經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路與經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果差異

【摘要】目的 探討經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路與經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果差異及對患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）的影響。方法 回顧性分析2020年1月至2023年12月于襄汾縣人民醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的65例患者的臨床資料，根據(jù)采取的手術(shù)入路方式不同分為對照組（32例）和觀察組（33例）。對照組患者采取內(nèi)側(cè)髕旁入路手術(shù)，觀察組患者采取股內(nèi)側(cè)肌下入路手術(shù)，兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)ROM，術(shù)前、術(shù)后1周疼痛程度，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月臨床效果及骨關(guān)節(jié)炎程度，以及術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、直腿抬高時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均短于對照組，直腿抬高及下地活動(dòng)時(shí)間均較短，術(shù)后引流量較少，但手術(shù)時(shí)間較長；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM均呈持續(xù)升高趨勢，且術(shù)后1個(gè)月觀察組高于對照組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者Lonner髕骨評分均升高，且觀察組高于對照組，兩組患者西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分均降低，且觀察組低于對照組；術(shù)后1周兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組（均Plt;0.05）；術(shù)后隨訪期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（6.06%）低于對照組（18.75%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，股內(nèi)側(cè)肌下入路應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效縮短患者直腿抬高時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間，減少術(shù)后引流量，加快膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)速度，且降低其術(shù)后疼痛、骨關(guān)節(jié)炎程度，改善患者治療臨床效果，同時(shí)安全性良好，但其在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面并不占優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路 ; 經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路 ; 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0039.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.012

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種用于治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方法，可改善因膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變而受損的關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛、提高患者的生活質(zhì)量。經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床常用的一種手術(shù)入路方式，其具有視野暴露充分、適合多種膝關(guān)節(jié)病變、有利于假體安裝和對線等多重優(yōu)勢，但其可能影響髕骨血運(yùn)，且術(shù)后康復(fù)相對較慢[1]。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路具有對軟組織創(chuàng)傷相對較小、術(shù)后疼痛輕、股四頭肌肌力恢復(fù)快等優(yōu)勢，且符合肌肉生理功能；但其應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)中暴露比傳統(tǒng)切口差，可能會(huì)出現(xiàn)假體安置位置差、傷口愈合不良的情況，且對患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、康復(fù)效果等的影響仍需更多臨床數(shù)據(jù)支持[2]。基于此，本研究旨在進(jìn)一步對比經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路與經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年12月于襄汾縣人民醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的65例患者的臨床資料，根據(jù)采取的手術(shù)入路方式分為對照組（32例）和觀察組（33例）。其中對照組中男性患者12例，女性患者20例；年齡53～72歲，平均（64.34±1.25）歲；影像學(xué)K-L分級[3]：Ⅲ級15例，Ⅳ級17例。觀察組中男性患者12例，女性患者21例；年齡52～73歲，平均（64.37±1.27）歲；K-L分級：Ⅲ級15例、Ⅳ級18例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》 [4]中關(guān)于原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)非手術(shù)治療無效；⑵首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑶行單側(cè)手術(shù)；⑷臨床資料完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形；⑵有膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)史；⑶合并膝關(guān)節(jié)或其他部位感染；⑷痛風(fēng)性、類風(fēng)濕性等繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎；⑸合并其他手術(shù)同時(shí)進(jìn)行；⑹合并凝血功能異常等。襄汾縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意本研究開展。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采取內(nèi)側(cè)髕旁入路手術(shù)治療：常規(guī)備皮、麻醉后，患者取仰臥位，患肢使用止血帶，于髕骨上緣約4 cm處至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行縱向切口（10～14 cm），切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開髕旁支持帶，將髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)；切除膝橫韌帶、外側(cè)髕股韌帶、半月板、交叉靭帶及增生滑膜，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、游離體，行脛股關(guān)節(jié)脫位，屈膝位截骨，試模并檢查內(nèi)外側(cè)間隙，根據(jù)試模安裝情況，調(diào)整下肢力線，沖洗關(guān)節(jié)腔并安放假體，使用骨水泥固定，再次沖洗，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口并包扎切口。觀察組患者采取股內(nèi)側(cè)肌下入路手術(shù)治療：麻醉后，患者取仰臥位，患肢使用止血帶，于髕骨上方距髕骨上緣2～4 cm處至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行縱向切口（9～13 cm），沿切口切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌周筋膜，向前外側(cè)牽拉股內(nèi)側(cè)肌肌腹部，沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)下緣倒“L”形切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨下端和脛骨平臺(tái)，后續(xù)操作同對照組。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、直腿抬高時(shí)間、術(shù)后引流量、下地活動(dòng)時(shí)間。⑵關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月，分別采用量角器法測量兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM，關(guān)節(jié)量角器（日本歐技技研公司，型號(hào)：GS-104）軸心通過膝關(guān)節(jié)，固定臂、活動(dòng)臂分別沿股中部、腓骨固定，活動(dòng)度與膝關(guān)節(jié)彎曲功能成正比。⑶臨床效果、疼痛程度及骨關(guān)節(jié)炎程度：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，以Lonner髕骨評分[5]評估兩組患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床效果，總分為100分，評分越高表明臨床效果越好；術(shù)前、術(shù)后1周，以視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評分評估兩組患者疼痛程度，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛程度越高；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，以西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC） [7]評估兩組患者骨關(guān)節(jié)炎程度，總分為96分，分?jǐn)?shù)越高代表骨關(guān)節(jié)炎程度越嚴(yán)重。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后隨訪期間切口感染、切口脂肪液化、膝關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)粘連、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率，總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者直腿抬高時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量均較多，術(shù)后引流量較少，手術(shù)時(shí)間較長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM均呈持續(xù)升高趨勢，且術(shù)后1個(gè)月觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床效果、疼痛程度及骨關(guān)節(jié)炎程度比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者Lonner髕骨評分均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者WOMAC評分均降低，且觀察組低于對照組；術(shù)后1周兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（6.06%）低于對照組（18.75%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生為主要特征的非炎癥性關(guān)節(jié)疾病，臨床上常采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。其中，經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路常用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其能夠清晰地暴露股骨髁、脛骨平臺(tái)及髕骨等膝關(guān)節(jié)主要結(jié)構(gòu)，便于進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織的清除、截骨及假體安裝等操作，能夠準(zhǔn)確確定股骨和脛骨的截骨平面，保證假體安裝的準(zhǔn)確性和關(guān)節(jié)力線的正常，但經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路由于對軟組織的損傷較大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹會(huì)持續(xù)較長時(shí)間，這使得患者在早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)受到一定的限制[8]。因此，有必要探索其他的入路方式。

經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路不切斷股內(nèi)側(cè)肌，保持了肌肉的連續(xù)性，有利于術(shù)后股四頭肌功能的恢復(fù)。與傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，這種入路方式減少了對股四頭肌功能的破壞，且其遵循股內(nèi)側(cè)肌的生理功能方向，在手術(shù)操作過程中對肌肉的牽拉和干擾相對較小，對肌肉和軟組織的損傷較小，安全性高，有利于肌肉的早期恢復(fù)和功能重建[9]。本研究中，與對照組比，觀察組患者直腿抬高及下地活動(dòng)時(shí)間均較短，術(shù)后引流量較少，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多，且術(shù)后隨訪期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示與內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，股內(nèi)側(cè)肌下入路應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中可縮短患者直腿抬高時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后引流量；同時(shí)安全性良好，但手術(shù)時(shí)間略長，術(shù)中出血量略多。分析其原因可能為，股內(nèi)側(cè)肌下入路顯露膝關(guān)節(jié)的過程相對間接，與內(nèi)側(cè)髖旁入路相比，需要更多的操作來充分暴露膝關(guān)節(jié)的各個(gè)結(jié)構(gòu)，如股骨髁、脛骨平臺(tái)等，從而延長了手術(shù)時(shí)間；且內(nèi)側(cè)肌下入路涉及到股內(nèi)側(cè)肌等肌肉組織的分離，肌肉的血供豐富，在分離過程中，容易切斷一些小的血管分支，導(dǎo)致出血量增加；盡管手術(shù)時(shí)間略長、出血量略多，但內(nèi)側(cè)肌下入路在關(guān)節(jié)周圍的組織創(chuàng)傷相對內(nèi)側(cè)髖旁入路可能更小，避免了像內(nèi)側(cè)髕旁入路那樣廣泛切開髕旁支持帶等軟組織，從而術(shù)后恢復(fù)較快，組織的滲出相對較少，因此引流量也會(huì)相應(yīng)減少，且較好地保留了股內(nèi)側(cè)肌等肌肉的功能，有利于患者更早開始下地活動(dòng)，更早地開始康復(fù)訓(xùn)練；股內(nèi)側(cè)肌下入路可以提供良好的手術(shù)視野，且對肌肉和軟組織的損傷小，整體手術(shù)安全性良好[10]。

ROM指關(guān)節(jié)在各個(gè)方向上能夠活動(dòng)的范圍，通過測量膝關(guān)節(jié)ROM，可直觀了解手術(shù)對患者膝關(guān)節(jié)功能的改善程度；檢測Lonner髕骨評分、WOMAC評分及VAS疼痛評分，可了解患者髕骨功能恢復(fù)情況及疼痛程度。本研究中，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者Lonner髕骨評分高于對照組，WOMAC評分低于對照組，VAS疼痛評分低于對照組，這提示與內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，股內(nèi)側(cè)肌下入路應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可加快患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)速度，且能提高臨床治療效果并降低其疼痛程度、骨關(guān)節(jié)炎程度。分析其原因可能為，股內(nèi)側(cè)肌下入路不切斷股內(nèi)側(cè)肌，保持了股四頭肌的完整性，患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉，減少因肌肉損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；同時(shí)，完整的股四頭肌有助于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，在術(shù)后早期能發(fā)揮較好的肌肉收縮和舒張功能，從而有利于改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；且這種入路方式遵循肌肉生理功能方向，對股內(nèi)側(cè)肌及其周圍肌肉的干擾較小，維持了膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的正常協(xié)同作用，可使膝關(guān)節(jié)在屈伸時(shí)更加順暢，減少肌肉之間的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)對關(guān)節(jié)活動(dòng)的阻礙，因此有助于加快膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)速度。股內(nèi)側(cè)肌下入路在手術(shù)過程中對髕骨血運(yùn)的影響相對較小，且對肌肉和軟組織的損傷較小，同時(shí)通過保護(hù)肌肉和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；股內(nèi)側(cè)肌下入路可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)，患者能夠早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早期活動(dòng)有助于改善局部血液循環(huán)、減輕腫脹，進(jìn)而緩解疼痛；而內(nèi)側(cè)髕旁入路對髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和生物力學(xué)有一定干擾，且會(huì)影響關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡，因此股內(nèi)側(cè)肌下入路更有助于Lonner髕骨評分、WOMAC評分及VAS疼痛評分的改善[11-12]。

綜上，與內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，股內(nèi)側(cè)肌下入路應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善患者直腿抬高時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后引流量，加快膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)速度，且能改善患者治療臨床效果并降低其疼痛程度、骨關(guān)節(jié)炎程度，同時(shí)安全性良好，但其在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面不占優(yōu)勢，臨床可結(jié)合患者情況選擇對應(yīng)術(shù)式進(jìn)行治療。本研究也存在一定局限，如納入病例較少，且病例來源單一，因此，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并對其進(jìn)行長期隨訪，以獲得更為全面、準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

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