。結(jié)直腸癌早期不具典型癥狀，進(jìn)展中可出現(xiàn)各類(lèi)消化道癥狀，如便血、腹痛、大便形狀改變等，一旦治療不及時(shí)，則可迅速增殖，且具備侵襲、轉(zhuǎn)移能力，若累及其他器官組織，會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前，結(jié)直腸癌的治療仍以手術(shù)為主，通過(guò)切除病灶再輔以放化療等綜合方案，可增強(qiáng)腫瘤清除效果，更好改善患者預(yù)后。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（LRRC）為該病常用術(shù)式，其是微創(chuàng)理念發(fā)展下的產(chǎn)物，無(wú)需腹部大切口，僅需作幾個(gè)小孔并置入相關(guān)器械即可開(kāi)展手術(shù)，術(shù)中腹腔鏡的清晰視野，可完成腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃等工作，且創(chuàng)傷小、出血少[3-4]。但常規(guī)腹腔鏡手術(shù)多放置4個(gè)或5個(gè)Trocar操作，切口較多，仍可引起機(jī)體強(qiáng)烈刺激，影響術(shù)后恢復(fù)。而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床，于臍部做一個(gè)切口即可手術(shù)，但其難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受限。近年來(lái)，有研究在單孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上增加一個(gè)操作孔，大幅降低手術(shù)操作難度，且可達(dá)到更微創(chuàng)的效果，形成單獨(dú)的兩孔腹腔鏡手術(shù)[5-6]。鑒于此，本研究旨在分析兩孔法LRRC治療結(jié)直腸癌的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析84例江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2021年1月—2024年1月收治的結(jié)直腸癌患者臨床資料，按手術(shù)方法不同分組，將接受常規(guī)多孔LRRC的42例設(shè)為對(duì)照組，將接受兩孔法LRRC的42例設(shè)為觀察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌[7]診斷；②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；③均行腹腔鏡手術(shù)治療；④心肺功能良好；⑤腫瘤直徑≤5 cm；⑥臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他癌癥；②伴腹部手術(shù)史；③結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)；④伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤凝血功能缺陷。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（202101003）。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)多孔LRRC：患者取仰臥位，常規(guī)五孔手術(shù)，氣腹壓力在12～14 mmHg之間，于腔鏡視野中觀測(cè)腹腔內(nèi)情形，明確各解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中運(yùn)用超聲刀切斷腸系膜下動(dòng)脈，分離腸系膜，游離并乙狀結(jié)腸系膜并清掃淋巴結(jié)，遠(yuǎn)端直腸系膜顯露后切除。在腫瘤下緣將腸管切斷并閉合，于左下腹切口，拉出腫瘤腹腔外切除。近端結(jié)腸放入吻合器，做荷包縫合，腸段回納后，在鏡下低位吻合直腸。術(shù)后依次關(guān)閉切口。觀察組行兩孔法LRRC：體位與對(duì)照組相同，自臍部左側(cè)做3～5 cm切口，置入腹腔鏡及套管，并于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)旁做一個(gè)切口作為主操作孔。術(shù)中操作與對(duì)照組相同，腫瘤標(biāo)本經(jīng)臍部切口取出，重建氣腹經(jīng)肛門(mén)行腸吻合，引流管經(jīng)主操作孔引出體外并固定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異。（2）血清應(yīng)激指標(biāo)：兩組術(shù)前、術(shù)后24 h采血測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)室要求。（3）T淋巴細(xì)胞亞群：兩組術(shù)前、術(shù)后3 d采血測(cè)定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化。（4）腫瘤標(biāo)志物：兩組術(shù)前、術(shù)后2周均采血測(cè)定糖類(lèi)抗原125（CA125）、糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）及癌胚抗原（CEA）水平。（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組男25例，女17例；年齡39～68歲，平均（55.62±5.17）歲；體重指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均（22.14±1.69）kg/m2；癌癥類(lèi)型：19例結(jié)腸癌，23例直腸癌。觀察組男24例，女18例；年齡37～68歲，平均（55.59±5.15）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均（22.18±1.71）kg/m2；癌癥類(lèi)型：18例結(jié)腸癌，24例直腸癌。兩組基線資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 手術(shù)情況

觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 血清應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)后，觀察組應(yīng)激水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 T淋巴細(xì)胞亞群

術(shù)后，觀察組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.5 腫瘤標(biāo)志物

術(shù)后，兩組腫瘤標(biāo)志物水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

2.6 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=0.389，P=0.533），見(jiàn)表5。

3 討論

結(jié)直腸癌的病因可涉及多個(gè)方面，其中遺傳常為發(fā)病的重要基礎(chǔ)，之后受到飲食因素的影響，如長(zhǎng)期處于高脂高蛋白飲食、低纖維飲食、缺乏微量元素等，均可引起腸道微生態(tài)的異常變化，使得癌癥基因激活，從而出現(xiàn)腸黏膜細(xì)胞異常增殖現(xiàn)象，最終形成惡性腫瘤[8-10]。同時(shí)，化學(xué)致癌物質(zhì)的接觸也是重要原因，在日常生活過(guò)程中若過(guò)度食用烘烤、油炸類(lèi)食物，則可導(dǎo)致體內(nèi)亞硝胺等致癌物含量過(guò)高，該類(lèi)物質(zhì)具有致癌性，可刺激腸黏膜異變，出現(xiàn)細(xì)胞周期紊亂，增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。此外，結(jié)直腸癌的發(fā)病還可涉及消化道疾病、吸煙、肥胖等多種因素，常由多因素共同作用增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而結(jié)直腸癌危害大，病情進(jìn)展中易侵襲周?chē)M織及器官，并可經(jīng)血液等途徑轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部等部位，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，盡早明確病情并開(kāi)展手術(shù)治療尤為重要[14-15]。

LRRC在臨床應(yīng)用廣泛，憑借創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸有取代開(kāi)放手術(shù)地位的趨勢(shì)。相比之下，腹腔鏡手術(shù)僅需做幾個(gè)小孔，并建立氣腹，即可在腔鏡的視野下實(shí)現(xiàn)腫瘤的切除、淋巴結(jié)清掃等工作，術(shù)中操作更為精細(xì)化，可盡可能減小周?chē)M織的損傷，以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并降低對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器的干擾，便于術(shù)后良好恢復(fù)[16-17]。而常規(guī)腹腔鏡手術(shù)以多孔為主，常于腹部做4或5個(gè)小切口操作，不僅術(shù)后腹壁瘢痕多，且切口過(guò)程中也會(huì)損傷腹壁的血管、神經(jīng)，增加手術(shù)創(chuàng)傷，已逐漸滿足不了現(xiàn)代更高的微創(chuàng)需求。本研究?jī)?nèi)，相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)情況更佳，術(shù)后應(yīng)激水平低，術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+高，CD8+低；兩組術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平、并發(fā)癥發(fā)生率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；提示兩孔法LRRC在結(jié)直腸癌中亦可取得良好腫瘤清除效果，且創(chuàng)傷小，會(huì)減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制。兩孔法腹腔鏡手術(shù)是在單孔手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，單孔手術(shù)僅需做一個(gè)小孔即可開(kāi)展手術(shù)，術(shù)后瘢痕也可被臍部凹陷所遮蔽，故可取得更理想的美容效果。但單孔術(shù)中操作范圍有限，需術(shù)者技術(shù)高超，且對(duì)助手配合度要求高，使得手術(shù)難度大，一旦操作不當(dāng)，反而增加出血等風(fēng)險(xiǎn)，甚至可出現(xiàn)腫瘤清除不徹底情況，影響治療效果。而后臨床在單孔基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，在原有切口上增加一個(gè)操作孔，可明顯降低手術(shù)的操作難度，便于腸系膜游離、腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃等操作的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)腫瘤的徹底清除[18-20]。同時(shí)，兩孔手術(shù)又可實(shí)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的減孔，可減輕對(duì)于腹壁血管、神經(jīng)的損害，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少Cor、ACTH、NE釋放，且創(chuàng)傷小后又可改善手術(shù)引起的免疫抑制，避免術(shù)后免疫功能持續(xù)減退。相比于傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)，兩孔法的應(yīng)用并不改變術(shù)中腫瘤清掃切除范圍，只是做到單純的切口減少，既可以保證腫瘤清除效果，又可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有助于術(shù)后機(jī)體更好恢復(fù)。此外，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上并未出現(xiàn)明顯差異，考慮與腹腔鏡手術(shù)本身即為微創(chuàng)術(shù)式有關(guān)，術(shù)中均做到精細(xì)化操作，故并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均低。

綜上所述，兩孔法LRRC治療結(jié)直腸癌效果更佳，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后恢復(fù)，且應(yīng)激反應(yīng)小、免疫功能受損輕，值得廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2024-08-16） （本文編輯：占匯娟）