兒童重癥肺炎進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

摘 要：本文分析血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D）及炎癥細(xì)胞因子對(duì)兒童重癥肺炎進(jìn)展的影響，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。選取2021年2月至2023年10月在某三甲醫(yī)院治療的兒童重癥肺炎病例116例，分析預(yù)后不良和良好患兒臨床資料、PCT、CRP、D-D及炎癥細(xì)胞因子等差異，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型后分析其預(yù)測(cè)患兒預(yù)后不良的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：預(yù)后不良患者發(fā)熱≥38.5℃時(shí)間≥7d比例、胸腔積液比例分別為58.70%和45.65%，明顯高于預(yù)后良好患者（P＜0.05）。預(yù)后不良患者PCT、CRP、D-D、TNF-和IFN-分別為（5.10±0.92）ng/ml、（32.25±9.95）mg/L、（2.60±0.82）mg/L、（24.40±4.42）pg/ml和（50.07±13.38）pg/ml，明顯高于預(yù)后良好患者（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示：胸腔積液、PCT、CRP和D-D是重癥肺炎預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05），構(gòu)建列線圖模型預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.804（95%CI：0.720～0.888），P＜0.05，靈敏性和特異性分別為87.00%和59.30%。結(jié)論：基于PCT、CRP、D-D等構(gòu)建的重癥肺炎患兒預(yù)后不良預(yù)測(cè)模型有較好的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；D-二聚體；炎癥細(xì)胞因子；兒童重癥肺炎；預(yù)測(cè)模型

中圖分類號(hào)：R725.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" 文章編號(hào)：1673-260X（2024）08-0013-05

兒童因身體發(fā)育尚不成熟、免疫力低下，成為肺炎的高發(fā)人群，臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等，如治療不當(dāng)可迅速進(jìn)展至重癥肺炎，出現(xiàn)呼吸困難或衰竭，甚至引起肺外并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[1]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎約占肺炎的7～13%，是引起兒童死亡的常見病因之一[2]。早期識(shí)別兒童重癥肺炎進(jìn)展的危險(xiǎn)因素有助于臨床采取積極的治療措施，但目前缺乏理想的評(píng)估指標(biāo)和預(yù)后預(yù)測(cè)模型。

降鈣素原（PCT）在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染、真菌感染或寄生蟲感染、多器官功能衰竭時(shí)升高[3]。C-反應(yīng)蛋白（CRP）在感染、炎癥反應(yīng)早期即可升高[4]。D-二聚體（D-D）可反映機(jī)體高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中起到重要作用[5]。炎癥細(xì)胞因子水平可反映機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)程度[6]。本研究分析血清PCT、CRP、D-D及炎癥細(xì)胞因子對(duì)兒童重癥肺炎進(jìn)展的影響，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2023年10月在某三甲醫(yī)院治療兒童重癥肺炎病例116例，其中男性67例，女性49例；年齡＜3歲患兒36例，3～6歲患兒52例，年齡＞6歲患兒28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）年齡1～14歲；（3）監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有支氣管哮喘、先天性氣道發(fā)育不良；（2）合并有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病；（3）近1個(gè)月有免疫制劑、抗生素等治療史。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有患兒均于清晨抽取外周靜脈血8ml，分裝于三支真空采血管，一支血標(biāo)本室溫放置半小時(shí)后離心（3 000r/min、10min），取血清采用邁瑞CL2000i化學(xué)發(fā)光檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)PCT、邁瑞B(yǎng)S2800生化儀檢測(cè)CRP。一支血標(biāo)本采用SysmexCS5100全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)D-D。一支血標(biāo)本室溫放置半小時(shí)后離心（3 000r/min、10min），取血清采用熱景c2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)白介素-2（IL-2）、IL-4、IL-6、腫瘤壞死因子-？琢（TNF-？琢）和干擾素-？酌（IFN-？酌）。所有患兒均接受胸部X線片檢測(cè)，觀察受累肺葉數(shù)、是否有斑片影、絮狀影、胸腔積液、肺部實(shí)變影。

1.3 資料收集

選取醫(yī)院病例管理系統(tǒng)中2021年2月至2023年10月期間收治的兒童重癥肺炎病例116例，統(tǒng)計(jì)其性別、年齡、病原菌、發(fā)熱≥38.5℃時(shí)間、胸片檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等資料。對(duì)比預(yù)后良好和預(yù)后不良患兒上述指標(biāo)的差異。對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)單因素分析提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，繪制列線圖、校正曲線。預(yù)后不良指患兒經(jīng)治療后死亡或病情進(jìn)一步加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料采用（？字±s）表示，t檢驗(yàn)分析組間差異，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，？字2檢驗(yàn)分析組間差異；預(yù)后不良的多因素分析采用Logistic回歸分析，使用R軟件和rms程序包構(gòu)建預(yù)測(cè)重癥肺炎的列線圖模型，采用Bootstrap法對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，使用一致性指數(shù)（CI）、校正曲線、受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估列線圖模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：？琢=0.05。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良和良好患者臨床一般資料比較

預(yù)后不良和良好患者性別、年齡、病原菌、受累肺葉數(shù)＞3、斑片影、絮狀影和肺部實(shí)變影比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良患者發(fā)熱≥38.5℃時(shí)間≥7d比例、胸腔積液比例明顯高于預(yù)后良好患者（P＜0.05）。見表1。

2.2 預(yù)后不良和良好患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

預(yù)后不良患者PCT、CRP、D-D、TNF-？琢和IFN-？酌明顯高于預(yù)后良好患者（P＜0.05）；預(yù)后不良和良好患者IL-2、IL-4和IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 多因素分析

將發(fā)熱≥38.5℃時(shí)間、胸腔積液、PCT、CRP、D-D、TNF-？琢和IFN-？酌作為自變量，預(yù)后情況作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，見表3，結(jié)果顯示：胸腔積液、PCT、CRP和D-D是重癥肺炎預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05），見表4。

2.4 列線圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證

基于上述Logistic回歸模型建立列線圖模型，見圖1，內(nèi)部驗(yàn)證顯示CI為0.833，列線圖模型預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.804（95%CI：0.72～0.888），P＜0.05，見圖2，靈敏性和特異性分別為87%和59.3%，預(yù)測(cè)預(yù)后不良的校正曲線趨近于理想曲線，見圖3。

3 討論

兒童重癥肺炎的病情危重，不僅可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道癥狀，還易出現(xiàn)肺外并發(fā)癥[8]。兒童的肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這是由于兒童的生活范圍相對(duì)密集，更易發(fā)生細(xì)菌、病毒、支原體等感染，且兒童用藥的限制較多，病情控制難度較大[9]。由于兒童的免疫功能較低，一旦發(fā)展為重癥肺炎，患兒預(yù)后較差，死亡率較高[10]。目前臨床對(duì)于重癥肺炎患兒預(yù)后危險(xiǎn)因素的研究較多，一項(xiàng)對(duì)兒童肺炎支原體肺炎預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)，年齡、療程、胸腔積液、中性粒細(xì)胞百分比和抗生素治療時(shí)間是影響患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良患者發(fā)熱≥38.5℃時(shí)間≥7d比例、胸腔積液比例明顯高于預(yù)后良好患者。這一結(jié)果提示，高熱時(shí)間長(zhǎng)、合并胸腔積液的患兒預(yù)后更差。這是由于高熱與機(jī)體過(guò)度的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)，高熱持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)提示機(jī)體存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)綜合征，對(duì)肺組織及肺外組織的炎癥性損傷更大，因此預(yù)后較差[12]。胸腔積液的出現(xiàn)提示患兒肺部炎性滲出物較多，說(shuō)明肺部炎癥反應(yīng)較重，而且大量的胸腔積液可導(dǎo)致胸悶、呼吸困難等癥狀加重，因此有胸腔積液的患兒預(yù)后較差[13]。

炎癥因子由免疫炎癥細(xì)胞分泌，或因炎癥刺激相關(guān)細(xì)胞分泌，其血清水平與機(jī)體炎癥狀態(tài)有關(guān)[14]。PCT一般由甲狀腺C細(xì)胞合成，在嚴(yán)重感染、多器官功能障礙時(shí)肝臟、肺、腸道等甲狀腺外組織也可合成PCT，引起血清PCT水平迅速升高[15]。CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可作為炎癥的診斷和病情評(píng)估指標(biāo)。CRP可激活補(bǔ)體，活化吞噬細(xì)胞，有助于清除病原體，在機(jī)體天然免疫中具有重要作用，其水平過(guò)高時(shí)提示存在組織炎性損傷[16]。D-D升高提示機(jī)體存在繼發(fā)性纖溶活性異常[17]。TNF-a是一種前炎癥因子，可引起IL-2、IL-4和IL-6等促炎因子合成增加[18]。IFN-g是由Th1細(xì)胞合成，可活化單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞清除病原體，但其可激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞、NK細(xì)胞，可導(dǎo)致組織免疫炎性損傷[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良患者PCT、CRP、D-D、TNF-？琢和IFN-？酌明顯高于預(yù)后良好患者，預(yù)后不良和良好患者IL-2、IL-4和IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，PCT、CRP、D-D、TNF-？琢和IFN-？酌水平過(guò)高者預(yù)后更差。這是由于重癥肺炎患兒機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，D-D水平升高可導(dǎo)致大量的纖維蛋白沉積于間質(zhì)、肺泡，影響呼吸膜彌散功能、肺泡換氣功能而影響預(yù)后[20]。PCT、CRP、TNF-？琢和IFN-？酌水平過(guò)高時(shí)提示機(jī)體存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致多器官功能衰竭，患兒預(yù)后較差[21]。

Logistic回歸分析顯示：存在胸腔積液、PCT、CRP和D-D是重癥肺炎預(yù)后不良的影響因素，構(gòu)建列線圖模型預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.804，靈敏性和特異性分別為87.00%和59.30%。這一結(jié)果提示，基于PCT、CRP、D-D等構(gòu)建的重癥肺炎患兒預(yù)后不良預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。在今后的臨床工作中應(yīng)注意檢測(cè)重癥肺炎患兒血清PCT、CRP和D-D水平及是否出現(xiàn)胸腔積液，并根據(jù)情況給予積極的抗感染治療以改善患兒預(yù)后。需要注意的是，該預(yù)測(cè)模型的特異度并不高，這是由于PCT、CRP和D-D等指標(biāo)對(duì)炎癥反應(yīng)的指示作用比較靈敏，但其對(duì)所有炎癥反應(yīng)均具有指示作用，而并不僅限于重癥肺炎，因此預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒預(yù)后的特異性一般。

4 結(jié)論

兒童是重癥肺炎的高發(fā)群體，早期識(shí)別、早期積極治療有助于改善患兒預(yù)后。本研究分析了血清PCT、CRP、D-D及炎癥細(xì)胞因子對(duì)兒童重癥肺炎進(jìn)展的影響，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)胸腔積液、PCT、CRP和D-D是重癥肺炎預(yù)后不良的影響因素，基于PCT、CRP、D-D等構(gòu)建的重癥肺炎患兒預(yù)后不良預(yù)測(cè)模型有較好的應(yīng)用價(jià)值。

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