五行音樂療法在認(rèn)知障礙疾病病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展

Research progress on the application of five elements music therapy in patients with cognitive disorders

HE Meina， HU Hui

Hubei University of Chinese Medicine， Hubei 430065 China

Corresponding Author" HU Hui， E?mail： zhongyi90@163.com

Keywords" five elements music therapy； cognitive disorders； music therapy； review

摘要" 總結(jié)五行音樂療法的概念與發(fā)展，從中西醫(yī)結(jié)合角度闡釋了五行音樂干預(yù)認(rèn)知障礙的機制、具體實施方法及在認(rèn)知障礙疾病病人中的應(yīng)用效果等，提出該療法在認(rèn)知障礙領(lǐng)域的應(yīng)用前景及局限性，為認(rèn)知障礙疾病的干預(yù)治療提供參考。

關(guān)鍵詞" 五行音樂療法；認(rèn)知障礙；音樂療法；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.010

認(rèn)知障礙疾病指任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的影響病人認(rèn)知功能的疾病統(tǒng)稱，其中輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆在我國60歲及以上人群中的患病率為15.5%和6.0%[1]，意味著病人會逐步無法進(jìn)行自我照料，需要家庭和社會資源介入，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)知障礙的改善尚無特效藥，非藥物干預(yù)仍然是一個重要的公共衛(wèi)生方法[2]。五行音樂療法（five elements music therapy，F(xiàn)EMT）作為獨具中醫(yī)特色的音樂療法，與其他非藥物治療方法相比，既安全、便于實施，又經(jīng)濟(jì)實惠，是可辨證施治的個性化治療方法。目前，評估五行音樂與認(rèn)知健康的循證文獻(xiàn)日益豐富，為提高醫(yī)護(hù)人員對于該療法的關(guān)注和應(yīng)用，本研究對五行音樂療法影響認(rèn)知功能的相關(guān)機制和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1" 五行音樂療法的概述

1.1 五行音樂療法的概念與發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“百病生于氣，止于音”“天有五音，人有五臟”等，將我國傳統(tǒng)五音階“宮、商、角、徵、羽”賦予了陰陽五行的屬性，構(gòu)成了木（角）、火（徵）、土（宮）、金（商）、水（羽）五行音樂療法的基本框架。五行音樂療法基本思想即由5種聲音做主音而形成的不同調(diào)式和音律的音樂體系，將五音與五志、五臟、五氣、五方等結(jié)合建立起了一種既相互影響又和諧共存的關(guān)系[3]，運用五行的生克制化達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、情志、氣血津液等功能，提升防病治病和養(yǎng)生保健能力。五行音樂療法與西方音樂療法同屬音樂治療范疇，我國自20世紀(jì)80年代引進(jìn)西方音樂治療體系后，運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法逐步展開對我國傳統(tǒng)音樂治療的研究[4]。在廣泛研究五行音樂屬性上，增添了對旋律、節(jié)奏、樂曲本身情感及所奏樂器的細(xì)致探究，更全面準(zhǔn)確劃分樂曲的五行陰陽屬性[5]。五行音樂與流行樂的音符相對應(yīng)，“宮（DO）、商（RE）、角（MI）、徵（SOL）、羽（LA）”，使得五行音樂曲目范圍更廣，更易被病人輕松接受。近年來，關(guān)于五行音樂療法的臨床研究熱點集中于神經(jīng)和心理系統(tǒng)疾病，如腦卒中、焦慮、失眠等[6]。五行音樂療法在現(xiàn)有臨床研究中未見報告有不良反應(yīng)病例，適用于醫(yī)院、家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)等多種場景與人群。

1.2 五行音樂療法調(diào)節(jié)認(rèn)知的作用機制

五行音樂無論是從中醫(yī)學(xué)角度還是從現(xiàn)代生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，都可以直接影響大腦而發(fā)揮認(rèn)知調(diào)節(jié)作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為認(rèn)知障礙病位在腦[7]，思維意識是在“元神之府”腦的調(diào)控下作用表現(xiàn)。認(rèn)知障礙病人使用音樂治療會改善大腦前額葉皮層功能，刺激新神經(jīng)元的產(chǎn)生和神經(jīng)可塑性，音樂誘發(fā)的情緒可以激活海馬前部的形成，海馬體完整性對記憶功能和情緒都有有益的影響[8]。音樂治療還被證明有很強的能力激活大腦的獎勵網(wǎng)絡(luò)，刺激多巴胺的釋放可能會防止與年齡相關(guān)的認(rèn)知衰退[9]。因此，音樂治療臨床試驗改善了認(rèn)知障礙病人的整體認(rèn)知狀態(tài)、記憶和執(zhí)行功能，證實了音樂是康復(fù)與衰老相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有前途的工具[10]。

從“五音調(diào)五臟”機制探討，臟腑氣血虧虛與認(rèn)知障礙發(fā)生密切相關(guān)[11]。因五臟藏五神，認(rèn)知功能等精神智能活動都?xì)w屬于中醫(yī)學(xué)“神”的范疇[12]，臟腑機能強健，則神旺。如徵音入心，則心血充養(yǎng)，意識清楚和精神煥發(fā)；羽音入腎，則滋補腎精，腎精化髓充腦，益智健腦；角音入肝，則疏肝解郁，促進(jìn)氣血上注于腦，腦得血養(yǎng)則智力強健，肝腎同源、精血互化，肝血腎精充足則潤養(yǎng)腦竅增強認(rèn)知；宮音入脾，則健脾祛濕，化生氣血上養(yǎng)心神，運化津液使痰不蒙心竅或腦竅；商音入肺，充盈肺氣，促進(jìn)全身氣機升降，將脾化生的精微物質(zhì)向上布散至心和腦竅。臨床研究證實，五行音樂通過獨特聲波與人體臟腑產(chǎn)生共振和能量的調(diào)節(jié)，為五音療疾機制提出新的解釋[13]。肖青青[14]基于“心主神明”理論，采用動物實驗證實徵調(diào)音樂改善了心陰虧虛證大鼠的癥狀。李希彤[15]以“宮動脾”，應(yīng)用宮調(diào)式音樂干預(yù)衰老模型小鼠后發(fā)現(xiàn)能提高小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，降低癡呆的風(fēng)險。王惠婷[16]利用“角調(diào)通肝”干預(yù)腦卒中恢復(fù)期抑郁病人情緒的總體療效優(yōu)于西洋音樂組。

從“五音調(diào)五志”機制探討，認(rèn)知障礙病人易產(chǎn)生負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒的累積加重認(rèn)知障礙病人病情惡化的風(fēng)險。五音曲調(diào)帶給人“歡樂、沉靜、悲壯”等情感體驗，引發(fā)病人強烈的情緒共鳴。通過“五行相生或相勝，順情或以情勝情而施樂”之法達(dá)到治療疾病的目的。如怒勝思，可用角調(diào)樂曲來壓制過度思慮的情緒。王金芳[17]通過多參數(shù)生物反饋儀，產(chǎn)生恐懼情緒后聽羽調(diào)音樂更能促進(jìn)負(fù)性情緒的恢復(fù)和激活中樞神經(jīng)功能活動。朱群麗等[18]根據(jù)情志變化的互相抑制關(guān)系，選擇五臟分屬情志相勝的曲目進(jìn)行干預(yù)，輔助護(hù)理老年癡呆病人明顯提高其日常生活質(zhì)量。

2" 五行音樂療法干預(yù)認(rèn)知障礙疾病的方式

2.1 主動或被動式的干預(yù)療法

在音樂治療中，病人可以參與制作音樂、聽音起舞或歌唱，這是一種“主動”方法，也可以聽治療師直接播放音樂，這是一種“被動”方法。一項音樂治療薈萃分析認(rèn)為，被動接受性音樂療法可以減少老年癡呆癥病人的躁動、行為問題和焦慮，實施建議在養(yǎng)老院、日托中心中使用[19]。另一項音樂治療隨機對照試驗（RCT）中認(rèn)為雖然兩種方式都是安全和可以接受的，但當(dāng)病人參與主動性音樂干預(yù)時，效果更好[20]。由于認(rèn)知障礙病人的文化程度、個人喜好等不同，以及認(rèn)知功能受限，當(dāng)前以傾聽為主的“被動”方法在五行音樂治療認(rèn)知障礙疾病中占主導(dǎo)地位[21]。以治療師選擇安靜、舒適的環(huán)境作為治療地點，為病人介紹治療方法，幫助病人進(jìn)行情景聯(lián)想，調(diào)整呼吸，進(jìn)入全身放松狀態(tài)[22]。施樂過程中密切觀察病人的精神狀態(tài)、情緒變化和肢體反應(yīng)，施樂結(jié)束后引導(dǎo)并鼓勵病人說出自己的感受等[23]。

2.2 團(tuán)體或個人形式的干預(yù)療法

團(tuán)體集中聆聽是由治療師選擇《中國傳統(tǒng)五行音樂正調(diào)式》和《天韻五行樂》等出版發(fā)行的五音曲調(diào)。音量控制范圍根據(jù)病人舒適度調(diào)整，施樂時間可結(jié)合子午流注法，在巳時或午時心脾兩經(jīng)最旺時因勢利導(dǎo)[23]。團(tuán)體治療更具成本效益和時間效率，增加參與者歸屬感的機會，提供同伴間的支持和激勵[24]。個人感受式音樂法中，治療師可根據(jù)病人的中醫(yī)辨證分型在五行音樂中選擇適合病人體質(zhì)的樂曲進(jìn)行單獨治療[25]。由專人指導(dǎo)病人播放音樂，并進(jìn)行記錄。病人可根據(jù)自己的具體情況決定聆聽方式和頻次。每次聆聽時要避免聲音、電話等干擾，聆聽時閉上眼睛全身心地聆聽音樂。治療師也可通過微信等方式提醒病人聆聽音樂，并鼓勵其記錄聆聽音樂的時間、時長、心情和感受等。

2.3 現(xiàn)代或傳統(tǒng)的復(fù)雜干預(yù)療法

五行音樂療法在治療認(rèn)知障礙疾病中并非單一運用，結(jié)合現(xiàn)代音樂治療手段或中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法的復(fù)雜干預(yù)占有一定的數(shù)量。現(xiàn)代音樂治療是集音樂、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)為一體的綜合性療法，如融合積極心理干預(yù)治療，通常由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，使用基于心理學(xué)方法的適用模型，包括自我情緒管理、積極人際交往、放松練習(xí)技巧、認(rèn)知重構(gòu)和培養(yǎng)康復(fù)信心等[26]，聯(lián)合辨證施樂以疏導(dǎo)病人消極情緒，充分調(diào)動積極心理資源應(yīng)對疾病[27]，以提高日常生活質(zhì)量，尤其是睡眠質(zhì)量，從而減輕病人因認(rèn)知減退產(chǎn)生的抑郁等不良情緒反應(yīng)[28]。傳統(tǒng)的中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)包括對行動能力較好的病人進(jìn)行太極拳整合鍛煉[29]，配予個人喜好的五行音樂曲目，促進(jìn)機體動作與音樂之間的交互感應(yīng)。行動不便者指導(dǎo)進(jìn)行穴位按摩[30]、手指操訓(xùn)練[31]等強化活動能力和益氣安神之效；針刺治療采取靳三針加大陵穴針刺治療，同時佩戴耳機聽音樂[32]，改善氣血運行和清心寧神之功；或益陽灸取大椎穴至腰俞穴治療，并配合陽韻曲調(diào)閉眼傾聽[33]促進(jìn)陽氣生發(fā)和靜脈通達(dá)等。

3" 五行音樂療法在認(rèn)知障礙疾病病人中的應(yīng)用效果

3.1 輕度認(rèn)知功能障礙

輕度認(rèn)知功能障礙是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響日常生活能力，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[34]。因輕度認(rèn)知功能障礙具有可逆性，早期預(yù)防輕度認(rèn)知功能障礙向癡呆轉(zhuǎn)化十分關(guān)鍵?？娦〖t[23]選擇30例輕度認(rèn)知功能障礙病人給予五行音樂療法干預(yù)，并根據(jù)病人證型結(jié)合子午流注擇時辨證施樂，在治療第15天及第30天進(jìn)行測評后發(fā)現(xiàn)治療組的簡易智能狀態(tài)檢查量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）得分明顯升高，尤其在治療第30天時更加明顯。宋艷麗等[35]對養(yǎng)老機構(gòu)不同體質(zhì)的31例輕度認(rèn)知功能障礙老年人進(jìn)行五音療法，干預(yù)3個月后治療組輕度認(rèn)知功能障礙老年人的視空間與執(zhí)行功能、注意、延遲回憶和定向4個維度得分提高，且在隨訪中觀察到五行音樂療法對輕度認(rèn)知功能障礙病人認(rèn)知功能的持續(xù)穩(wěn)定性。

3.2 腦卒中后認(rèn)知障礙（post?stroke cognitive impairment，PSCI）

PSCI指腦卒中后發(fā)生的認(rèn)知功能下降，是血管性認(rèn)知障礙的一個重要亞型，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量及生存時間。《腦卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021》[36]指出，對于PSCI提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)、及時綜合干預(yù)的原則。國內(nèi)學(xué)者多采用針刺、艾灸等聯(lián)合五行音樂綜合治療PSCI。孫敬龍等[30]針刺督脈要穴調(diào)治元神，同時播放徵調(diào)音樂調(diào)治心神，兩者結(jié)合以求達(dá)到“心腦同治”的目的。趙薇等[33]基于扶陽思想，采用陽韻樂曲與益陽灸聯(lián)合治療PSCI，放松病人的軀體和心靈，治療8周后，治療組MoCA評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）

AD是最常見的癡呆類型，其導(dǎo)致認(rèn)知障礙、精神行為等問題，是老年人失能和死亡的主要原因[37]。相關(guān)研究指出，音樂參與記憶編碼的區(qū)域在AD病人大腦中保存得非常好[38]。因此，音樂治療在國外研究中被廣泛使用于AD非藥物干預(yù)訓(xùn)練[39]。張淑娟等[31]根據(jù)中醫(yī)辨證選擇適合病人的樂曲，干預(yù)3～6個月后，有效改善了AD病人的認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量等。張紹華等[40]通過四診方法采集疾病信息，進(jìn)行整合分析，播放與五臟相應(yīng)的音樂以調(diào)節(jié)臟腑，達(dá)到改善AD病人抑郁的目的。

4" 研究的不足之處

在認(rèn)知障礙領(lǐng)域研究中，五行音樂療法取得了一定的進(jìn)展，但高質(zhì)量的文獻(xiàn)偏少。1）試驗設(shè)計的嚴(yán)密性不足，其有效性沒有高質(zhì)量證據(jù)支持，例如RCT設(shè)計隨機化分組不嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量較小以及對干預(yù)保真度和評估者偏差的控制。病人在聆聽五行音樂曲調(diào)時選曲依據(jù)以及依從性是遵從醫(yī)師建議還是個人喜好；治療師使用耳機或外放音樂或獨特賞音方式等未作詳細(xì)報告；五行音樂療法功效究竟實指音樂或特定音頻的聲波治療功效，還是五行音樂具有獨特療效未能科學(xué)證明。Liao等[41]在中國和加拿大病人中觀察到了五行音樂療法和西方藝術(shù)音樂治療的相當(dāng)效果，五行音樂療法組病人焦慮和抑郁評分明顯下降。因此，基于RCT要求，需要嚴(yán)格控制各種實驗條件、自變量及影響因素，尤其在隨機分組應(yīng)嚴(yán)格遵循隨機化原則，挖掘?qū)φJ(rèn)知障礙疾病特異性影響的證據(jù)指標(biāo)，才能證明五行音樂療法的可行性、可接受性和有效性。2）不同研究中使用了不同的干預(yù)方案和理論依據(jù)，很難通過系統(tǒng)評價或薈萃分析得出有效結(jié)論。各式的五行音樂療法干預(yù)方案設(shè)計了不同的干預(yù)頻率、持續(xù)時間和方式；由不同的人員（如中醫(yī)師、護(hù)士或訓(xùn)練有素的工作人員）提供干預(yù)；聯(lián)合不同干預(yù)方式（藥物、針灸或運動等）。這些研究大多數(shù)沒有報告干預(yù)方案是否進(jìn)行了預(yù)試驗。因此，開發(fā)一種遵循復(fù)雜干預(yù)措施的中醫(yī)五行音樂方案是當(dāng)前的重要課題。3）五行音樂療法研究方法不夠全面和深入。部分研究單獨采用MMSE或MoCA作為結(jié)果測量，這些是僅用于測量全局認(rèn)知的量表，五行音樂干預(yù)對不同認(rèn)知域的影響尚未得到具體研究。量性研究忽視了“音樂”作為人文素養(yǎng)的主觀影響，關(guān)于病人對五行音樂療法的實際感受研究略顯不足，恰當(dāng)運用焦點小組訪談方法開展“質(zhì)性研究”是有必要的。

5" 小結(jié)

國內(nèi)關(guān)于五行音樂療法研究仍處于探索階段，尤其是改善認(rèn)知功能方面較國外音樂治療仍有較大差距。中西醫(yī)音樂治療不同點除了錯綜復(fù)雜的文化差異，最重要的是治療疾病的理念，整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心思維，將辨證運用貫穿于整個音樂治療中，將是五行音樂療法“和而不同”的特色體現(xiàn)[42]。鑒于音樂背景的中醫(yī)從業(yè)人員較少，未來需進(jìn)行中醫(yī)學(xué)結(jié)合音樂學(xué)等跨學(xué)科的交叉融合研究，才能更系統(tǒng)、專業(yè)、準(zhǔn)確、全面發(fā)掘五行音樂療法特色。

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（收稿日期：2023-08-12；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）