股骨頭髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合注射富血小板血漿治療在股骨頭壞死保髖治療中的應(yīng)用研究

【摘要】目的 探討髓芯減壓植骨術(shù)與富血小板血漿（PRP）聯(lián)合應(yīng)用于股骨頭壞死（ONFH）保髖治療的臨床效果，為患者提供科學(xué)、有效的治療選擇。方法 以隨機數(shù)字表法將2021年1月至2024年2月期間梧州市紅十字會醫(yī)院收治的136例ONFH患者分為對照組[接受髓芯減壓植骨術(shù)（植入骨材料中不混合PRP）]、研究組[接受髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合PRP注射治療（植入骨材料中混合PRP）]，各68例。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3個月髖關(guān)節(jié)Harris評分，術(shù)前、術(shù)后3個月骨密度、骨代謝及血管新生指標(biāo)，以及術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后1、3個月兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分均逐漸升高，且不同時間點研究組均高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患肢髖部Ward's三角、股骨頸、股骨粗隆的骨密度值及血清成纖維生長因子2（FGF-2）水平均升高，研究組均高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血清轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平均降低，研究組均低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合注射PRP在ONFH保髖治療中，有助于改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高髖骨骨密度，有效調(diào)節(jié)血管新生，促進骨修復(fù)過程，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】股骨頭壞死 ; 髓芯減壓植骨術(shù) ; 富血小板血漿 ; 髖關(guān)節(jié)功能 ; 骨密度 ; 血管新生

【中圖分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.21.0087.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.028

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨關(guān)節(jié)病，由股骨頭缺血導(dǎo)致。近年來，髓芯減壓植骨術(shù)已成為臨床最常用的保髖手術(shù)之一，該手術(shù)通過降低股骨頭內(nèi)壓力、改善血供和植入骨材料等方式，緩解疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能并延緩髖關(guān)節(jié)置換的需求。但新植入的骨組織在初期缺乏足夠的血供，加之壞死的股骨頭自身血運不良，因此在新生骨組織的修復(fù)速度和強度方面仍然面臨一定的局限性[1]。富血小板血漿（PRP）是一種血漿濃縮物，富含生長因子和細(xì)胞因子，能夠刺激軟骨和骨組織的修復(fù)，促進血管再生，在治療股骨頭壞死中展現(xiàn)出巨大的潛力[2]。因此，本研究將髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合PRP應(yīng)用于ONFH的治療中，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將2021年1月至2024年2月期間梧州市紅十字會醫(yī)院收治的136例ONFH患者分兩組，各68例。對照組患者年齡25～59歲，平均（41.72±7.44）歲；男性45例，女性23例；病程6～28周，平均（18.46±4.97）周；國際微循環(huán)學(xué)會股骨頭壞死（ARCO）分期[3]：Ⅱ A期27例，Ⅱ B期21例，Ⅱ C期12例，Ⅲ A期8例。研究組患者年齡23～59歲，平均（43.72±6.39）歲；男性42例，女性26例；病程5～27周，平均（17.06±4.89）周；ARCO分期：Ⅱ A期32例，Ⅱ B期16例，Ⅱ C期15例，Ⅲ A期5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；⑵存在明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀；⑶保守治療無效，符合保髖治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴創(chuàng)傷性O(shè)NFH；⑵既往存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑶存在凝血功能障礙。本研究已獲得梧州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 對照組患者接受髓芯減壓植骨術(shù)：仰臥位，腰 - 硬聯(lián)合麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大粗隆下約1 cm處作1長約3 cm的縱行切口，使用1枚細(xì)克氏針（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格：φ1.0×230 mm，型號：N10-1）打入股骨頭內(nèi)病變區(qū)域，在距離軟骨面約5 mm處停止；隨后，將1枚直徑10 mm的環(huán)鉆沿著細(xì)克氏針的路徑置入，當(dāng)環(huán)鉆穿透股骨外側(cè)皮質(zhì)骨后取出，去除附帶的皮質(zhì)骨碎片，再次引入環(huán)鉆以收集病灶區(qū)周圍的松質(zhì)骨；然后，繼續(xù)使用環(huán)鉆深入至病灶邊緣，當(dāng)遇到明顯堅硬的骨質(zhì)時，改用1枚直徑10 mm空心電鉆，在移動式C形臂X射線機（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：CIOFlow）的引導(dǎo)下，通過該層堅硬骨質(zhì)，直至再次達(dá)到軟骨面約5 mm的深度；使用刮匙清除壞死骨和硬化帶，并在C臂機透視下確保完全清理干凈。將適量處理過的同種異體松質(zhì)骨與自體松質(zhì)骨混合，植入病灶區(qū)并夯實，剩余骨髓道以單純異體松質(zhì)骨填充；最后，將取下的皮質(zhì)骨塊回植，縫合切口。術(shù)后患肢適當(dāng)制動，定期監(jiān)測生命體征及傷口情況；術(shù)后3 d連續(xù)靜脈輸入頭孢二代抗生素，預(yù)防感染，術(shù)后早期進行康復(fù)鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；每隔1個月定期復(fù)查X線或CT，評估骨愈合情況，并據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)計劃。

研究組患者接受髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合PRP注射治療（植入骨材料中混合PRP）。PRP制備：使用一次性PRP制備套裝，通過套裝內(nèi)提供的無菌采血管采集靜脈血30 mL與抗凝劑充分混合，在3 000 r/min下離心10 min，離心結(jié)束后，采血管內(nèi)的血液將以分離凝膠為界分成三層，用無菌吸管或注射器小心收集上層約1/2的上清血漿并棄去，將剩余部分進行充分混合，即可獲得自體PRP。制備完畢后在1 h內(nèi)使用。在進行髓芯減壓植骨術(shù)時，將植骨骨粒和制備好的PRP 5 mL混合植入股骨頭內(nèi)，壓實，骨道外口采用骨蠟封口，其余操作均同對照組。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴髖關(guān)節(jié)Harris評分[5]：于術(shù)前及術(shù)后1、3個月，采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能，該評分系統(tǒng)采用百分制，包含疼痛、功能、畸形及活動范圍4個維度，分別可評為44、47、4及5分，總分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。⑵骨密度：于術(shù)前及術(shù)后3個月，采用雙能X骨密度儀（徐州品源醫(yī)療信息技術(shù)有限公司，型號：DXA-800E）檢測患肢髖部Ward's三角、股骨頸、股骨粗隆的骨密度。⑶骨代謝和血管新生指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后3個月，抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心10 min，取上層血清，血清轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及成纖維生長因子2（FGF-2）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。⑷并發(fā)癥：包括感染、出血、下肢靜脈血栓、股骨頭塌陷等。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3個月兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分均逐漸升高，不同時間點研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者患肢髖部骨密度比較 與術(shù)前比，術(shù)后

3個月兩組患肢髖部骨密度值均升高，研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者骨代謝和血管新生指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組血清TGF-β1、VEGF水平均降低，血清FGF-2水平均升高，研究組變化幅度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

髓芯減壓術(shù)是治療早期ONFH的常用術(shù)式，已經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐與驗證，其能降低股骨頭內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，促進骨修復(fù)[6]。然而，術(shù)中鉆孔會在一定程度上降低股骨頭的力學(xué)強度，特別是當(dāng)股骨頭壞死面積較大或伴有塌陷時，單純的髓芯減壓可能無法有效支撐股骨頭，因此目前髓芯減壓術(shù)很少單獨應(yīng)用，多聯(lián)合植骨。但ONFH患者股骨頭及股骨近端成骨細(xì)胞和成骨因子數(shù)量和活力下降，抑制了成骨細(xì)胞的產(chǎn)生，降低了該術(shù)式療效。

PRP來源于患者自身的血液，經(jīng)過離心等特殊處理提取富含血小板的血漿，其富含的生長因子和生物活性物質(zhì)能夠直接作用于壞死區(qū)域，促進骨組織的修復(fù)和再生，具有安全性高、針對性強、創(chuàng)傷小恢復(fù)快等優(yōu)勢[7]。通過對兩組髖關(guān)節(jié)功能評分與髖骨骨密度值進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3個月，研究組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于對照組；術(shù)后3個月研究組患者患肢髖部骨密度值均高于對照組，這表明髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合注射PRP在ONFH保髖治療中的短期應(yīng)用效果顯著，有助于改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高髖骨骨密度。推測原因可能與PRP中的血小板能夠釋放多種促進骨形成的生長因子有關(guān)，這些生長因子能夠刺激骨細(xì)胞活性，促進骨基質(zhì)合成與礦化，從而增強骨組織的強度與穩(wěn)定性，增加骨密度，改善患者髖關(guān)節(jié)功能[8]。

此外，本研究中，術(shù)后3個月研究組血清TGF-β1和VEGF水平均低于對照組，血清FGF-2水平高于對照組，這說明髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合注射PRP在ONFH保髖治療中，能夠有效調(diào)節(jié)血管新生，促進骨修復(fù)。分析原因為，TGF-β1和VEGF的作用依賴于其濃度，濃度低時主要促使細(xì)胞增殖與分化，而當(dāng)濃度達(dá)到一定閾值時，其功能則可能由促進轉(zhuǎn)變?yōu)橐种?，PRP的加入可能促進了局部微環(huán)境的優(yōu)化，加速了骨修復(fù)進程，使得TGF-β1和VEGF的消耗增加或表達(dá)調(diào)控更為精細(xì)所致，而非血管生成能力減弱。FGF-2在細(xì)胞增殖、分化、血管生成及組織穩(wěn)態(tài)和修復(fù)等方面發(fā)揮著重要作用，PRP可能直接增強了FGF-2的表達(dá)或活性，進而促進了骨修復(fù)過程[9]。此外，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合注射PRP在ONFH保髖治療中安全性良好，這可能與PRP來源于患者自體血液，具有良好的生物相容性和低免疫原性有關(guān)[10]。

綜上，髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合注射PRP在ONFH保髖治療中，有助于改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高髖骨骨密度，有效調(diào)節(jié)血管新生，促進骨修復(fù)過程，且安全性良好。但本研究作為一項單中心研究，樣本量相對較小、隨訪周期較短，可能限制了結(jié)果的可靠性，因此，未來亟需開展大樣本、多中心、延長隨訪時間深入研究。

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