維持性血液透析患者高鉀血癥發(fā)生的相關(guān)因素分析

【摘要】目的 探討維持性血液透析（MHD）患者高鉀血癥發(fā)生的影響因素，為臨床防治高鉀血癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2023年2月至11月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的98例每周行3次MHD的終末期腎臟疾?。‥SKD）患者的臨床資料，根據(jù)患者透析期間鉀離子（K+）濃度分為對照組（49例，K+濃度≤5.5 mmol/L）和高鉀血癥組（49例，血清K+濃度gt;5.5 mmol/L）。收集兩組患者的臨床資料并進行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 高鉀血癥組腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAAS）用藥史、低尿素清除指數(shù)（KT/V）、增重、低三酰甘油、高血尿素、高血磷、高甲狀旁腺素患者占比均高于對照組（均Plt;0.05）；RAAS用藥史、低KT/V、增重、低三酰甘油、高血尿素、高血磷、高甲狀旁腺素均為高鉀血癥的獨立危險因素（OR=3.816、2.636、2.096、4.045、3.438、3.613、3.474，均Plt;0.05）。結(jié)論 RAAS用藥史、低KT/V、增重、透析前低三酰甘油、高血尿素、高血磷、高甲狀旁腺素均為高鉀血癥的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析 ; 高鉀血癥 ; 影響因素

【中圖分類號】R589.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.21.0116.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.037

維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）是終末期腎臟疾?。╡nd-stage kidneydisease， ESKD）的常用療法，可替代部分腎臟功能，利用滲透、超濾、彌散、對流等對血液中的代謝廢物進行清除，從而維持患者體內(nèi)水、酸堿、電解質(zhì)平衡，有效延長患者生存時間[1]。高鉀血癥是MHD常見的并發(fā)癥之一，指鉀離子（K+）濃度gt;5.5 mmol/L，該疾病與患者腎臟功能減退密切相關(guān)，隨著人體腎臟排出K+的能力下降，可增加患者患病的風險，若應(yīng)對不及時，可導(dǎo)致心搏異常、心室纖顫等，嚴重者會危及患者生命[2]。目前MHD合并高鉀血癥無特效治療方案，常規(guī)的低鉀飲食往往無法滿足臨床治療需求，而降低血鉀水平的藥物又需要進一步驗證藥效[3]。因此探討MHD患者發(fā)生高鉀血癥的相關(guān)因素，并及時提供有效的措施對改善患者預(yù)后有重要意義?；诖碎_展本研究，旨在分析MHD患者發(fā)生高鉀血癥的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2023年2月至11月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的98例每周行3次MHD的ESKD患者的臨床資料，根據(jù)患者透析期間血清K+濃度分為對照組（49例，K+濃度≤5.5 mmol/L）和高鉀血癥組（49例，K+濃度gt;5.5 mmol/L）。納入標準：⑴符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》 [4]中ESKD相關(guān)的診斷標準；⑵血液透析規(guī)律，3次/周，持續(xù)時間≥3個月；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴既往有腎移植史；⑵合并腹膜透析；⑶合并嚴重的血液系統(tǒng)疾病。本研究獲得佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括性別（男性）、高齡（≥60歲）、干體質(zhì)量、腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAAS）用藥史、尿素清除指數(shù)（KT/V）=-ln（R－0.024）+（4－3.5× R）×UF/W[R為透析前后尿素比率=（1－透析后尿素氮濃度/透析前尿素氮濃度）×100%，UF為透析超濾量=透析前的體質(zhì)量－干體質(zhì)量，W為透后體質(zhì)量]（參考值≥1.2）、基礎(chǔ)?。òㄌ悄虿　⒏哐獕旱龋?、服用碳酸氫鈉片、增重（指透析后干體質(zhì)量增加了5%或透析期間體質(zhì)量增加gt;3 kg）及透析前各指標，如血脂[三酰甘油（參考值0.56～1.70 mmol/L）、低密度脂蛋白（參考值lt;3.12 mmol/L）、高密度脂蛋白（參考值gt;1.04 mmol/L）、總膽固醇（參考值2.9～6.0 mmoI/L）]、肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（參考值0～50 U/L）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（參考值0～40 U/L）]、腎功能[血肌酐（參考值44～133 umol/L）、血尿素（參考值2.9～7.1 mmol/L）]、血生化指標[血鈣（參考值2.25～2.75 mmol/L）、血鈉（參考值135～145 mmol/L）、血磷（參考值0.97～1.61 mmol/L）]、白蛋白（參考值35～51 g/L）、血紅蛋白（參考值120～160 g/L）、超敏-C反應(yīng)蛋白（參考值lt;8 mg/L）、甲狀旁腺素（參考值1～10 pmol/L）。低水平指低于參考值，高水平指大于參考值。取患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，離心處理：轉(zhuǎn)速3 000 r/min、半徑8 cm、時間10 min，取上層血清，使用全自動生化分析儀（上海德孚生物醫(yī)療科技有限公司，滬械注準20212220078，型號：AS-650）檢測三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇水平；使用靛酚藍比色法檢測尿素氮水平；使用全自動血液分析儀（廣州?？松锟萍加邢薰?，粵械注準20152221249，型號：EH8330）檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血尿素、血鈣、血鈉、血磷、白蛋白、血紅蛋白、超敏-C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺素水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，影響因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者發(fā)生高鉀血癥的單因素分析 高鉀血癥組RAAS用藥史、低KT/V、增重、低三酰甘油、高血尿素、高血磷、高甲狀旁腺素患者占比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者男性、高齡、干體質(zhì)量、基礎(chǔ)病、服用碳酸氫鈉片、低低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白、低總膽固醇、低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、低天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、高血肌酐、高血鈣、高血鈉、高白蛋白、高血紅蛋白、高超敏-C反應(yīng)蛋白患者占比，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 MHD患者發(fā)生高鉀血癥的多因素Logistic回歸分析 將發(fā)生高鉀血癥設(shè)為因變量，將表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RAAS用藥史、低KT/V、增重、低三酰甘油、高血尿素、高血磷、高甲狀旁腺素均為高鉀血癥的獨立危險因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計學意義（OR=3.816、2.636、2.096、4.045、3.438、3.613、3.474，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

ESKD是各種慢性腎臟病的終末階段，MHD是目前ESKD患者最常用的腎臟替代治療手段。腎臟在人體鉀代謝中起到關(guān)鍵作用，高鉀血癥是一種電解質(zhì)紊亂，也是MHD患者最常見、最危險的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致MHD患者高血鉀的原因是多樣的，常見病因分為K+攝入/產(chǎn)生過多、排泄減少，分布失衡三大類，藥物使用等也會因影響腎臟調(diào)節(jié)鉀平衡的不同環(huán)節(jié)而導(dǎo)致血鉀升高[5]。高鉀血癥可導(dǎo)致細胞膜電位異常，導(dǎo)致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等嚴重并發(fā)癥。趙新菊等[6]的研究結(jié)果表明，中國MHD患者合并高鉀血癥患病率為25.8%，發(fā)生率較高。因此應(yīng)積極探討導(dǎo)致MHD患者發(fā)生高鉀血癥的影響因素，并及時給予相應(yīng)的防治措施。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RAAS用藥史、低KT/V、增重、透析前低三酰甘油、高血尿素、高血磷、高甲狀旁腺素均為高鉀血癥的獨立危險因素。分析其原因為，高鉀血癥是RAAS常見的不良反應(yīng)，這是因為RAAS可抑制醛固酮合成，并增加對醛固酮的抵抗，而血鉀是合成醛固酮的重要原料，醛固酮合成減少，則血鉀消耗減少。醛固酮減少，也會影響腸道內(nèi)皮細胞對鉀的代謝，從而進一步加劇高鉀血癥。此外，醛固酮也與血鉀排出密切相關(guān)，醛固酮水平降低、機體抵抗力增加，可直接影響血鉀排出[7]。對此，在使用RAAS藥物前，應(yīng)明確患者是否具備適應(yīng)證及其血鉀水平，嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可擅自改變用藥方案。

低KT/V可損傷腎功能，導(dǎo)致全身血液循環(huán)障礙，影響全身各個臟器、組織的代謝，進一步降低腎臟代謝血鉀的能力[8]。而導(dǎo)致低KT/V的主要原因是透析方案不合理、未嚴格執(zhí)行透析方案，如果是前者應(yīng)對透析方案進行調(diào)整，直至患者血鉀恢復(fù)正常；如果是后者，則應(yīng)盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高穿刺成功率、避免透析機異常報警等，避免意外因素導(dǎo)致透析提前停止、暫停、透析時間過短，同時要求患者按時來院，避免延誤透析時間。

人體內(nèi)98%鉀分布在細胞內(nèi)，剩下的2%分布在組織液、血液中，而血液凈化只能清除血液中的鉀。患者體質(zhì)量的增加與血液透析充分性呈負相關(guān)，體質(zhì)量增加則提示血液透析后體液發(fā)生了潴留，細胞內(nèi)外發(fā)生了壓力差，從而導(dǎo)致細胞內(nèi)的鉀大量釋放，進而引發(fā)血鉀升高[9]。而導(dǎo)致血液透析后體液潴留的主要原因是透析不充分及患者生理狀態(tài)不佳，如患者營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者對透析治療的耐受性降低，影響透析充分性。對此，應(yīng)指導(dǎo)該類患者健康生活，控制水、鹽、蛋白質(zhì)的攝入量，作息規(guī)律，進行適當?shù)倪\動并保證充足的睡眠以提高身體機能和免疫力，避免食用高鉀、高磷食物。同時還要根據(jù)患者心肌酶、電解質(zhì)等各項指標檢測結(jié)果，對透析方案進行調(diào)整，選擇合適的透析器和透析液，定期評估和維持血管通路的通暢，盡可能避免透析后發(fā)生體液潴留。

低三酰甘油不會直接影響血鉀水平，但其影響腎臟對鈉的再吸收，導(dǎo)致尿鈉水平降低；而腎小管對鈉的再吸收依賴鈉泵，屬于被動吸收，機體為了維持電荷平衡，鈉鉀泵也減少鉀的泵出，從而導(dǎo)致高鉀血癥[10]。對此，可指導(dǎo)該類患者透析后多食用維生素A、蛋白質(zhì)，并適當增加脂肪的攝入；同時還要規(guī)律飲食，避免不吃早餐。

高血尿素提示MHD患者腎功能損傷更嚴重，腎小球率過濾減少，對血鉀代謝的能力更低，因此更容易出現(xiàn)高鉀血癥[11]。對此，輔助使用包醛氧淀粉、黃葵膠囊等藥物，積極治療腎衰，保護腎功能。此外，百日咳、肺結(jié)核也可導(dǎo)致血尿素偏高，應(yīng)注意相關(guān)疾病的檢查，一旦確診，應(yīng)進行積極治療。

高血磷也是一種嚴重的電解質(zhì)紊亂，是MHD患者最常見的并發(fā)癥，其不僅可導(dǎo)致患者發(fā)生心血管事件、死亡等，還可引發(fā)高鉀血癥。高血磷會產(chǎn)生毒性，降低血管平滑肌，使磷直接暴露在血管中，加劇毒性反應(yīng)，引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)、血鈣代謝紊亂、酸堿度失衡、電荷失衡，而機體為了維持電荷平衡，會降低鉀代謝，從而導(dǎo)致血鉀升高[12]。對此，應(yīng)指導(dǎo)該類患者減少食物性磷的攝入，如核桃、腰果、芝麻醬等。應(yīng)盡可能服用不含磷的藥物。同時也可適當增加飲水量，以促進磷的排出。

高甲狀旁腺素提示甲狀旁腺功能亢進，而甲狀旁腺功能亢進可直接升高血鈣，加劇電解質(zhì)紊亂，從而影響細胞的膜電位和離子通道功能，干擾細胞內(nèi)外鉀離子的正常分布，使細胞內(nèi)鉀離子向細胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致鉀排出增多，進而導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生[13]。對此，應(yīng)指導(dǎo)該類患者多飲水，避免海鮮、辛辣刺激性食物，嚴格控制鹽的攝入，嚴重情況下，可通過肌肉注射鮭魚降鈣素進行治療。

值得注意的是，導(dǎo)致MHD患者發(fā)生高鉀血癥的因素是多樣的，主要是因為患者疾病本身及血液透析的相關(guān)問題。對于患者而言，除了要嚴格遵醫(yī)囑，規(guī)律透析外，還需嚴格控制飲食，長期堅持低鉀飲食，避免攝入過多的高鉀食物和藥物；定期檢查血液透析的效果和指標，根據(jù)醫(yī)師建議調(diào)整治療方案；嚴格遵醫(yī)囑用藥，特別是降鉀藥物和排鉀藥物，不可擅自改變藥物劑量及用法；嚴密監(jiān)測血鉀濃度，以便及時發(fā)現(xiàn)高鉀血癥并采取相應(yīng)的治療措施。定期進行心電圖檢查和血生化檢查，及時發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，一旦明確發(fā)生高鉀血癥，則應(yīng)緊急追加1次血液透析，以盡快降低血鉀濃度。通常情況下，MHD患者只需每1～3個月復(fù)查1次血鉀，但首次血鉀異常后，應(yīng)增加血鉀監(jiān)測頻率，每個月至少1～2次，將血鉀控制在3.5～5.0 mmol/L。

綜上，RAAS用藥史、低KT/V、增重、透析前低三酰甘油、高血尿素、高血磷、高甲狀旁腺素均為高鉀血癥的獨立危險因素，應(yīng)針對上述危險因素加強血鉀監(jiān)測，并給予系統(tǒng)、全面的干預(yù)，以預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。

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