基于豐富環(huán)境理論的老年病人ICU后綜合征預防方案的構(gòu)建

Construction of prevention program for post?intensive care syndrome in elderly patients based on environmental enrichment theory

ZHU Furong， HU Shaohua， NI Ping， WANG Yan， ZHU Rui， YANG Wei， CHEN Hao

School of Nursing， Anhui Medical University， Anhui 230032 China

Corresponding Author" HU Shaohua， E?mail： paper2390@163.com

Keywords" the elderly； post?intensive care syndrome； environmental enrichment theory； evidence?based nursing

摘要" 目的：構(gòu)建基于豐富環(huán)境理論的老年病人ICU后綜合征預防方案，為老年病人提供系統(tǒng)、全面的ICU后綜合征預防措施。方法：以豐富環(huán)境理論為指導，通過文獻回顧、小組討論，擬訂方案初稿，通過德爾菲專家函詢形成最終方案。結(jié)果：共15名專家完成2輪函詢，問卷有效回收率均為100%，專家權威系數(shù)為0.92，第1輪專家函詢重要性、可行性的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.116，0.181，第2輪專家函詢重要性、可行性的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.124，0.192，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。構(gòu)建的方案包括5個一級條目、14個二級條目、40個三級條目。結(jié)論：構(gòu)建的老年病人ICU后綜合征預防方案具有科學性、可靠性、可行性，可為臨床護理實踐提供參考。

關鍵詞" 老年人；ICU后綜合征；豐富環(huán)境理論；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.020

ICU后綜合征（post?intensive care syndrome，PICS）是指危重病人入住重癥監(jiān)護病房（ICU）后在生理、認知及心理功能方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，并持續(xù)至轉(zhuǎn)出ICU后[1]。老年病人ICU后綜合征發(fā)生率高，為50%～70%[2?3]，隨著人口老齡化和ICU存活率的提高，越來越多的老年病人存在長期的功能障礙，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，增加家庭負擔[2，4]。ICU特殊的環(huán)境如持續(xù)噪聲和照明、身體約束、溝通障礙及與外界隔離等，增加病人發(fā)生焦慮、抑郁及譫妄等ICU后綜合征相關功能障礙的風險，嚴重影響病人預后[5?7]。同時，老年病人由于衰老和多種疾病共存導致ICU滯留時間延長，更容易受環(huán)境刺激影響，且老年病人生理及心理功能脆弱，心理與軀體障礙往往相互伴隨出現(xiàn)，嚴重影響老年病人預后及長期生活質(zhì)量[8]。因此，改善ICU環(huán)境、加強人文關懷對改善老年ICU病人預后至關重要[9]。然而，部分醫(yī)護人員缺乏人文關懷意識，目前我國關于ICU后綜合征的研究尚處于起步階段，缺乏系統(tǒng)、全面的人性化ICU管理方案，且尚未檢索到針對老年病人ICU后綜合征的預防方案。豐富環(huán)境（environmental enrichment，EE）是一種提供良性的感覺、運動、認知及社會交往刺激的非藥物干預方法，可通過減輕神經(jīng)炎癥、促進海馬神經(jīng)發(fā)生、增強突觸可塑性等多種途徑提供保護作用，提高機體對外界環(huán)境變化的適應力，調(diào)節(jié)并恢復大腦結(jié)構(gòu)和功能，有效改善機體的感覺、認知、心理及社會交往功能[10?12]；并且豐富環(huán)境充分體現(xiàn)生物?心理?社會醫(yī)學模式，可提高病人積極性，使干預易于實施[13]。本研究以豐富環(huán)境理論為指導，通過文獻回顧、小組討論和德爾菲法構(gòu)建老年病人ICU后綜合征預防方案，以期為老年病人ICU后綜合征的臨床實踐提供參考，改善病人預后。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7人構(gòu)成，包括從事危重癥相關臨床或科研工作5年以上的主任醫(yī)師1人、主任護師1人、副主任護師1人、主管護師2人以及在讀護理碩士研究生2人。研究小組的主要任務是檢索、篩選相關文獻并進行質(zhì)量評價，分類總結(jié)文獻內(nèi)容，編制專家函詢問卷，遴選函詢專家，收集、整理并分析函詢結(jié)果，小組討論后對方案進行修訂。

1.2 擬定方案初稿

1.2.1 文獻檢索

采用主題詞與自由詞結(jié)合的方法，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、加拿大安大略護士注冊協(xié)會（RNAO）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、美國國立指南網(wǎng)（NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）。中文檢索詞包括：重癥監(jiān)護病房/危重癥護理/ICU，ICU后綜合征/PICS/疲勞/譫妄/焦慮/抑郁/創(chuàng)傷后應激障礙，豐富環(huán)境/感覺刺激/多感官刺激/游戲療法/非藥物干預/護理。英文檢索詞包括：intensive care unit/critical care/ICU，post intensive care syndrome/ICU syndrome/PICS/fatigue/frailty/cognitive dysfunction/delirium/anxiety/depression/stress disorders、post?traumatic/PTSD，environmental enrichment/enriched environment/multisensory stimulation/multimodal interaction/play therapy/non?pharmaceutical intervention/nursing。納入文獻為中英文，發(fā)表時間在2018年5月28日—2023年5月28日，文獻類型包括指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、專家共識、隨機對照試驗及類試驗研究，最終納入29篇文獻。

1.2.2 小組討論

研究小組按照豐富環(huán)境理論的4個維度對納入的29篇文獻進行提取和匯總，并對條目的臨床適用性和可行性進行分析、討論，最終修訂形成包括5個一級條目、16個二級條目和40個三級條目的基于豐富環(huán)境理論的老年病人ICU后綜合征預防方案初稿。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制函詢問卷

根據(jù)方案初稿編制專家函詢問卷。問卷包含3部分：1）前言。簡要闡述研究背景、目的、方法、問卷填寫說明。2）專家基本情況調(diào)查表。包括一般資料調(diào)查表、專家熟悉程度及判斷依據(jù)自評表，其中專家熟悉程度分為很熟悉（1.0分）、較熟悉（0.8分）、一般熟悉（0.6分）、不太熟悉（0.4分）、很不熟悉（0.2分）5個等級；判斷依據(jù)分為工作經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3分）、理論分析（0.3、0.2、0.1分）、國內(nèi)外文獻（0.1、0.1、0.1分）、直觀感覺（0.1、0.1、0.1分）。3）方案函詢問卷。包括各級條目的具體內(nèi)容、重要性及可行性評分、增加項目及修改意見欄，條目的重要性及可行性采用Likert 5級評分法，分值越大代表重要性及可行性程度越高。

1.3.2 遴選函詢專家

納入標準：長期從事重癥醫(yī)學、心理學、康復醫(yī)學及護理相關領域的工作、教育、管理或其他；本科及以上學歷；中級及以上職稱；專家積極性高，自愿參加本研究。

1.3.3 實施專家函詢

專家函詢均通過電子郵件發(fā)放問卷。第1輪問卷回收后，研究小組對函詢結(jié)果進行整理、分析，并結(jié)合專家意見討論并修改相關條目，形成第2輪問卷。根據(jù)第2輪函詢結(jié)果進一步完善老年病人ICU后綜合征預防方案，專家意見趨于一致時結(jié)束函詢。條目的刪除和修改標準：重要性均分lt;3.50分且變異系數(shù)（CV）gt;0.25，并結(jié)合專家的意見和建議，由研究小組討論后增加、刪除及修改條目。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel、IBM SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示，由專家對問卷的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）共同決定，Cr=（Ca＋Cs）/2；專家意見集中程度用各條目重要性及可行性評分的均數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用CV、肯德爾和諧系數(shù)（W值）表示。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究函詢了來自安徽、北京、江蘇、浙江的15名專家，工作及研究領域為重癥醫(yī)學、危重癥護理、創(chuàng)傷護理、護理管理、護理教育，其中男4人，女11人；年齡34～57（41.60±7.80）歲；工作年限7～38（19.47±10.06）年；博士1人，碩士8人，本科6人；正高級5人，副高級7人，中級3人。

2.2 專家積極系數(shù)與權威系數(shù)

2輪函詢問卷的有效回收率均為100%。第1輪函詢專家意見提出率為80.00%（12人），第2輪函詢專家意見提出率為46.67%（7人），專家積極性較高。所有專家均接受了2輪函詢，權威系數(shù)為0.92，專家的權威程度較高。

2.3 專家意見集中程度

第1輪函詢各條目的重要性均分為4.60～5.00分，可行性均分為4.20～5.00。第2輪函詢各條目的重要性均分為4.73～5.00分，可行性均分為4.27～5.00分，專家意見集中程度高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢各條目重要性CV為0.00～0.16，可行性CV為0.00～0.26。第1輪函詢重要性、可行性的總體肯德爾和諧系數(shù)分別為0.116，0.181。第2輪專家函詢各條目重要性CV為0.00～0.15，可行性CV為0.00～0.17。第2輪函詢的3級條目重要性和可行性的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.120～0.200、0.182～0.250，總體肯德爾和諧系數(shù)分別為0.124，0.192，均Plt;0.05。

2.5 方案函詢結(jié)果

在第1輪專家函詢中，研究小組根據(jù)專家意見進行討論，其中1個條目可行性CVgt;0.25，均分gt;3.50分，不予修改，結(jié)合專家提出的文字意見進行討論，對方案進行修改。第1輪函詢專家共提出文字意見67條，最終刪除6個二級條目、4個三級條目，增加4個二級條目、5個三級條目，并對3個二級條目、32個三級條目進行修改。第2輪函詢專家共提出25條文字意見，最終刪除1個三級條目，并對16個三級條目進行修改。最終形成5個一級條目、14個二級條目、40個三級條目的方案終稿，見表1。

3" 討論

3.1 構(gòu)建老年病人ICU后綜合征預防方案的必要性

ICU后綜合征是重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后軀體、心理出現(xiàn)的一系列功能障礙，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。隨著人口老齡化進程飛速發(fā)展，ICU老年病人逐年增加，占ICU總?cè)藬?shù)的50%[14]，同時隨著醫(yī)療技術水平的提高，老年病人存活率也逐年升高。老年病人具有機體衰老和多種疾病共存等特點，導致對病原體易感性增加[15]、對內(nèi)外環(huán)境刺激敏感性高[8]、ICU住院時間長[16]，是ICU后綜合征發(fā)生的高危人群，50%～70%的病人至少存在1種ICU后綜合征相關的功能障礙[2?3]。老年病人轉(zhuǎn)出ICU后軀體癥狀和心理障礙往往伴隨出現(xiàn)[8，17]，并且可持續(xù)至出院后數(shù)月甚至數(shù)年，嚴重影響病人生活質(zhì)量，增加家庭照顧負擔[4]。老年病人ICU后綜合征已成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。目前臨床推薦采用早期、多學科、多成分、非藥物干預措施預防ICU后綜合征[18?20]，然而ICU后綜合征相關研究集中在發(fā)生率及影響因素分析的研究階段，缺少全面、系統(tǒng)的臨床實踐方案，且尚未檢索到針對老年病人這一特殊人群的預防方案。因此，根據(jù)老年病人的臨床特點構(gòu)建ICU后綜合征預防方案很有必要。

3.2 基于豐富環(huán)境理論的老年病人ICU后綜合征預防方案的科學性和可靠性

老年病人ICU后綜合征預防方案是以豐富環(huán)境理論為指導，基于循證方法嚴格進行文獻回顧，由研究小組討論后構(gòu)建方案初稿，并借助德爾菲法對方案進行充分論證，具有科學性。本研究的15名函詢專家來自安徽、北京、江蘇、浙江地區(qū)，工作領域涵蓋重癥醫(yī)學、護理和護理管理等多個方面，具有一定的代表性；其中副高級及以上職稱者12人（80.00%），碩士及以上學歷者9人（60.00%），工作年限（19.47±10.06）年，專家具有較高的學術造詣和豐富的臨床經(jīng)驗。2輪函詢問卷回收率均為100%，專家對本研究較為關注。函詢專家權威系數(shù)為0.92，專家具有較高的權威性。2輪專家函詢后，方案各條目評分的CV均小于0.25，肯德爾和諧系數(shù)均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），且第2輪肯德爾和諧系數(shù)均大于第1輪，表明專家意見趨于一致，方案較可靠。因此，本研究構(gòu)建的方案具有科學性和可靠性。

3.3 基于豐富環(huán)境理論的老年病人ICU后綜合征預防方案的可行性

ICU后綜合征是一個多維度的概念，影響因素復雜，相關研究表明，高齡、機械通氣、譫妄、ICU環(huán)境壓力等均是老年病人ICU后綜合征的危險因素[3，7，16]。ICU特異性環(huán)境如持續(xù)的噪聲和照明、睡眠剝奪、喪失自主性、信息需求得不到滿足及社會支持減少等均與ICU后綜合征的發(fā)生相關，嚴重影響病人預后[7，21?23]，老年病人由于衰老和多種疾病共存導致ICU滯留時間延長，更易受環(huán)境刺激影響[8]。有研究者認為，環(huán)境是一種治療工具，可通過ICU環(huán)境管理改善病人ICU體驗，從而預防ICU后綜合征的發(fā)生[6]。馬佳佳等[24]推薦采取調(diào)整報警鈴聲、制定人性化的探視制度等措施改善ICU的物理和人文環(huán)境，降低ICU環(huán)境壓力。Wilson等[5]提出建設人性化ICU，實行開放探視制度、尊重病人需求、鼓勵病人自主性等以改善病人的ICU體驗。因此，本研究基于豐富環(huán)境理論構(gòu)建的老年病人ICU后綜合征預防方案，旨在為病人提供人性化、老年友好的ICU環(huán)境。

本研究在循證基礎上結(jié)合2輪專家函詢意見，經(jīng)研究小組充分討論后形成最終方案，構(gòu)建的方案符合臨床實際，具有較好的可行性。1）理論支持：豐富環(huán)境理論充分體現(xiàn)生物?心理?社會醫(yī)學模式，通過提供良性的感覺、運動、認知及社會交往刺激，可改善病人ICU住院體驗，從而改善病人預后。2）針對老年群體的特殊性：本方案提供個性化輔助工具，如老花鏡、助聽器等；采取面對面口頭說明、大號字體的手冊及視頻等多種方式提供健康教育，便于老年病人理解和掌握；開放家庭探視，鼓勵家屬參與治療和護理，減輕老年病人孤獨及恐懼心理，提高安全感。3）方案符合人性化ICU理念：減少視覺、聽覺等的不良刺激，充分尊重病人需求，根據(jù)病人喜好提供音樂、活動方式，根據(jù)病人意愿進行探視人員的選擇等，改善ICU住院體驗，促進病人參與疾病治療和護理。4）最小化資源投入：針對目前的干預存在實施困難、人力資源不足等情況，本研究通過設備的提供、環(huán)境的組織，實現(xiàn)最小化人力及物力資源投入，同時還提高病人的主動性和積極性，鼓勵家屬參與護理。5）方案貼合臨床實際：結(jié)合目前社會發(fā)展實際情況，專家主張采用彈性化探視方式，建議將視頻、語音等線上探視方式與線下探視結(jié)合。

4" 小結(jié)

本研究基于循證和德爾菲法構(gòu)建的老年病人ICU后綜合征預防方案具有科學性、可靠性和可行性，可為醫(yī)護人員預防ICU后綜合征臨床實踐提供參考。但該方案尚需在臨床實踐中廣泛應用以驗證其實際臨床效果，并根據(jù)臨床應用過程中存在的問題進一步完善。

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（收稿日期：2023-10-08；修回日期：2024-08-10）

（本文編輯 蘇琳）