椎體后凸成形術中不同穿刺層面治療骨質疏松性椎體骨折的效果分析

【摘要】 目的：探討椎體后凸成形術中不同穿刺層面治療骨質疏松性椎體骨折的效果，并觀察骨水泥分布情況。方法：將蘇州市相城人民醫(yī)院2020年3月—2022年2月收治的68例骨質疏松性椎體骨折患者隨機分為同一穿刺層面組（A組，n=34）和不同穿刺層面組（B組，n=34）。比較兩組手術時間、注入骨水泥量、術后下床活動時間和總住院天數；比較兩組骨水泥分布情況、骨水泥滲漏、神經損傷及再發(fā)椎體骨折情況；比較兩組術前和術后3 d、12個月的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、傷椎前后緣高度比、Cobb角。結果：兩組手術時間、注入骨水泥量、術后下床活動時間、總住院天數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。兩組骨水泥滲漏、神經損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；B組彌散分布率較A組高，再發(fā)椎體骨折率較A組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組術后3 d、12個月的VAS評分、ODI、傷椎前后緣高度比及Cobb角較術前均明顯改善，B組術后12個月的VAS評分、ODI、傷椎前后緣高度比及Cobb角均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：椎體后凸成形術中穿刺針位于不同穿刺層面，能獲得更好的骨水泥分布和遠期療效，降低再發(fā)椎體骨折的發(fā)生。

【關鍵詞】 骨質疏松性椎體骨折 椎體后凸成形術 穿刺層面 骨水泥分布

Effect Analysis of Different Puncture Levels in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Fracture during Percutoneous Kyphoplasty/SUN Jiao， CHEN Jin， CUI Wei， MA Chunyan， JIN Yao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： 0-016

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different puncture levels in the treatment of osteoporotic vertebral fracture during percutoneous kyphoplasty and observe the distribution of bone cement. Method： A total of 68 patients with osteoporotic vertebral fracture admitted to Xiangcheng People's Hospital of Suzhou from March 2020 to February 2022 were randomly divided into the same puncture level group （group A， n=34） and different puncture level group （group B， n=34）. The operation time， the amount of bone cement injected， the time of getting out of bed and the total hospitalization days were compared between the two groups. The distribution of bone cement， leakage of bone cement， nerve injury and recurrent vertebral fracture were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） scores， Oswestry disability index （ODI）， anterior-to-posterior margin height ratio of injured vertebra and Cobb angle were compared between the two groups before and 3 days and 12 months after surgery. Result： There were no significant differences in the operation time， the amount of bone cement injected， the time of getting out of bed and the total hospitalization days between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences in the incidences of bone cement leakage and nerve injury between the two groups （Pgt;0.05）. The dispersion distribution rate of group B was higher than that of group A， and the recurrent vertebral fracture rate was lower than that of group A， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with those before surgery， VAS scores， ODI， anterior-to-posterior margin height ratio of injured vertebra and Cobb angle of both groups were significantly improved 3 days and 12 months after surgery， and VAS score， ODI， anterior-to-posterior margin height ratio of injured vertebra and Cobb angle of group B were better than those of group A 12 months after surgery， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The puncture needle located at different puncture levels during percutoneous kyphoplasty can obtain better bone cement distribution and long-term curative effect， and reduce the occurrence of recurrent vertebral fracture.

[Key words] Osteoporotic vertebral fracture Percutoneous kyphoplasty Puncture levels Bone cement distribution

First-author's address： Department of Orthopaedics， Xiangcheng People's Hospital of Suzhou， Suzhou 215131， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.003

①蘇州市相城人民醫(yī)院骨科 江蘇 蘇州 215131

通信作者：金耀

隨著人口老齡化社會的發(fā)展，骨質疏松及其并發(fā)癥已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，骨質疏松繼發(fā)椎體壓縮性骨折，成為威脅中老年患者健康的常見疾病，可增加患者死亡率[1]。腰椎骨折患者臨床上非常常見，治療方法包括保守治療和手術治療。傳統(tǒng)手術治療主要是椎弓根螺釘內固定[2]，但對于骨質疏松性椎體骨折，內固定手術容易造成內固定松動、加重鄰椎骨質疏松等，從而使內固定失敗，造成不良后果，對患者恢復造成不利影響[3]。椎體后凸成形術（percutoneous kyphoplasty，PKP）是骨質疏松性椎體骨折常用的手術方式，近年來得到廣泛應用[4-5]。本研究主要針對PKP中穿刺針處于不同穿刺層面對骨水分布情況及對骨質疏松性椎體骨折近期、遠期效果進行研究、闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年2月蘇州市相城人民醫(yī)院收治的骨質疏松性椎體骨折患者68例。納入標準：單節(jié)段椎體骨折；新鮮骨折；符合骨質疏松性骨折標準；無神經損傷臨床癥狀；可耐受手術。排除標準：凝血功能異常；合并頭胸腹等損傷；腰椎腫瘤。將患者隨機分為同一穿刺層面組（A組）和不同穿刺層面組（B組），每組34例。此項研究已經本院醫(yī)學倫理委員會同意并批準，所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

68例骨質疏松性椎體骨折患者均行PKP治療，患者術前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h，患者取俯臥位，術前C臂機透視定位傷椎并做標記常規(guī)消毒、鋪巾，在椎弓根正位投影外上方經皮穿刺，內傾15°角穿刺進針，透視正位當穿刺針位于椎弓根內緣時透視側位穿刺針接近或者到達椎體后緣為穿刺針完全位于椎弓根內。根據術中透視情況穿刺針頭傾角，繼續(xù)緩慢進針至透視側位見穿刺針位于椎體中后1/3處為穿刺成功。本研究將椎體矢狀面平均分為上、中、下3個層面，按照穿刺針到達椎體矢狀面的位置不同，A組患者兩側穿刺針穿刺到椎體同一層面，B組患者兩側穿刺針穿刺到椎體不同層面。插入導針，順導針置入工作通道至透視側位通道前方位于椎體中前1/3處。去除導針，沿工作通道分別置入擴張球囊緩慢注入顯影劑擴張球囊，間斷C臂機透視見球囊擴張至傷椎椎體高度恢復滿意，退出球囊。調制PMMA骨水泥，待骨水泥達到黏稠狀態(tài)時C臂機透視下通過雙側工作通道同時注入椎體，采用逐步退出工作通道的方式注入骨水泥，觀察骨水泥的彌散情況，是否彌散到椎體上下終板，同時觀察骨水泥是否出現滲漏，待骨水泥完全變硬后拔出兩側穿刺針，完成手術。

1.3 觀察指標及判定標準

通過預約門診復查的方式對68例患者進行12～18個月隨訪。（1）記錄兩組患者的手術時間、注入骨水泥量、術后下床活動時間、總住院天數。（2）比較兩組患者骨水泥分布情況（骨水泥連接一側或兩側終板為彌散分布，骨水泥注入后約10 min即可觀察）、骨水泥滲漏、神經損傷、末次隨訪時再發(fā)椎體骨折情況。（3）比較兩組患者術前及術后3 d、12個月的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（0～10分，分值越高，腰痛程度越嚴重）[6]、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）（0～100%，百分比越高，腰椎活動功能障礙程度越嚴重）[7]、傷椎前后緣高度比、Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件行統(tǒng)計學分析。計量數據以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

A組男18例，女16例；年齡48～82歲，平均（62.9±10.1）歲；骨折部位：T11 5例，T12 10例，L1 11例，L2 8例；AO分型：A3型14例，C1型

20例。B組男15例，女19例；年齡46～78歲，平均（60.2±9.0）歲；骨折部位：T11 8例，T12 12例，L1 6例，L2 8例；AO分型：A3型13例，C1型21例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位、骨折分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 圍手術期指標

兩組手術時間、注入骨水泥量、術后下床活動時間、總住院天數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 骨水泥分布及并發(fā)癥

兩組骨水泥滲漏、神經損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；B組患者彌散分布率較A組高，再發(fā)椎體骨折率較A組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 VAS評分、ODI

兩組術前及術后3 d VAS評分、ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后3 d、12個月的VAS評分、ODI均較術前降低（Plt;0.05）；B組術后12個月的VAS評分、ODI均較A組明顯低（Plt;0.05）。見表3。

2.5 傷椎前后緣高度比、Cobb角

兩組術前、術后3 d傷椎前后緣高度比及Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后3 d、12個月傷椎前后緣高度比均較術前增高，Cobb角均較術前減小（Plt;0.05）；B組術后12個月的傷椎前后緣高度比較A組高，Cobb角較A組?。≒lt;0.05）。見表4。

3 討論

骨質疏松性椎體骨折是常見骨質疏松性骨折類型之一，保守治療需要長時間的臥床，往往會加重骨質疏松，使傷椎高度進一步丟失，對預后帶來不利影響[8]。手術治療，尤其是PKP的發(fā)展，對骨質疏松性椎體骨折患者帶來福音，此手術創(chuàng)傷小，不僅可以緩解骨折引起的嚴重背部疼痛，還可以顯著改善患者的自主通氣和胸部活動能力，術后患者可早期下床，可減少長期臥床并發(fā)癥[9]。

影響骨質疏松性椎體骨折患者術后恢復的因素較多，有研究表明，個體差異、手術椎體的骨折類型、骨水泥的分布是導致PKP臨床療效差異的因素[10-11]。術后早期疼痛緩解程度與患者術前骨密度值、椎體丟失高度、合并胸腰筋膜損傷、術中骨水泥分布等因素有關[12]。因此，PKP中骨水泥分布是影響手術療效的重要因素。PKP中骨水泥可呈多種形態(tài)分布，目前對骨水泥形態(tài)分布并沒有統(tǒng)一的分型標準，有學者將骨水泥在椎體內分布分為彌散分布和集中分布，彌散分布的骨水泥更好地彌散于疏松的骨小梁間或骨折線內，增大與椎體內的骨裂隙接觸面積，更好地發(fā)揮對斷裂骨小梁和終板的固定作用，受力更均衡，對傷椎提供了更高的強度和支撐剛度，減少骨折斷端微動和增加脊柱穩(wěn)定性，減少神經末梢刺激和疼痛[13-14]。

近來研究表明，PKP穿刺的層面可影響骨水泥在椎體中的分布情況[15]。本研究證實PKP中穿刺針處于不同穿刺層面時，骨水泥更容易獲得彌散分布，此時骨水泥接近一側終板或同時接近上、下終板，與骨水泥集中分布獲得相仿的短期效果，但術后長期隨訪可見，術后12個月的VAS評分、ODI均較A組低，術后12個月的傷椎前后緣高度比及Cobb角與A組比較均更優(yōu)，再發(fā)椎體骨折率較A組明顯低，表明PKP中不同穿刺層面可更好地增加傷椎穩(wěn)定性，從而獲得更穩(wěn)定的遠期效果。另有研究表明骨水泥彌散分布時骨水泥與骨小梁、終板、骨折裂縫的接觸面積增加，同時鄰椎終板載荷可通過彌散的骨水泥在椎體內分散傳導，減少了終板的集中受力和傳導應力不均勻誘發(fā)的鄰椎骨折[16]。

PKP中骨水泥滲漏是常見的并發(fā)癥之一，骨水泥滲漏到椎管是嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響骨質疏松性椎體骨折預后[17]。骨水泥滲漏與多種因素有關，如骨水泥填充量、骨水泥彌散類型和分布[18]。PKP中骨水泥從穿刺針的頂端開始彌散，按照液體的彌散擴散原則，在椎體內從壓力高的部位彌散至壓力低的部位[19]。本研究表明當穿刺針均位于同一層面，骨水泥于同一平面向骨折區(qū)彌散，易殘留終板與骨水泥之間的空白區(qū)域。穿刺針位于不同平面時可減少空白區(qū)域，特別是針尖分別位于椎體上1/3層與下1/3層時，穿刺部位距離上、下終板較近，注入的骨水泥更容易連接上、下終板，易獲得滿意骨水泥分布。另有研究表明，使用高粘性骨水泥或在注入前讓骨水泥硬化、使用低壓，可以降低水泥泄漏的風險和發(fā)生率[20]。本研究中，穿刺是否處于同一層面骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明在術中密切C臂機透視、使用高粘性骨水泥的情況下，骨水泥的滲漏發(fā)生率風險較低。

綜上所述，PKP中穿刺針處于不同穿刺層面時，可使骨水泥在椎體內更加呈彌散分布，降低傷椎椎體高度丟失，減少再發(fā)椎體骨折的發(fā)生，同時獲得良好的短期和遠期療效。然而，本研究的病例數和隨訪時間有限，需要進一步研究觀察該手術操作的優(yōu)缺點和更遠期的預后。

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（收稿日期：2024-03-22） （本文編輯：陳韻）