超聲內(nèi)鏡在炎癥性腸病診治中的研究進(jìn)展

[摘要]"炎癥性腸?。╥nflammatory"bowel"disease，IBD）是一組慢性復(fù)發(fā)性疾病，病程中可出現(xiàn)腸外表現(xiàn)，給患者日常生活造成困擾。近年來，IBD治療目標(biāo)已從最初的臨床緩解逐漸演變?yōu)樯徑?、?nèi)鏡緩解及病理緩解等，但相關(guān)指南并未解決IBD診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)的問題。目前，IBD的診斷仍結(jié)合其臨床癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、活組織病理及影像學(xué)檢查等綜合判斷。值得關(guān)注的是，相較于普通內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡在IBD診斷和鑒別、監(jiān)測疾病活動和復(fù)發(fā)、評估疾病預(yù)后和治療應(yīng)答等方面發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)就超聲內(nèi)鏡在IBD診治中的應(yīng)用價值進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]"超聲內(nèi)鏡；炎癥性腸??；克羅恩??；潰瘍性結(jié)腸炎；診治

[中圖分類號]"R573""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.021

炎癥性腸病（inflammatory"bowel"disease，IBD）是一組免疫異常導(dǎo)致的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩?。–rohn’s"disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative"colitis，UC），其特點是病情反復(fù)且累及全身多部位，內(nèi)科治療效果不佳或出現(xiàn)腸道穿孔及癌變時須手術(shù)治療[1-2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，IBD的發(fā)病率不斷上升，發(fā)病年齡多為15～30歲[3]。IBD是多因素、多基因?qū)е碌募膊?，致病基因類型較多，涉及黏膜屏障完整性、先天免疫和適應(yīng)性免疫等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為部分IBD由異常免疫和炎癥反應(yīng)引起[4]。近年來，IBD的治療目標(biāo)已從控制癥狀轉(zhuǎn)向持續(xù)且深度緩解。因此，早期引入有效治療，增加評估頻率、監(jiān)測疾病活動、根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療成為主要的管理策略[5]。

小腸CT造影、磁共振小腸成像（magnetic"resonance"enterography，MRE）和超聲內(nèi)鏡（endoscopic"ultrasonography，EUS）等技術(shù)在IBD的診斷和鑒別診斷、監(jiān)測疾病活動和復(fù)發(fā)、評估疾病預(yù)后和治療應(yīng)答等方面發(fā)揮重要作用[6]。EUS是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的一種輔助檢查方法，該方法綜合消化內(nèi)鏡和超聲檢查的優(yōu)點，可提供清晰的胃腸道黏膜皺襞及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像，準(zhǔn)確定位、測量并評價黏膜下水腫及腸壁增厚[7-8]。在觀察胃腸道黏膜的基礎(chǔ)上，EUS還可監(jiān)測受累腸壁的層次結(jié)構(gòu)及周圍系膜、淋巴結(jié)特征，在IBD的診斷和評估病情活動性方面作用顯著。

1""EUS在UC診斷中的應(yīng)用價值

UC的臨床診斷和治療效果評估主要通過組織病理學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡表現(xiàn)等確定。組織病理學(xué)研究和常規(guī)內(nèi)鏡檢查只能評估腸黏膜表面病變，很難準(zhǔn)確判斷腸壁各層結(jié)構(gòu)的損傷程度及結(jié)構(gòu)變化，這在一定程度上影響臨床醫(yī)生對UC嚴(yán)重程度的判斷[9-10]。EUS在診斷UC時具有獨特優(yōu)勢。EUS可準(zhǔn)確定位UC病變的位置及活動度。影像學(xué)表現(xiàn)為腸壁異常增厚、腸壁分層結(jié)構(gòu)異常、腸壁各層間界限不規(guī)則或不清。部分UC患者存在黏膜下血管擴張和腸外淋巴結(jié)腫大[11-12]。也有學(xué)者指出，EUS可借助腸鏡清晰評估肛管及全結(jié)腸狀況，并對潛在病變區(qū)域進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查[13-14]。""Jin等[15]研究發(fā)現(xiàn)EUS可準(zhǔn)確檢測出UC患者的病變范圍及深度，為疾病嚴(yán)重程度的評估提供客觀參考。另有研究指出即使UC患者的臨床癥狀完全緩解、內(nèi)鏡下病變得到改善，但體內(nèi)仍存在持續(xù)組織學(xué)炎癥，影響疾病預(yù)后。EUS可精確評估UC患者的病變深度[16-17]。

2""EUS在CD診斷中的應(yīng)用價值

CD是一種慢性炎癥性疾病，可累及整個胃腸道，主要受累部位為小腸和回腸末端。CD在其自然病程中進(jìn)展較快，因此早期診斷和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥至關(guān)重要。內(nèi)鏡在CD中的應(yīng)用包括初步診斷、病變范圍評估、疾病活動度評估、治療應(yīng)答評估、術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測、癌變監(jiān)測和治療干預(yù)等。CD在內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為黏膜紅斑、水腫、黏膜易碎、潰瘍、蛇形潰瘍、跳躍性病變和狹窄。慢性炎癥的組織學(xué)表現(xiàn)包括隱窩結(jié)構(gòu)扭曲和非干酪化肉芽腫[18]。CD的EUS主要有以下表現(xiàn)：①腸壁明顯增厚；②腸壁脂肪浸潤、水腫或纖維化導(dǎo)致腸壁分層消失；""③管腔纖維化可導(dǎo)致蠕動變慢，甚至出現(xiàn)腸腔狹窄；④病變不局限于腸壁，腸系膜外側(cè)的脂肪也可出現(xiàn)改變；⑤病變周圍可見多個腫大淋巴結(jié)[19]。Tarján等[20]報道EUS診斷CD的敏感度為88.4%，特異性為93.3%，準(zhǔn)確率為90.4%。邱恩祺[21]通過對436例內(nèi)鏡下疑似CD患者行EUS檢查，發(fā)現(xiàn)EUS診斷CD的敏感度、特異性和準(zhǔn)確率分別為87.5%、87.8%和87.6%；EUS發(fā)現(xiàn)黏膜下層血管擴張40例、瘺道13例、膿腫5例，探及管壁外腫大淋巴結(jié)75例。該研究表明EUS可對CD的消化道層次進(jìn)行清晰觀察，診斷準(zhǔn)確率較高；同時，EUS能很好地發(fā)現(xiàn)瘺道、膿腫等腸外并發(fā)癥，從而為并發(fā)癥治療提供有價值的信息。

3""EUS在UC及CD鑒別診斷中的應(yīng)用價值

考慮到UC的炎癥過程僅限于黏膜和黏膜下層，而CD的炎癥可能影響到腸壁全層，在臨床檢查、實驗室檢查、結(jié)腸鏡檢查和組織病理學(xué)檢查無法明確診斷的情況下，EUS可用于兩種疾病的鑒別診斷。Ellrichmann等[22]研究表明，結(jié)合一系列特征（黏膜或黏膜下層厚度、腸壁總厚度和淋巴結(jié)的存在），EUS區(qū)分活動期UC和活動期CD的敏感度為93%，特異性為100%。Roushan等[12]根據(jù)平均黏膜厚度區(qū)分UC和CD的敏感度和特異性分別為92.3%和88.6%，截斷值為1.1mm；平均黏膜下層厚度區(qū)分CD和UC的敏感度和特異性分別為100%和86.1%，截斷值為1.08mm。研究發(fā)現(xiàn)UC患者EUS的超聲改變主要涉及腸壁的前三層，而CD患者出現(xiàn)與固有肌層對應(yīng)的第四層明顯增厚[23]。上述研究均證實總腸壁厚度與用于評估臨床和內(nèi)鏡活動的評分之間的相關(guān)性。研究表明無直腸受累的CD患者和對照組之間的直腸壁厚度存在顯著差異，表明經(jīng)直腸EUS在識別可能發(fā)生直腸受累或肛周疾病的CD患者方面具有潛在預(yù)測作用[22]。雖然上述研究取得一定成果，但目前還沒有明確區(qū)分UC和CD的EUS標(biāo)準(zhǔn)。

4""EUS在IBD評估中的應(yīng)用價值

IBD活動性的評估主要基于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查或內(nèi)鏡嚴(yán)重程度評分。腸壁厚度可區(qū)分活動期疾病和非活動期疾病。Rasmussen等[23]發(fā)現(xiàn)UC患者直腸壁厚度的增加與臨床、內(nèi)鏡和組織學(xué)嚴(yán)重程度成正比。為確定結(jié)直腸EUS在評估UC嚴(yán)重程度中的作用，Da?li等[24]提出一系列腸壁總厚度和黏膜及黏膜下層厚度的臨界值，以便區(qū)分緩解期患者與活動期患者?；顒有訳C的臨界值總壁厚≥5.36mm，黏膜厚度≥2.23mm，黏膜下層厚度≥2.34mm。黏膜下層是否存在動脈或靜脈流動是鑒別診斷的另一個有價值的參數(shù)。與黏膜下層增厚相比，該參數(shù)在區(qū)分活動期UC與緩解期UC方面顯示出較高的特異性和敏感度[25]。研究發(fā)現(xiàn)黏膜下層的反應(yīng)最敏感，當(dāng)未達(dá)到內(nèi)鏡下緩解或內(nèi)鏡下改善時，黏膜下層仍顯著增厚；黏膜的改變與組織學(xué)緩解顯著相關(guān)；該研究明確內(nèi)鏡下緩解（≤2.8mm）、內(nèi)鏡下改善（≤3.9mm）和內(nèi)鏡下應(yīng)答（減少32%）的準(zhǔn)確臨界值[26]。

從Tsuga提出的分類開始，Yan等[27]提出用于評估UC嚴(yán)重程度的EUS評分，該評分通過評估腸壁的厚度、炎癥過程的深度和由腸壁血管化所定義的腸壁充血程度進(jìn)行綜合判斷。研究表明EUS評分與臨床和內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度評分呈顯著正相關(guān)，證實其也可用于監(jiān)測治療應(yīng)答[15]。在緩解期UC患者中，EUS檢查時其黏膜和黏膜下層厚度越厚，復(fù)發(fā)風(fēng)險越高。Watanabe等[28]觀察發(fā)現(xiàn)，在一組激素治療無效的UC患者中，EUS直腸黏膜厚度越厚的患者對環(huán)孢素A治療的反應(yīng)越好。這與其他研究結(jié)果一致，即EUS可幫助預(yù)測活動性UC患者對藥物治療的應(yīng)答，并確定是否需要手術(shù)干預(yù)[29]。

CD通常以透壁損傷為特征。越來越多的證據(jù)表明透壁愈合與CD患者長期預(yù)后較好有關(guān)[30]。EUS是一種無創(chuàng)的、高度精確的成像方式，可提供實時結(jié)果，并可評估CD的透壁愈合。研究表明在接受抗腫瘤壞死因子治療的CD患者中，與不完全緩解患者相比，經(jīng)EUS評定為透壁愈合的患者可降低住院率、手術(shù)次數(shù)，減少類固醇激素的使用[31]。CD患者經(jīng)生物制劑治療1年后，EUS評定為透壁愈合患者預(yù)后優(yōu)于未愈合或僅黏膜愈合的患者[32]。越來越多的研究證實EUS在評估CD活動性方面的有效性及可靠性，EUS越來越多地被用于CD診斷、確定其病變范圍和疾病活動度及療效評定[33-35]。Horsthuis等[36]進(jìn)行的一項Meta分析表明，EUS評估疾病活動的平均每腸段敏感度約73.5%，平均每腸段特異性約92.9%。Panés等[37]研究發(fā)現(xiàn)EUS評估疾病活動性的敏感度為84%，特異性為92%，EUS對評估近端回腸疾病的準(zhǔn)確率較低。此外，在評估CD相關(guān)并發(fā)癥時，EUS可準(zhǔn)確檢測瘺及狹窄，但易漏診深部膿腫，EUS對CD相關(guān)并發(fā)癥的檢測敏感度較低。這可能與橫斷面檢查中腸袢的遮擋、造影劑的使用、患者相關(guān)因素（EUS在有探頭壓力的疼痛區(qū)檢查表現(xiàn)困難等情況）有關(guān)[38]。

綜上所述，EUS在IBD的診斷、鑒別診斷CD和UC、監(jiān)測疾病活動等方面發(fā)揮重要作用。但EUS操作對醫(yī)生要求較高，中國專職承擔(dān)EUS檢查的醫(yī)生較少。隨著新技術(shù)的出現(xiàn)和內(nèi)鏡器械的不斷更新，未來EUS在IBD的診斷和療效評估過程中將發(fā)揮更重要的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–15）

（修回日期：2024–10–15）