重癥護(hù)理超聲在預(yù)防VA-ECMO患者下肢靜脈血栓的效果

摘 要 目的：探究重癥護(hù)理超聲在預(yù)防動(dòng)-靜脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）患者下肢靜脈血栓的效果。方法：選取2020年4月1日至2022年6月31日符合條件的80例VA-ECMO患者，按照抽簽法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用重癥護(hù)理超聲技術(shù)引導(dǎo)下的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。評(píng)估兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率、下肢靜脈血流速度、下肢肌力及血管直徑。結(jié)果：觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；髂腰肌、臀大肌、內(nèi)收肌、臀中肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、腓腸肌及比目魚肌的肌力均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組下肢靜脈血流速度大于對(duì)照組，而血管直徑小于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：重癥護(hù)理超聲在預(yù)防VA-ECMO患者下肢靜脈血栓中的效果較好，可促進(jìn)患者下肢肌力回復(fù)，縮小血管直徑，加快下肢靜脈血流速度。

關(guān)鍵詞 下肢靜脈血栓；動(dòng)-靜脈體外膜肺氧合；重癥護(hù)理；超聲

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）20-0015-04

引用本文 冷夏華， 吳潔華， 王蒙蒙， 等. 重癥護(hù)理超聲在預(yù)防VA-ECMO患者下肢靜脈血栓的效果[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（20）： 15-18.

Effect of intensive care ultrasound in the prevention of lower limb venous thrombosis in VA-ECMO patients

LENG Xiahua， WU Jiehua， WANG Mengmeng， FANG Lan， KUANG Ling， PENG Zhen， TAO Shaoyu

（The Second Affiliated Hospital of Nanchang University of Jiangxi Province， Nanchang， 330006， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of intensive care ultrasound in the prevention of lower limb venous thrombosis in patients with arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation（VA-ECMO）. Methods： Eighty eligible VAECMO patients from April 1， 2020 to June 31， 2022 were selected and divided into a control group and an experimental group with 40 each by drawing lots. The control group received routine nursing intervention， while the experimental group received targeted nursing intervention guided by intensive care ultrasound technology on the basis of the control group. The incidence， blood flow velocity， muscle strength and blood vessel of lower limb vein thrombosis were evaluated in the two groups. Results： The incidence of lower limb venous thrombosis in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）； the muscle strength of iliopsoas， gluteus maximus， adductor， gluteus medius， quadriceps femoris muscle， biceps femoris muscle， tibialis anterior， gastrocnemius muscle and soleus in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）； the blood flow velocity of lower limb veins in the observation group was higher than that in the control group， while the diameter of blood vessels was smaller than that in the control group（P<0.05）. Conclusion： Intensive care ultrasound has a good effect in the prevention of lower limb vein thrombosis in VA-ECMO patients， which can promote the recovery of lower limb muscle strength， reduce the diameter of blood vessels， and accelerate the blood flow speed of lower limb veins.

KEY WORDS lower limb venous thrombosis； arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation； intensive care； ultrasound

重癥護(hù)理超聲是重癥醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)三個(gè)學(xué)科相互交融的跨學(xué)科。彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀是一種無創(chuàng)的診斷方法，具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的特點(diǎn)，可以對(duì)重癥患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，為治療方案的制訂提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息[1-3]，而不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，具有較高的安全性。這種診斷方式操作簡(jiǎn)單，無需外出，價(jià)格實(shí)惠且具有良好的重復(fù)性。隨著重癥超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床開始關(guān)注重癥超聲在ICU患者護(hù)理中的作用，且ICU患者具有病情變化快、護(hù)理難度大的特點(diǎn)，護(hù)理人員作為危重癥患者病情觀察的第一人，對(duì)患者的觀察作用顯得尤為重要[4]。將重癥護(hù)理超聲技術(shù)應(yīng)用于危重患者的管理可為臨床護(hù)理工作提供可視化的工具，可以定性、定量地評(píng)估護(hù)理指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)并減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于解決現(xiàn)有重癥患者管理中的難題，能夠減輕護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)，為醫(yī)生的后續(xù)治療提供依據(jù)，同時(shí)減少不必要的醫(yī)療成本[5-6]。

體外膜肺氧合（ECMO）是近年來應(yīng)用越來越廣泛的一種體外心肺機(jī)械輔助技術(shù)，用于常規(guī)治療無效的循環(huán)衰竭和（或）呼吸衰竭的輔助治療，可有效降低患者死亡率[7-8]。常采取的治療模式有靜脈—靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）以及動(dòng)-靜脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）模式，但受患者自身疾病及ECMO本身技術(shù)特點(diǎn)所限，使用ECMO輔助的患者面臨著多種并發(fā)癥發(fā)生的可能，包括患者機(jī)體并發(fā)癥（如出血、栓塞、末端肢體缺血、溶血、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、腎功能不全及感染等）和ECMO機(jī)械系統(tǒng)并發(fā)癥（如氧合器氧合不良、血漿滲漏、循環(huán)管道破裂等），并發(fā)癥的出現(xiàn)將顯著影響患者預(yù)后，應(yīng)予以高度重視[9]。下肢靜脈血栓形成是VA-ECMO患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，典型表現(xiàn)為肢體蒼白、脈搏消失及壞疽，少數(shù)可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，嚴(yán)重者需要實(shí)施筋膜切開術(shù)甚至截肢。但是很多患者在出現(xiàn)靜脈血栓癥狀后，無法在第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)，影響了患者的后續(xù)治療，因此，護(hù)理人員如何通過臨床手段實(shí)時(shí)診斷患者是否存在下肢靜脈血栓的狀況，為下一步的預(yù)防診治提供方向成為醫(yī)務(wù)人員的一大難題。本文報(bào)道采用重癥護(hù)理超聲預(yù)防VA-ECMO患者下肢靜脈血栓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年4月1日至2022年6月31日確診為VA-ECMO患者80例，均符合《成人體外膜肺氧合患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理專家共識(shí)》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照抽簽法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例。對(duì)照組中男性22例，女性18例；年齡58～78歲，平均（68.47±3.42）歲；病程15～70 h，平均（42.56±2.47）h；體重44～70 kg，平均（57.43±3.65）kg；病變程度輕度25例，中度10例，重度5例；單側(cè)病變25例，雙側(cè)病變15例。試驗(yàn)組中男性23例，女性17例，年齡58～79歲，平均（68.62±3.49）歲；病程15～72 h，平均（42.71±2.53）h；體重45～70 kg，平均（57.61±3.68）kg；病變程度輕度24例，中度11例，重度5例；單側(cè)病變26例，雙側(cè)病變14例。兩組基本資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意。排除（1）家屬不愿跟蹤，中途退組者；（2）合并乙型肝炎、艾滋病等血液傳染性疾病者；（3）心、肝等器官出現(xiàn)衰竭者；（4）合并精神、語言等障礙，無法進(jìn)行正常溝通者；（5）合并凝血功能異常者；（6）重型顱腦損傷、多器官功能衰竭、晚期惡性腫瘤患者等。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。責(zé)任護(hù)士每小時(shí)記錄生命體征，通過皮尺測(cè)量患者腿圍，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，肉眼觀察患者下肢皮膚溫度、血運(yùn)狀況，醫(yī)生定期進(jìn)行彩超檢查。

觀察組采用重癥護(hù)理超聲技術(shù)引導(dǎo)下的針對(duì)性護(hù)理。

（1）成立ECMO團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)由1名護(hù)士長(zhǎng)、6名護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，通過前期預(yù)實(shí)驗(yàn)，制訂《ECMO患者護(hù)理監(jiān)測(cè)單》，小組成員均接受ECMO輔助治療理論相關(guān)護(hù)理知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，尤其是規(guī)范預(yù)防ECMO下肢靜脈血栓并發(fā)癥護(hù)理流程，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核通過者方可參與本次護(hù)理。

（2）樹立重癥護(hù)理超聲理念：組織ECMO團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)如何使用彩超，明確超聲對(duì)改善VA-ECMO下肢靜脈血栓預(yù)后的有效性，完善并規(guī)范預(yù)防ECMO患者下肢靜脈血栓并發(fā)癥的護(hù)理流程。

（3）超聲評(píng)估下肢靜脈：護(hù)士每小時(shí)用彩超評(píng)估患者下肢靜脈，取平臥位，暴露受檢部位，通過矢狀面、冠狀面、橫切面等不同切面檢查髂靜脈、脛靜脈等部位，直至大腿內(nèi)側(cè)膝部，后取俯臥位，檢查腘靜脈，并與對(duì)側(cè)行對(duì)比，觀察各靜脈是否存在血栓，若發(fā)現(xiàn)異常，調(diào)整探頭角度、行走方向，加大對(duì)各血管血流情況檢測(cè)。同時(shí)調(diào)整靜脈系統(tǒng)，記錄血管直徑、血管壁厚度、血栓位置等，并進(jìn)行記錄。

（4）資料收集：由ECMO?？谱o(hù)士收集ECMO患者臨床資料，根據(jù)《ECMO患者護(hù)理監(jiān)測(cè)單》的內(nèi)容記錄患者行VA-ECMO輔助期間的生命體征，上下肢腿圍、動(dòng)靜脈血氧飽和度、肢端顏色、皮溫、有無血流通過、有無血栓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、氧合器有無血栓等。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率、下肢靜脈血流速度、下肢肌力及血管直徑。

（1）下肢靜脈血栓發(fā)生率：研究期間下肢靜脈血栓發(fā)生率=研究期間VA-ECMO治療輔助期間下肢靜脈血栓發(fā)生例數(shù)/研究期間VA-ECMO治療輔助總?cè)藬?shù)×100%。

（2）下肢靜脈血流速度：用彩超檢測(cè)。

（3）下肢肌力：采用徒手肌力檢查（MMT）評(píng)估，分為0～5級(jí)，包括髂腰肌、臀大肌、內(nèi)收肌、臀中肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、腓腸肌及比目魚肌。0級(jí)為肌肉無收縮，不能產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)；1級(jí)為肌肉可出現(xiàn)輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)為肌肉能夠水平運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗自身重力；3級(jí)為肌肉能夠抵抗重力，但不能抵抗阻力；4級(jí)為能抵抗重力，但不能完全阻力；5級(jí)為正常肌力。

（4）血管直徑：用彩超檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生率

觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組下肢肌力

觀察組髂腰肌、臀大肌、內(nèi)收肌、臀中肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、腓腸肌及比目魚肌的肌力均高于對(duì)照組（P<0.05），見表2～4。

2.3 下肢靜脈血流速度和血管直徑

觀察組下肢靜脈血流速度大于對(duì)照組，而血管直徑小于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

3 討論

下肢靜脈血栓形成是VA-ECMO患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，典型表現(xiàn)為肢體蒼白、脈搏消失及壞疽，少數(shù)可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，嚴(yán)重者需要實(shí)施筋膜切開術(shù)甚至截肢[11]。但是，很多患者在出現(xiàn)靜脈血栓癥狀后，無法在第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)，影響了患者的后續(xù)治療。因此，護(hù)理人員如何通過臨床手段實(shí)時(shí)診斷患者是否存在下肢靜脈血栓的狀況，為下一步的預(yù)防診治提供方向成為醫(yī)務(wù)人員的一大難題[11-13]。本研究探討在預(yù)防VA-ECMO患者下肢靜脈血栓中重癥護(hù)理超聲的效果，結(jié)果顯示觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；髂腰肌、臀大肌、內(nèi)收肌、臀中肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、腓腸肌及比目魚肌的肌力均高于對(duì)照組（P<0.05）；下肢靜脈血流速度大于對(duì)照組，而血管直徑小于對(duì)照組（P<0.05）。應(yīng)用重癥超聲能精確評(píng)估各靜脈是否存在血栓，囑咐患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，如直腿抬高練習(xí)、股四頭肌鍛煉、踝泵練習(xí)、足跟滑移屈膝鍛煉等。

綜上所述，重癥護(hù)理超聲在預(yù)防VA-ECMO患者下肢靜脈血栓中的效果較好，可促進(jìn)患者下肢肌力回復(fù)，縮小血管直徑，加快下肢靜脈血流速度，值得臨床上進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。

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