腦卒中后失語癥的社區(qū)康復(fù)治療

摘 要 失語癥是腦卒中后遺癥中最常見的功能障礙之一，嚴(yán)重影響患者的日常交流和生活，需要規(guī)范的，持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練。而社區(qū)康復(fù)，尤其是示范性社區(qū)康復(fù)中心的建立，可以滿足腦卒中失語患者全方位、個體化、專業(yè)化的康復(fù)需求。因此社區(qū)康復(fù)治療非常重要，可提高患者的日常生活交流能力，改善患者生活質(zhì)量等。本文概述腦卒中后失語癥常見的社區(qū)康復(fù)治療方法。

關(guān)鍵詞 腦卒中后失語癥；社區(qū)康復(fù)

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）18-0004-04

引用本文 李冰潔， 于海艷， 姜從玉. 腦卒中后失語癥的社區(qū)康復(fù)治療[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（18）： 4-7； 48.

基金項目：江寧院級新技術(shù)（2021JNXJS03）

Community rehabilitation treatment of aphasia of cerebral apoplexy

LI Bingjie1， YU Haiyan1， JIANG Congyu2

（1. Department of Rehabilitation of Jiangning Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Aphasia is one of the most common dysfunctions of cerebral apoplexy， which seriously affects the daily communication and life of the patients， and it requires standard and continuous rehabilitation training. The community rehabilitation， especially the establishment of the community rehabilitation center can meet the all-round， individual and professional rehabilitation needs of patients with aphasia of cerebral apoplexy. Community rehabilitation is very important to improve the communication ability in daily life and enhance the quality of life. This paper outlines the community rehabilitation methods of aphasia of cerebral apoplexy.

KEY WORDS aphasia of cerebral apoplexy； community rehabilitation

腦卒中又稱腦血管意外，是由于各種原因造成的腦血管循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征[1]。腦卒中具有高致殘率特點[2]，通常會遺留不同程度的功能障礙，如運動功能障礙、認(rèn)知知覺功能障礙、吞咽功能障礙、言語語言功能障礙等。Brady等[3]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的言語功能障礙可使患者的社會交流和生存質(zhì)量遭到嚴(yán)重影響。有文獻(xiàn)報道嚴(yán)重者可導(dǎo)致抑郁[4]。有研究提示腦卒中后言語功能障礙者占30%～40%[5]。據(jù)統(tǒng)計，在我國腦卒中幸存者中，21%～38%會伴有腦卒中后失語癥[6]。本文旨在介紹社區(qū)腦卒中后失語癥的常見的評估方法和治療手段。

失語癥是一種由于腦部器質(zhì)性損害使大腦半球語言及其相關(guān)中樞受到損傷，造成語言認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)受損的一種獲得性語言障礙，可致患者在聽、說、讀、寫等方面的有不同程度的損傷[7]。

1 失語癥的分類[1，8]

不同的腦損害可能會導(dǎo)致患者表現(xiàn)出聽說讀寫障礙的不同組合，根據(jù)導(dǎo)致語言障礙的病灶部位結(jié)合產(chǎn)生失語癥的主要臨床表現(xiàn)分為運動性失語（Broca失語）、感覺性失語（Wernicke失語）、傳導(dǎo)性失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語、完全性失語、命名性失語等幾大類型。

2 失語癥臨床表現(xiàn)[1，8]

失語癥患者的臨床表現(xiàn)主要包括言語表達(dá)障礙、聽理解障礙、復(fù)述障礙、命名障礙、書寫障礙、閱讀障礙等六大主要癥狀，各障礙表現(xiàn)輕重程度不同。Broca失語主要表現(xiàn)為言語表達(dá)能力困難，理解力相對保留。Wernicke失語主要以言語理解力障礙為主，而流暢性較好。傳導(dǎo)性失語以復(fù)述障礙為主；經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語以理解力受損為主，復(fù)述能力相對較好。經(jīng)皮質(zhì)運動性失語表現(xiàn)為復(fù)述功能較好，但語言流暢性差。經(jīng)皮質(zhì)混合性失語表現(xiàn)為理解能力及語言流暢性都有一定程度的障礙。完全性失語表現(xiàn)為語言流暢性及理解力均差，為最嚴(yán)重的失語類型；命名性失語主要表現(xiàn)為命名困難等。總之語言活動非常復(fù)雜，很多語言活動機(jī)制尚不清楚，因此對于失語障礙的診斷和評估需要綜合分析，才能做出正確診斷和分類。

3 失語癥在社區(qū)康復(fù)的治療現(xiàn)狀

有研究表明，約50%的腦卒中患者在發(fā)病后3個月無法獨立完成日常生活功能性活動[9]，遺留不同程度的功能障礙，包括言語功能障礙。腦卒中后失語癥患者恢復(fù)身心功能，是提高生存質(zhì)量需要的體現(xiàn)。腦卒中后失語癥患者的康復(fù)需要持續(xù)的、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，因此社區(qū)康復(fù)必不可少。慢性腦卒中患者出院后，在社區(qū)沒有得到持續(xù)的、規(guī)范的康復(fù)治療就可能預(yù)示著二次健康問題，如生存質(zhì)量下降和心理障礙等[10]。腦卒中后遺癥的康復(fù)需求涉及多學(xué)科、多部門的合作，其中包括腦卒中的三級康復(fù)體系[11]。在“中國腦血管病臨床管理指南（第2版）-腦血管病康復(fù)管理”中提出腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，即綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科—康復(fù)中心（綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）—社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，是適合我國現(xiàn)階段推廣的腦卒中康復(fù)治療體系[12]。腦卒中的三級康復(fù)可使患者獲得持續(xù)性的規(guī)范性的康復(fù)，從而更好改善腦卒中后所遺留的各種功能障礙，降低并發(fā)癥，減少家庭和社會負(fù)擔(dān)[11，13-15]。隨著上海醫(yī)聯(lián)體的不斷探索和發(fā)展，二、三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源逐步下沉到社區(qū)醫(yī)院，開展對基層醫(yī)療的支持工作，使患者逐步意識到社區(qū)康復(fù)的重要性。2021年依托為民辦實事項目，上海整合以智能設(shè)備等為標(biāo)志的現(xiàn)代化技術(shù)與中醫(yī)治療技術(shù)相結(jié)合，打造了一批以康復(fù)為特色的示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，夯實社區(qū)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)康復(fù)功能全面融入社區(qū)衛(wèi)生基本服務(wù)。因此，社區(qū)康復(fù)已成為上海地區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。由于腦卒中患者的康復(fù)過程比較漫長，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，對于不同程度的腦卒中后遺功能障礙患者，在三級醫(yī)院進(jìn)行早期康復(fù)治療后，都需要回歸到社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療和管理。因此，失語癥患者在社區(qū)的康復(fù)必不可少。

4 失語癥的社區(qū)評估流程

4.1 評估目的[1，8]

（1）腦卒中患者應(yīng)該明確有無失語癥及失語癥類型。（2）評估失語的嚴(yán)重程度以及是否有其他認(rèn)知障礙，了解影響患者交流能力的因素，精確評價患者殘留的言語功能。（3）對患者康復(fù)的結(jié)局進(jìn)行初步預(yù)測，確定近期實現(xiàn)的治療目標(biāo)，設(shè)計合理的方案，調(diào)動患者最大積極性，最大限度恢復(fù)其交流能力。（4）進(jìn)行治療前、后評估，評估治療效果。

4.2 評估量表和方法

專業(yè)的評估量表可以指導(dǎo)言語康復(fù)的臨床實踐，從而為失語癥的后續(xù)康復(fù)提供規(guī)范和依據(jù)[1，8，16]。關(guān)于失語癥檢查方法主要分為三大類：一是國外常用的評定量表，如波士頓診斷性失語癥檢查、西方失語成套測驗等。二是國內(nèi)常用的評價方法，如中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查。三是計算機(jī)輔助評估的失語癥檢查法[1，8，17]。針對失語癥患者，目前社區(qū)可以進(jìn)行綜合評估，包括語言評估、情感評估、日常生活能力評估等。

針對失語癥患者，社區(qū)評估流程一般如下[1]：（1）收集資料：包含患者的臨床資料，患者的語言習(xí)慣、學(xué)歷、興趣等。（2）初步評估：失語癥患者常會出現(xiàn)情感問題，如抑郁、焦慮等，需要對其情感狀態(tài)進(jìn)行評估。同時評估患者在社會交往、生活自理、工作能力等方面的表現(xiàn)，確定患者的社會功能障礙程度。（3）語言評估：包括失語癥的篩查和成套量表測驗，包括患者日常生活交流能力評估。通過對患者的口語表達(dá)、復(fù)述、理解、命名、閱讀和書寫等語言方面進(jìn)行評估，確定患者的語言障礙類型和程度。（4）總結(jié)判定：整理患者的資料，明確患者失語類型及其嚴(yán)重程度、情感狀態(tài)、日常生活能力等，從而為言語治療提供指導(dǎo)。

5 失語癥的社區(qū)康復(fù)治療

言語康復(fù)訓(xùn)練的目的是在言語治療師的指導(dǎo)或幫助下，采用詞匯、短語、語句、語段等材料給予聽覺輸入，提高失語癥患者的聽理解能力、閱讀理解能力、表達(dá)能力、書寫能力等，同時可以采用手勢、圖畫和交流板等代償手段提高患者的日常生活交流能力[1]。具體常見訓(xùn)練方法如下[1]。

5.1 言語訓(xùn)練

5.1.1 口唇運動訓(xùn)練

包括唇運動操和唇角冷摩擦。唇運動操包括唇吹吸運動，練習(xí)閉唇音，如“寶貝、版本、冰雹”，練習(xí)咬唇音如“發(fā)奮、方法、反復(fù)”等；唇角冷摩擦用毛巾包住冰塊，從唇角外斜下方，向唇角快速摩擦，并從唇角向面部快速摩擦等。

5.1.2 聽理解訓(xùn)練

采用詞匯、語句、短語、語段等音頻材料給予患者聽覺輸入，提高患者理解能力的訓(xùn)練方法。其中Schuell刺激法是多種失語癥治療技術(shù)的基礎(chǔ)，該方法強調(diào)強聽覺刺激、適當(dāng)刺激、多途徑刺激、充分刺激、正確刺激等[18]。因此，社區(qū)常用訓(xùn)練內(nèi)容也包括名詞、動詞及聽說記憶廣度擴(kuò)展訓(xùn)練等，從而提高患者聽理解能力。

5.1.3 閱讀理解訓(xùn)練

采用詞匯、語句、短語、語段等視覺材料給予患者視覺輸入，從而提高患者閱讀能力。治療過程中通過對患者不同內(nèi)容的文字刺激，讓患者可以有多種方式的回答。比如同義詞如美麗，患者可以從備選答案中選出漂亮，也可以用短語填空，如美麗的_（風(fēng)景、圖畫）等。

5.1.4 言語表達(dá)訓(xùn)練

采用各種方式刺激患者口語表達(dá)，提高患者言語表達(dá)能力的方法，如發(fā)聲訓(xùn)練、唇舌運動訓(xùn)練、圖命名訓(xùn)練、手勢暗示與動作提示等。發(fā)聲訓(xùn)練中，治療師和患者對著鏡子發(fā)音，治療師可以讓患者感受治療師發(fā)音過程中甲狀軟骨的振動感，然后患者對著鏡子，把手放在自己的喉部模仿治療師發(fā)音。唇舌訓(xùn)練中患者可以對著鏡子模仿治療師的唇舌運動，如張嘴，伸舌、舌頂硬腭等運動。圖命名訓(xùn)練過程中可以告知患者該物件的功能，如碗，它是一種餐具，摔在地上容易打碎，根據(jù)患者的刺激反應(yīng)，逐步過渡到患者自己說出該詞語。手勢暗示和動作提示過程中可以給予患者詞語提示的同時，配合相應(yīng)的手勢和動作，讓患者逐步說出詞語。

5.1.5 書寫表達(dá)訓(xùn)練

采用抄寫、描摹等形式刺激患者的書寫反應(yīng)，促進(jìn)患者文字書寫表達(dá)能力的治療方法，比如描摹、抄寫、延遲抄寫、短句書寫等。描摹、抄寫可以讓患者臨摹線條、數(shù)字、文字等，延遲抄寫讓患者看完字，然后按照記憶來書寫該字。當(dāng)患者有一定的文字書寫能力后可以進(jìn)行短句書寫，甚至可以加上語法，增加訓(xùn)練難度等。

5.2 交流技術(shù)訓(xùn)練

5.2.1 實用交流技術(shù)訓(xùn)練

通過應(yīng)用各種交流方式，最大程度地提高失語患者利用其殘存的交流能力，適應(yīng)日常生活活動的治療方法。實用交流技術(shù)中的溝通手段不限于口語交流，書寫、手勢、動作、繪畫等手段均可，溝通內(nèi)容為日常訓(xùn)練內(nèi)容，如實物、圖片等，讓交流更接近日常生活，引出患者的自發(fā)言語反應(yīng)等。

5.2.2 輔助交流技術(shù)

采用手勢、圖畫、交流板等代償手段提高患者日常生活交流能力的治療技術(shù)。

5.3 音樂療法

近年來，隨著言語康復(fù)技術(shù)深入研究，音樂療法逐漸成為腦卒中失語癥的主要康復(fù)手段之一[19]。通過音樂訓(xùn)練可以促發(fā)患者的自發(fā)語言，可以改善患者發(fā)音的清晰度和音量等[19]；其治療的最終目的是刺激、控制、矯正、改善殘缺的語言能力。

5.4 情感治療

針對患者的情感問題進(jìn)行治療，如心理咨詢、藥物治療等。

5.5 家庭支持

家庭成員的支持和關(guān)愛對失語癥患者的康復(fù)非常重要，家庭成員可以參與治療過程，提供情感支持和生活幫助。需要對患者家屬進(jìn)行宣教，家屬在生活中與患者交流要耐心，語速要慢，句子要短，必要時輔助手勢和交流工具，要耐心等待患者的反饋，建立基本交流，提升患者交流的信心和興趣。

5.6 失語癥的中醫(yī)治療

中西醫(yī)康復(fù)聯(lián)合治療目前普遍被大眾接受。其中頭皮針灸是常用方法之一，該法理論依據(jù)有二，一是中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，二是大腦皮質(zhì)功能定位。人類大腦皮質(zhì)有許多不同的功能區(qū)，因此在頭皮上有相應(yīng)的投影區(qū)，頭針可刺激相應(yīng)皮質(zhì)的血流量增加，使皮質(zhì)含氧量升高，從而使皮質(zhì)功能恢復(fù)，進(jìn)而使失語癥得到改善。有文獻(xiàn)報道針刺可以改善頭部血液循環(huán)，增加腦血流量，從而恢復(fù)病損腦組織的血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)血脂和血液流變學(xué)的異常，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的電活動，促進(jìn)神經(jīng)纖維及皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路修復(fù)，改善大腦皮質(zhì)功能抑制狀態(tài)，促進(jìn)言語功能的恢復(fù)[20-21]。

5.7 雙向轉(zhuǎn)診[22]

患者在社區(qū)康復(fù)治療中遇到困難或者到達(dá)瓶頸期的時候，可通過社區(qū)綠色通道轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)評估，制訂進(jìn)一步的治療方案后可轉(zhuǎn)回社區(qū)調(diào)整治療方案并繼續(xù)治療。

6 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查資料顯示，腦卒中失語癥的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理通常需要持續(xù)2年以上。目前，國內(nèi)語言康復(fù)訓(xùn)練的主要模式是在三級醫(yī)院及康復(fù)專科醫(yī)院住院期間開展，由醫(yī)師、治療師做指導(dǎo)，家屬輔助患者實施；出院后基本在家自行訓(xùn)練，或者因各種原因放棄康復(fù)訓(xùn)練。此模式缺乏康復(fù)醫(yī)師及治療師的專業(yè)指導(dǎo)，且受家屬文化和認(rèn)知的限制，因此言語康復(fù)的訓(xùn)練受到限制，延緩言語功能的恢復(fù)。因此，尋找一條適合在家庭和社區(qū)推廣的康復(fù)訓(xùn)練道路必不可少，而社區(qū)康復(fù)，尤其是示范性社區(qū)康復(fù)中心的建立，可以滿足腦卒中失語患者全方位、個體化、專業(yè)化的康復(fù)需求。

腦卒中后3個月是神經(jīng)重塑的關(guān)鍵期，早期介入康復(fù)治療非常重要，有助于最大程度促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)[23]。目前，專家共識推薦失語癥應(yīng)在腦卒中病情穩(wěn)定后由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師評估后確定康復(fù)訓(xùn)練介入的時機(jī)[24]。失語癥的訓(xùn)練方法包含了刺激療法、阻斷去除技術(shù)、程序操作法、機(jī)能重組法、功能性交流治療、認(rèn)知療法、其他代償療法等其中代償療法目前主要依靠計算機(jī)言語治療系統(tǒng)完成[24]。相關(guān)研究證實，腦卒中后失語癥患者積極參加康復(fù)訓(xùn)練的效果是肯定的，其療效與失語癥的類型有關(guān)?；颊咴缙谠谌夅t(yī)院或康復(fù)?？漆t(yī)院進(jìn)行黃金期的康復(fù)訓(xùn)練，出院后示范性社區(qū)康復(fù)中心的康復(fù)治療可以作為上級醫(yī)院康復(fù)的延續(xù)，滿足患者持續(xù)性的、專業(yè)性的康復(fù)需求，以最大程度的恢復(fù)自身功能，提高生活質(zhì)量。因此，社區(qū)在制訂言語訓(xùn)練方案時可依據(jù)患者的具體情況，設(shè)定豐富多彩的訓(xùn)練內(nèi)容，供患者選擇自己喜歡的訓(xùn)練方案，以提高患者的興趣和積極性。同時，訓(xùn)練中治療師要積極調(diào)動患者情緒，動員家屬參與訓(xùn)練，共同給患者創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，并應(yīng)用各種語言訓(xùn)練工具，促進(jìn)患者實用交流能力的提升，提高治療效果[22]。

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