冷圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)結(jié)直腸息肉患者的手術(shù)效果分析

【摘要】目的 探討采用冷圈套、熱圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的臨床療效及安全性，并分析對(duì)患者炎癥反應(yīng)及凝血功能指標(biāo)的影響，為臨床治療該疾病提供參考。方法 回顧性分析2023年6月至2024年6月常州市武進(jìn)國(guó)家高新區(qū)人民醫(yī)院收治的102例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，分別為熱圈套組（51例，熱圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)）和冷圈套組（51例，冷圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)）。兩組患者出院后均隨訪30 d。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、完整切除率、延遲性出血率、延遲性穿孔率），術(shù)前和術(shù)后1 d的炎癥反應(yīng)指標(biāo)[血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A（SAA）、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）]、凝血功能指標(biāo)[血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）]，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與熱圈套組比，冷圈套組患者的手術(shù)時(shí)間更短，延遲性出血率和并發(fā)癥總發(fā)生率更低；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者的血清CRP、SAA水平及外周血WBC均升高，但冷圈套組均低于熱圈套組；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者的血漿APTT、TT、PT均縮短，但冷圈套組較熱圈套組更長(zhǎng)，血漿FIB水平均升高，但冷圈套組低于熱圈套組（均Plt;0.05）；兩組患者的完整切除率、延遲性穿孔率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 冷、熱圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)均可以有效切除結(jié)直腸息肉，但冷圈套術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間，降低延遲性出血風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕，有利于患者術(shù)后早期凝血功能的改善，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性相對(duì)更高。

【關(guān)鍵詞】冷圈套 ; 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) ; 結(jié)直腸息肉 ; 炎癥反應(yīng) ; 熱圈套 ; 凝血功能

【中圖分類號(hào)】R574 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.21.0064.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.021

結(jié)直腸息肉是臨床中常見的消化系統(tǒng)疾病之一，多表現(xiàn)為便血、排便次數(shù)改變、糞便形狀改變、腹痛、腹瀉等臨床癥狀，部分患者直腸具有長(zhǎng)蒂的息肉，可隨排便而脫出肛門外，對(duì)患者的日常生活影響較大。該病多起病隱匿，且極易復(fù)發(fā)，若未及時(shí)診治可發(fā)展為結(jié)直腸惡性腫瘤，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全，盡早切除病變息肉對(duì)于控制疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后十分重要[1]。目前臨床針對(duì)該疾病多采用內(nèi)鏡切除手術(shù)治療，可有效切除病灶部位，緩解患者的臨床癥狀，降低患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)[2]。熱、冷圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是臨床治療該疾病的常用術(shù)式，其中熱圈套采用電凝切除止血，對(duì)息肉的切除效果好，但可能會(huì)對(duì)息肉周圍正常組織造成熱損傷，且術(shù)中易產(chǎn)生焦痂，可能影響手術(shù)視野，存在一定局限性；而冷圈套通過機(jī)械性勒除息肉，可避免電凝切除術(shù)的弊端，一定程度上可避免對(duì)周圍正常組織的損傷，安全性相對(duì)更高[3]。如何選擇更高效、安全的治療方案是目前臨床十分關(guān)注的問題，鑒于此，本研究旨在比較采用冷圈套、熱圈套兩種不同的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的臨床應(yīng)用效果及安全性，并分析對(duì)患者炎癥反應(yīng)及凝血功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2023年6月至2024年6月常州市武進(jìn)國(guó)家高新區(qū)人民醫(yī)院收治的102例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，分別為熱圈套組（51例）和冷圈套組（51例）。冷圈套組患者中男性27例，女性24例；年齡35～64歲，平均（51.07±1.21）歲；病程1～6年，平均（3.51±1.11）年。熱圈套組患者中男性26例，女性25例；年齡36～62歲，平均（51.09±1.19）歲；病程1～6年，平均（3.56±1.07）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》[4]中結(jié)直腸息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵結(jié)直腸息肉直徑≤9 mm且為無蒂息肉；⑶波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分[5]為5～9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他實(shí)質(zhì)性臟器功能損傷；⑵合并血液性疾病或凝血功能障礙；⑶合并惡性腫瘤；⑷合并腸梗阻、炎癥性腸病或遺傳性息肉??；⑸合并傳染性疾病；⑹近期有抗凝治療史。本研究經(jīng)常州市武進(jìn)國(guó)家高新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，于術(shù)前1 d的20： 00用2 000 mL溫開水溶解復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅱ）（深圳萬和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827，規(guī)格：68.56 g/袋），要求其在2 h內(nèi)飲用完畢。于手術(shù)當(dāng)日的3： 00，用1 000 mL溫開水溶解復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（1袋），要求其在1 h內(nèi)飲用完畢。同時(shí)，患者術(shù)前需禁食8 h以上，術(shù)前4 h需禁止飲水，以降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)操作 兩組患者均于內(nèi)鏡輔助下行黏膜切除術(shù)，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，置入結(jié)腸鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20172060671，型號(hào)：CV-290），通過內(nèi)鏡明確息肉所在位置和分布情況，使息肉充分暴露，根據(jù)具體情況選擇大小合適的圈套器，分離黏膜層肌層并剝離病灶部位。其中熱圈套組患者采用熱圈套黏膜切除術(shù)，于腸息肉上放置電圈套器（杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153012054，型號(hào)：橢圓型），于息肉基底部將息肉完整套取后逐步收緊套圈，回拉稍遠(yuǎn)離腸壁，通過高頻電外科系統(tǒng)（德國(guó)愛爾博電子醫(yī)療儀器公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第3252564號(hào)，型號(hào)：VIO 300D）電凝切除息肉（功率設(shè)置：電切40 W，電凝40 W），電凝和電切操作交替進(jìn)行；切除息肉后，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，觀察創(chuàng)面出血、穿孔等情況，必要時(shí)采用高頻電凝止血，并予金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。冷圈套組采用冷圈套黏膜切除術(shù)，用圈套器從息肉基底部將息肉完整套取后，將圈套器逐步收緊，在不通電的情況下直接將息肉組織機(jī)械性勒除，沖洗手術(shù)創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面出血、穿孔等情況，若創(chuàng)面出血較多，必要時(shí)予金屬鈦夾夾閉。兩組患者均內(nèi)鏡下回收切除的息肉組織標(biāo)本并送至病理學(xué)檢查。術(shù)后均禁食24 h，保持臥床休息，進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液，密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、出血等癥狀，術(shù)后隨訪30 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和完整切除率、延遲性出血率、延遲性穿孔率。患者術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)性血便或黑便，并可能伴有血壓下降、頭暈、無力等循環(huán)衰竭癥狀即為延遲性出血；患者術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)胃腸道管壁穿破，胃腸道腔內(nèi)與腹腔或胸腔相通即為延遲性穿孔。⑵炎癥反應(yīng)指標(biāo)。于術(shù)前和術(shù)后1 d分別采集兩組患者的外周靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，提取出上層血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A（SAA）水平，另取3 mL靜脈血樣，以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），儀器選用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特（美國(guó)）股份有限公司，國(guó)械注進(jìn)20152221623，型號(hào)：AU5800）。⑶凝血功能指標(biāo)。于術(shù)前和術(shù)后1 d以⑵同樣的方法采集血液，進(jìn)行常規(guī)抗凝處理后分離血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，國(guó)械注進(jìn)20222220562，型號(hào)：CN-3500]測(cè)定血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血漿纖維蛋白原（FIB）水平。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并比較術(shù)中及術(shù)后30 d兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿孔、腹部不適及出血。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與熱圈套組比，冷圈套組患者的手術(shù)時(shí)間更短，延遲性出血率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），兩組患者的完整切除率和延遲性穿孔率組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者的血清CRP、SAA水平及外周血WBC均升高，但冷圈套組均低于熱圈套組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者的血漿APTT、TT、PT均縮短，但冷圈套組較熱圈套組更長(zhǎng)，血漿FIB水平均升高，但冷圈套組低于熱圈套組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 冷圈套組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于熱圈套組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

結(jié)直腸息肉是臨床常見的消化內(nèi)科疾病，患者早期臨床癥狀不典型，可發(fā)生于結(jié)直腸內(nèi)任何部位，若未及時(shí)診治，息肉組織發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能會(huì)對(duì)結(jié)直腸組織造成不可逆的損傷，對(duì)患者的生活健康造成較大威脅[6]。目前臨床對(duì)于該疾病多采用熱圈套或冷圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等手術(shù)治療，可在內(nèi)鏡的輔助下明確息肉邊界，有效清除病灶，進(jìn)而控制疾病進(jìn)展，但不同的手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后療效的影響有一定差異性[7]。熱圈套黏膜切除術(shù)采用高頻電凝切除息肉，對(duì)直徑≥ 10 cm較大息肉組織的切除效率更高，但當(dāng)溫度控制不當(dāng)時(shí)，對(duì)患者息肉周圍組織造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)安全性仍有待提高[8]。而冷圈套黏膜切除術(shù)無需熱能作用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛感輕等優(yōu)點(diǎn)，可通過機(jī)械性勒除息肉，有效避免高頻電凝切除可能對(duì)黏膜組織造成的損傷，手術(shù)安全性較高[9]。

本研究結(jié)果中，與熱圈套組比，冷圈套組患者手術(shù)時(shí)間更短、延遲性出血率、并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這提示冷圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可以縮短患者手術(shù)時(shí)間，降低延遲性出血率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。究其原因，熱圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)利用高頻電凝切除息肉，切除效率更高，但治療中需通電，很難對(duì)電凝深度與灼燒時(shí)間進(jìn)行精準(zhǔn)把控，術(shù)中可能會(huì)對(duì)黏膜下血管及周圍組織造成不必要的損傷，會(huì)引起組織燒灼壞死，增加術(shù)中穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍為侵入性操作，均會(huì)對(duì)患者黏膜下血管和組織造成損傷，造成患者術(shù)后發(fā)生異常炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為血清CRP、SAA及外周血WBC水平的異常升高。本研究顯示，術(shù)后1 d兩組患者的血清CRP、SAA水平及外周血WBC均升高，但冷圈套組均低于熱圈套組，這提示實(shí)施冷圈套黏膜切除術(shù)的患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕。冷圈套黏膜切除術(shù)能有效避免電凝、電切等操作對(duì)患者腸道黏膜正常組織及息肉周圍健康組織造成的損傷，因而可能有利于減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)。

APTT、PT、TT、FIB是臨床反映凝血功能的重要因子，凝血功能指標(biāo)的異常多提示患者術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高。本研究結(jié)果中，與熱圈套組比，術(shù)后1 d冷圈套組患者血漿APTT、PT、TT均更長(zhǎng)，血漿FIB水平更低，這提示冷圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)結(jié)直腸息肉患者的凝血功能指標(biāo)的影響更小。究其原因，冷圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，可有效切除息肉組織，同時(shí)該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間更短，利用圈套器和管鞘形成的夾角切除患者息肉，對(duì)患者黏膜血管、組織等產(chǎn)生損傷的損傷較小，因此對(duì)凝血功能影響更小[10]。本研究中，兩組患者的完整切除率、延遲性穿孔率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示冷、熱圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)兩種術(shù)式的完整切除率相當(dāng)，二者均有顯著的息肉切除效果。這可能與二者手術(shù)方式基本相同，均可在內(nèi)鏡輔助下清晰辨別息肉組織邊界，使切除更完整有關(guān)。二者延遲性穿孔率無明顯變化，這可能與本研究樣本量較少，存在一定局限性有關(guān)。

綜上，冷、熱圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)均可以有效切除結(jié)直腸息肉，但冷圈套術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間，降低延遲性出血風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕，有利于患者術(shù)后早期凝血功能的改善，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性相對(duì)更高。但本研究因樣本量、研究時(shí)間等因素制約，仍存在一定不足之處，需要進(jìn)一步深入研究分析。

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