不同劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者效果及對蘇醒質(zhì)量的影響

【摘要】 目的：比較不同劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚對腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者的麻醉效果及對蘇醒質(zhì)量的影響，探究艾司氯胺酮最佳使用劑量。方法：選擇2023年2月—2024年4月于贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行擇期全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者120例，隨機(jī)分為四組，每組30例。低劑量組給予艾司氯胺酮0.1 mg/kg，中劑量組給予艾司氯胺酮0.3 mg/kg，高劑量組給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對照組給予10 mL生理鹽水。記錄四組不同時間點(diǎn)的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR），并記錄四組手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量、維持麻醉用藥量、術(shù)后蘇醒相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：四組不同時間點(diǎn)MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。四組手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；與對照組比較，高劑量組丙泊酚、瑞芬太尼用量均低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。與對照組比較，中劑量組與高劑量組術(shù)后睜眼時間、拔管時間均短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；四組麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；與對照組、低劑量組比較，高劑量組拔管后視覺模擬評分法（VAS）評分均低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：0.3 mg/kg艾司氯胺酮應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者中，術(shù)后蘇醒較為迅速，但0.5 mg/kg的劑量，鎮(zhèn)痛效果更好，并可減少術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量。

【關(guān)鍵詞】 艾司氯胺酮 全身麻醉 結(jié)直腸癌 蘇醒質(zhì)量

Effect of Different Doses of Esketamine Combined with Propofol on Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Radical Resection of Colorectal Cancer and Its Influence on the Quality of Awakening/LIU Jinlong， DENG Zihao， ZHUO Ming， ZHONG Maolin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： 0-038

[Abstract] Objective： To compare the anesthetic effect of different doses of Esketamine combined with Propofol on elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer and its influence on the quality of awakening， and to explore the optimal dosage of Esketamine. Method： A total of 120 elderly patients who underwent selective laparoscopic radical resection of colorectal cancer under general anesthesia in First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from February 2023 to April 2024 were selected and randomly divided into four groups， with 30 cases in each group. The low-dose group was given Esketamine 0.1 mg/kg， the medium-dose group was given Esketamine 0.3 mg/kg， the high-dose group was given Esketamine 0.5 mg/kg， and the control group was given 10 mL normal saline. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the four groups were recorded at different time points， and operative time， blood loss， infusion volume， urine volume， maintenance anesthesia dosage， postoperative recovery related indexes and complications of the four groups were recorded. Result： There were no significant differences in MAP and HR among the four groups at different time points （Pgt;0.05）. There were no significant differences in operative time， blood loss， infusion volume and urine volume among the four groups （Pgt;0.05）. Compared with control group， the dosage of Propofol and Remifentanil in high-dose group were lower， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with the control group， the postoperative eye opening time and extubation time in the medium-dose group and high-dose group were shorter， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in postanesthesia care unit （PACU） residence time among the four groups （Pgt;0.05）. Compared with the control group and the low-dose group， the visual analogue scale （VAS） score after extubation in the high-dose group was lower， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidences of adverse reactions among the four groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The application of 0.3 mg/kg Esketamine in elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer has a faster postoperative recovery， but the dosage of 0.5 mg/kg has a better analgesic effect and can reduce the dosage of Propofol and Remifentanil during operation.

[Key words] Esketamine General anesthesia Colorectal cancer Awakening quality

First-author's address： Department of Anesthesia and Surgery Center， First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.008

*基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（202310742）

①贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)中心 江西 贛州 341000

通信作者：劉金龍

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）為臨床常見癌癥之一，隨著老齡化、工業(yè)化進(jìn)展，患病人數(shù)不斷增加[1]。2020年全球癌癥相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示，有1 930萬例新發(fā)癌癥患者，其中新發(fā)CRC占10.0%，同時因CRC死亡的病例數(shù)占癌癥總死亡數(shù)的9.4%[2]。手術(shù)是CRC治療的主要手段之一，相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療預(yù)后更優(yōu)，已成為臨床常用的手術(shù)方式[3-4]。老年患者常合并各種基礎(chǔ)疾病，術(shù)中血流波動顯著，且對手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉藥物的耐受差，術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率高，易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，進(jìn)而影響患者圍手術(shù)期安全及預(yù)后[5]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構(gòu)體，可提供與阿片類藥物相似的鎮(zhèn)痛效果，但艾司氯胺酮達(dá)到相似鎮(zhèn)痛效果的使用劑量更低，副作用小，麻醉效果佳[6]。在老年患者中聯(lián)合應(yīng)用可以減少其他藥物的使用，同時具有抗焦慮抑郁作用，但關(guān)于其最佳劑量的研究少見報道?；诖?，本研究主要針對艾司氯胺酮的劑量進(jìn)行探究，觀察不同劑量艾司氯胺酮的麻醉效果、術(shù)后蘇醒質(zhì)量及并發(fā)癥情況，明確其最佳使用劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年2月—2024年4月于贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行擇期全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者120例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)指征；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。（1）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥需行急診手術(shù)；③對本研究所用藥物過敏。將120例患者隨機(jī)分為四組，每組30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意本研究。

1.2 方法

患者入室后均進(jìn)行三方核查，開放患者上肢靜脈通路，行有創(chuàng)動脈血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳、Narcotrend麻醉深度監(jiān)測。

四組患者均給予5 L/min面罩吸氧5 min，依次緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.04 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇盈科生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20223914，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.3 μg/kg。低劑量組給予艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL︰50 mg）0.1 mg/kg、中劑量組給予艾司氯胺酮0.3 mg/kg、高劑量組給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對照組給予10 mL生理鹽水（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20043271，規(guī)格：10 mL︰0.09 g）。待患者睫毛反射消失后給予羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183305，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，控制呼吸3 min后待麻醉效果滿意進(jìn)行氣管插管。插管后確定導(dǎo)管位置并固定，銜接麻醉機(jī)使用容量控制模式進(jìn)行正壓通氣，根據(jù)呼氣末二氧化碳及動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg。

四組術(shù)中均泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉深度于D2級，間斷推注羅庫溴銨0.3 mg/kg維持肌松。手術(shù)過程中若血壓升高或降低超過術(shù)前基礎(chǔ)值的20%則適當(dāng)給予硝酸甘油（生產(chǎn)廠家：山東圣魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20058649，規(guī)格：1 mL︰5 mg）或麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL︰30 mg）處理。術(shù)前30 min停用肌松藥，縫皮完成前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼，停藥后銜接術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛方案：舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970064，規(guī)格：4 mL︰8 mg）8 mg加入生理鹽水稀釋至100 mL，首次劑量2 mL，輸注速度2 mL/h，手控追加劑量2 mL。術(shù)后均入麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）行麻醉蘇醒，待患者符合拔管指征時拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄患者手術(shù)時間及術(shù)中的出血量、輸液量、尿量，并記錄丙泊酚、瑞芬太尼總使用劑量。（2）記錄四組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、切皮時（T2）、手術(shù)1 h （T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）、拔管即刻（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（3）記錄患者術(shù)后睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、拔管后視覺模擬評分法（VAS）評分。（4）記錄患者術(shù)后躁動、譫妄、呼吸抑制、呼吸遺忘、惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料采用（x±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者基線資料比較

四組年齡、性別、體重指數(shù)及合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 四組患者手術(shù)情況比較

四組患者手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；四組丙泊酚、瑞芬太尼用量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；與對照組比較，高劑量組丙泊酚、瑞芬太尼用量均低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 四組患者不同時點(diǎn)生命體征比較

四組患者不同時點(diǎn)MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 四組患者麻醉蘇醒情況比較

四組術(shù)后睜眼時間、拔管時間、拔管后VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；與對照組比較，中劑量組與高劑量組術(shù)后睜眼時間、拔管時間均短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；四組PACU停留時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；與對照組比較，中劑量組與高劑量組拔管后VAS評分均低，與低劑量組比較，高劑量組拔管后VAS評分低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

氯胺酮是一種從20世紀(jì)70年代開始使用的麻醉藥物，其以在麻醉過程中有著較高的安全性并且兼?zhèn)滏?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果曾受到青睞，然而因呼吸抑制、神經(jīng)方面不良反應(yīng)等在臨床應(yīng)用中受到限制[7]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構(gòu)體，通過與Kappa受體、μ受體和NMDA受體等結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮相應(yīng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[8-9]。相比氯胺酮，艾司氯胺酮對NMDA受體親和性提高3～4倍，阿片類受體親和性提高2～3倍，能夠以較小劑量提供較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時減少不良事件的發(fā)生，可用于臨床麻醉及抗抑郁治療[10-11]。

目前研究證實(shí)在結(jié)直腸癌患者行麻醉誘導(dǎo)時使用艾司氯胺酮能提供與舒芬太尼類似的鎮(zhèn)痛作用，麻醉效果滿意[12-13]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上，有綜述分析了相關(guān)研究，認(rèn)為術(shù)中艾司氯胺酮≤0.5 mg/kg可以提供有效的輔助鎮(zhèn)痛作用，特別是在腹部、胸部及骨科手術(shù)中特別顯著[14]。較多文獻(xiàn)也認(rèn)為選擇0.2～0.3 mg/kg的劑量可以在一些刺激較小的檢查中提供滿意的效果，如無痛胃鏡，在一些手術(shù)中也能提供良好的輔助作用[15-16]。本試驗(yàn)中，高劑量組（0.5 mg/kg）術(shù)后疼痛程度較低劑量組（0.1 mg/kg）和對照組顯著輕，提示在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者中，應(yīng)用大劑量的鎮(zhèn)痛效果更明顯。

此外有研究認(rèn)為氯胺酮類藥物可以通過對認(rèn)知功能的積極影響、抗炎作用、神經(jīng)保護(hù)作用、快速持久的抗抑郁作用等加速全身麻醉恢復(fù)，使得患者表現(xiàn)出更佳的術(shù)后蘇醒質(zhì)量[17-19]。同時艾司氯胺酮的使用可以減少術(shù)中鎮(zhèn)靜及阿片類藥物的使用量，多模式鎮(zhèn)痛下可獲得更加快速且高質(zhì)量的蘇醒[20]。本試驗(yàn)結(jié)果中，使用0.3 mg/kg及0.5 mg/kg艾司氯胺酮患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量均優(yōu)于對照組，考慮在麻醉效果相似的情形下，中、高等劑量的艾司氯胺酮能夠體現(xiàn)藥物本身的作用優(yōu)勢，且不增加副作用。

本研究還存在一些不足之處，例如試驗(yàn)對象是在老年患者中進(jìn)行選擇，存在老年患者對藥物耐受較年輕患者更差的因素，藥物效果可能存在差異，如需增強(qiáng)劑量的指導(dǎo)性，應(yīng)當(dāng)增加試驗(yàn)對象的選擇范圍，提高普遍適用性。其次試驗(yàn)劑量的選擇較為粗糙，在此基礎(chǔ)上可進(jìn)一步細(xì)化，探究最適劑量范圍。

綜上所述，使用0.3 mg/kg的中等劑量，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者可獲得較佳的蘇醒質(zhì)量，而使用0.5 mg/kg的高等劑量，患者鎮(zhèn)痛效果更佳，并可減少術(shù)中其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量，可依此在臨床指導(dǎo)藥物劑量的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] BAIDOUN F，ELSHIWY K，ELKERAIE Y，et al.Colorectal cancer epidemiology： recent trends and impact on outcomes[J].Current Drug Targets，2021，22（9）：998-1009.

[2] SUNG H，F(xiàn)ERLAY J，SIEGEL R L，et al.Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

[3] DEKKER E，TANIS P J，VLEUGELS J L A，et al.Colorectal cancer[J].Lancet （London， England），2019，394（10207）：1467-1480.

[4]鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31（9）：841-843.

[5]張統(tǒng)一，王巍.腹腔鏡手術(shù)在老年結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2017，23（5）：441-443.

[6] HU L G，PAN J H，LI J，et al.Effects of different doses of Sufentanil and Remifentanil combined with Propofol in target-controlled infusion on stress reaction in elderly patients[J].Exp Ther Med，2013，5（3）：807-812.

[7] NOWACKA A，BORCZYK M.Ketamine applications beyond anesthesia-a literature review[J].European Journal of Pharmacology，2019，860：172547.

[8] BONAVENTURA J，LAM S，CARLTON M，et al.

Pharmacological and behavioral divergence of Ketamine enantiomers： implications for abuse liability[J].Molecular Psychiatry，2021，26（11）：6704-6722.

[9]楊春，劉寒玉，劉存明.艾司氯胺酮的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2023，39（4）：414-417.

[10] KAUR U，PATHAK B K，SINGH A，et al.Esketamine： a glimmer of hope in treatment-resistant depression[J].European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience，2021，271（3）：417-429.

[11]劉寒玉，丁正年，劉存明，等.氯胺酮和艾司氯胺酮在低阿片方案中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2023，39（1）：85-88.

[12]楊茜芳，張曉艷，袁建虎.艾司氯胺酮在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)中的安全性和有效性研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2021，43（10）：961-964.

[13]趙麗琴，張海龍，李旭，等.術(shù)前靜注艾司氯胺酮對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后疲勞綜合征的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2024，40（5）：488-492.

[14] LI L，VLISIDES P E.Ketamine： 50 years of modulating the mind[J].Frontiers in Human Neuroscience，2016，10：612.

[15]李春林，沈陽，許亞菲，等.不同劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于胃鏡檢查的臨床觀察[J].中國新藥雜志，2022，31（8）：773-777.

[16]袁靜靜，陳書涵，謝艷樂，等.亞麻醉劑量艾司氯胺酮對胸腔鏡手術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛消耗量的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（15）：1108-1113.

[17] AVIDAN M S，MAYBRIER H R，ABDALLAH A B，et al.

Intraoperative Ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults： an international， multicentre， double-blind， randomised clinical trial [J]. Lancet （London， England），2017，390（10091）：267-275.

[18]婁雪杰，邱迪，張廣芬，等.艾司氯胺酮防治圍術(shù)期抑郁的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2024，40（6）：652-656.

[19]李振宇，葛芳芳，姚舜禹，等.艾司氯胺酮對合并術(shù)前焦慮和認(rèn)知功能下降婦科惡性腫瘤患者的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2024，40（5）：503-507.

[20] HAN C，JI H，GUO Y，et al.Effect of Subanesthetic dose of Esketamine on perioperative neurocognitive disorders in elderly undergoing gastrointestinal surgery： a randomized controlled trial[J].Drug Des Devel Ther，2023，17：863-873.

（收稿日期：2024-08-07） （本文編輯：陳韻）