左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)應(yīng)用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者的臨床療效

【摘要】目的 探討左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，為降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率提供參考依據(jù)。方法 根據(jù)隨機數(shù)字表法將2021年1月至2023年3月?lián)P州大學(xué)附屬江都人民醫(yī)院中行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的91例患者分為兩組，分別為常規(guī)組（45例）和置入組（46例），常規(guī)組術(shù)后接受地屈孕酮治療，置入組術(shù)后接受左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)治療。兩組患者均治療3個月，并隨訪1年。觀察比較兩組患者術(shù)后用藥前和治療后3、6、12個月的子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)失血圖（PBAC）評分，術(shù)后用藥前和治療后6個月的激素水平，治療和隨訪期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及治療后1年的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 與術(shù)后用藥前比，治療后3、6、12個月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評分及治療后6個月兩組患者血清促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平均呈下降趨勢，置入組均較常規(guī)組更低；治療后1年置入組患者復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組（均Plt;0.05）；治療及隨訪期間兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 將左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)應(yīng)用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后可減少患者子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)期間出血量，調(diào)節(jié)患者激素水平，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜息肉 ; 宮腔鏡切除術(shù) ; 左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng) ; 地屈孕酮

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.21.0084.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.027

子宮內(nèi)膜息肉源自子宮內(nèi)膜區(qū)域性的過度增殖，如果息肉生長在宮腔內(nèi)，可能會影響受精卵的著床，導(dǎo)致受孕困難或流產(chǎn)。雖然絕大多數(shù)此類息肉為良性病變，但伴隨患者年齡的增長，其惡變的風(fēng)險呈現(xiàn)上升趨勢，對患者的生命健康構(gòu)成威脅[1]。對于有癌變可能的子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡切除術(shù)是首選方法，但該方法術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，不利于患者預(yù)后。研究表明，宮腔鏡切除術(shù)后輔助應(yīng)用孕激素類藥物，能夠顯著減少患者術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率，提高患者預(yù)后[2]。地屈孕酮是一種孕激素，具有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、保護子宮內(nèi)膜的作用，但長期使用可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如惡心嘔吐、腹痛等[3]。左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)是一種長效藥，能夠直接作用于子宮局部，持續(xù)性釋放左炔諾孕酮長達5年左右，可促使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，進而有效遏制子宮內(nèi)膜的異常增殖，降低息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險，且能明顯減少患者的月經(jīng)量[4]。基于此，本研究旨在探討宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者應(yīng)用左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字表法將2021年1月至2023年3月?lián)P州大學(xué)附屬江都人民醫(yī)院中行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的91例患者分為常規(guī)組（45例）和置入組（46例）。常規(guī)組患者年齡22～49歲，平均（36.21±2.01）歲；息肉單發(fā)、多發(fā)分別為20、25例；息肉直徑9～21 mm，平均（16.21±1.03）mm；孕次0～2次，平均（1.02±0.05）次。置入組患者年齡23～49歲，平均（36.32±2.02）歲；息肉單發(fā)、多發(fā)分別為20、26例；息肉直徑8～21 mm，平均（16.34±1.02）mm；孕次0～2次，平均（1.03±0.06）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標準：⑴子宮內(nèi)膜息肉的相關(guān)診斷標準參照《子宮內(nèi)膜息肉的診治中國專家共識》[5]；⑵年齡gt;18歲；⑶符合宮腔鏡手術(shù)指征。排除標準：⑴服用激素類藥物；⑵合并宮腔粘連；⑶存在惡性腫瘤；⑷對本研究中使用藥物過敏；⑸近期接受過放療、化療。本研究患者及家屬均已簽署知情同意書，且已經(jīng)揚州大學(xué)附屬江都人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行宮腔鏡手術(shù)（在月經(jīng)周期結(jié)束后的1周內(nèi)）。常規(guī)組患者于術(shù)后首次月經(jīng)后第5天接受地屈孕酮片（杭州和澤坤元藥業(yè)有限公司，國藥準字H20243163，規(guī)格：10 mg/支）口服治療，10 mg/次，2次/d，持續(xù)治療3個月。置入組患者于術(shù)后首次月經(jīng)來潮第5天在宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，注冊證號HJ20140237，規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個），患者取膀胱截石位，并對其外陰、陰道、宮頸進行消毒，探針探測宮腔深度，按照放置說明正確放置，剪斷尾絲，放置后1個月通過超聲檢查左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)是否移位。兩組患者均隨訪1年。

1.3 觀察指標 ⑴子宮內(nèi)膜厚度。術(shù)后用藥前和治療后3、6、12個月采用超聲診斷儀（奧地利通用電氣醫(yī)療兩合公司，型號：Voluson E8）比較兩組患者的增殖期子宮內(nèi)膜厚度變化。⑵月經(jīng)失血圖（PBAC）[6]評分。比較兩組患者術(shù)后用藥前和治療后3、6、12個月的PBAC評分，血液浸染面積小于衛(wèi)生巾總面積的1/3為1分；若面積介于總面積的1/3～3/5之間為5分；當(dāng)面積超過總面積的3/5時為20分，評分越高提示月經(jīng)量越多。⑶促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。分別于術(shù)后用藥前和治療后6個月采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清，采用免疫化學(xué)發(fā)光法對血清FSH、LH、E2水平進行檢測。⑷不良反應(yīng)。觀察比較兩組患者治療和隨訪期間腹痛、點狀出血、胸痛、惡心嘔吐的發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率等于各項不良反應(yīng)發(fā)生率之和。統(tǒng)計治療后1年的復(fù)發(fā)情況，宮腔鏡檢查評估宮腔內(nèi)重新出現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉定義為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較 治療后3、6、12個月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均與術(shù)后用藥前比呈下降趨勢，置入組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者PBAC評分比較 治療后3、6、12個月兩組患者PBAC評分均與術(shù)后用藥前比呈下降趨勢，置入組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者FSH、LH、E2水平比較 治療后6個月兩組患者血清FSH、LH、E2水平均與術(shù)后用藥前比呈下降趨勢，置入組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 治療后1年置入組患者復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；治療及隨訪期間兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)壁局部組織的一種異常增生現(xiàn)象，通常表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個或多個光滑腫物，蒂長短不一，這種病理狀態(tài)在病情嚴重時會威脅患者生育能力。治療子宮內(nèi)膜息肉常采用宮腔鏡手術(shù)的方法，其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的特點，不僅可以明確息肉的診斷，還可以最小的傷害處理息肉。有研究顯示，孕激素可通過調(diào)節(jié)下丘腦 - 垂體系統(tǒng)，影響激素分泌，從而間接調(diào)控子宮內(nèi)膜狀態(tài)，進而降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率[7]。地屈孕酮是一種合成孕激素，可通過調(diào)控體內(nèi)激素穩(wěn)態(tài)，有效遏制子宮內(nèi)膜息肉的增殖，預(yù)防其體積的增大及復(fù)發(fā)，但該藥需要周期性服用，患者容易出現(xiàn)漏服情況，影響藥物效果的穩(wěn)定性[8]。

左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)為T型的宮內(nèi)節(jié)育裝置，一次放置即可，無需像地屈孕酮每天按時服藥，減少了患者的用藥負擔(dān)和因忘記服藥而導(dǎo)致的治療不連續(xù)及效果不佳問題。本研究中，與術(shù)后用藥前比，治療后3、6、12個月置入組患者子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評分均較常規(guī)組更低，這說明置入組的治療方法可降低患者子宮內(nèi)膜厚度，減少月經(jīng)期間失血量。分析原因為，地屈孕酮可以通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的生長周期減少其厚度，進而影響月經(jīng)量，還可通過穩(wěn)定子宮內(nèi)膜，減少異常出血，從而降低PBAC評分；左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)能夠在子宮腔內(nèi)實現(xiàn)左炔諾孕酮的穩(wěn)定且持續(xù)的微量釋放，這一特性使其能夠有效對抗由雌激素誘導(dǎo)的子宮內(nèi)膜過度增生現(xiàn)象，展現(xiàn)出顯著的拮抗效應(yīng)，且孕激素可使子宮內(nèi)膜螺旋小動脈收縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的血供減少，血供不足會抑制子宮內(nèi)膜的生長，使內(nèi)膜變薄，進而減少月經(jīng)期間失血量[9]。

FSH通過精密調(diào)控細胞內(nèi)部的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制，對子宮內(nèi)膜細胞的增殖及凋亡產(chǎn)生影響；LH水平升高可導(dǎo)致卵泡過早黃素化，使子宮內(nèi)膜過早轉(zhuǎn)化為分泌期；高濃度的E2能促進子宮內(nèi)膜的持續(xù)性增生，從而加劇了子宮內(nèi)膜息肉產(chǎn)生的潛在危險性[10]。本研究結(jié)果中顯示，治療后6個月置入組患者血清FSH、LH、E2水平均較常規(guī)組更低，這說明置入組治療方法可降低患者激素水平。分析原因在于，左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)釋放的孕激素可直接作用于垂體，抑制垂體對促性腺激素釋放激素的反應(yīng)性，從而降低LH和FSH的分泌，LH與FSH的釋放量降低，會阻礙卵巢內(nèi)卵泡的正常成熟進程與排卵活動，隨后導(dǎo)致E2水平的下降[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后1年置入組患者復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，治療及隨訪期間兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示采用置入組治療方法可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，且安全性良好。分析原因在于，左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的微環(huán)境，減少炎癥因子和生長因子的產(chǎn)生，使內(nèi)膜處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，有助于降低息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險[12]。

綜上，采用左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后患者可減少子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)期間失血量，調(diào)節(jié)機體內(nèi)激素水平，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，且安全性良好。但本研究的樣本納入量較少，且均來源于相同單位，具有局限性，因此，需進一步納入更多病例，進行多中心研究，以期為臨床提供更準確的依據(jù)。

參考文獻

屈海蓉， 張心愿， 張洪煒， 等. 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型的建立和驗證[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 45（11）： 995-1000.

王婧， 王洪麗， 陳美華， 等. 宮腔鏡切除術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床作用研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展， 2023， 23（4）： 681-685.

黃小玲， 張青霞， 江素娟， 等. 地屈孕酮輔助宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的效果[J]. 臨床合理用藥雜志， 2024， 17（6）： 40-43.

李娜， 惠寧. 宮腔鏡切除術(shù)聯(lián)合曼月樂應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉患者對其雌孕激素代謝情況的影響[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2022， 19（24）： 3424-3427.

子宮內(nèi)膜息肉的診治中國專家共識專家組. 子宮內(nèi)膜息肉的診治中國專家共識[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2017， 52（12）： 793-800.

孫黔， 岳燕娜. 冷刀切除術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉治療效果、月經(jīng)失血圖（PBAC）評分及VEGF的影響[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2020， 25（5）： 876-877.

張麗. 宮腔鏡聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜息肉療效觀察[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2022， 51（24）： 2839-2842.

王立敏， 顧光華. 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的效果[J]. 中國醫(yī)藥， 2021， 16（4）： 601-604.

楊子芬， 劉明暉， 單玉珍， 等. 宮腔鏡分別聯(lián)合地屈孕酮與曼月樂治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血的臨床觀察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2023， 47（8）： 1223-1224.

靳濤， 顏望碧， 陳輝. 宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2020， 37（7）： 1114-1116.

宓韓娜. 不同方案預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡電切術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床價值[J]. 中國婦幼保健， 2021， 36（4）： 750-754.

楊梅， 楊華， 王彤. 宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮內(nèi)膜息肉療效及對患者雌孕激素受體表達和炎性因子的影響[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志， 2023， 31（1）： 60-68.