心房顫動(dòng)致心源性栓塞性腦卒中病人機(jī)械取栓的預(yù)后分析

摘要 目的：探討心房顫動(dòng)所致心源性栓塞性腦卒中（CES）病人機(jī)械取栓后預(yù)后的影響因素分析。方法：選取晉城市人民醫(yī)院2020年1月—2023年12月住院治療的96例行機(jī)械取栓后血管再通的心房顫動(dòng)所致CES病人的臨床資料，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分分為預(yù)后良好組（mRS評(píng)分≤2分，30例）和預(yù)后不良組（mRS評(píng)分＞2分，66例）。分析比較兩組病人臨床資料，采用Logistic回歸分析法分析心房顫動(dòng)所致CES病人機(jī)械取栓后預(yù)后的影響因素。結(jié)果：預(yù)后良好組與預(yù)后不良組年齡、合并高血壓、Alberta腦卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECT）評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、發(fā)病至血管再通時(shí)間、去骨瓣減壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、NHISS評(píng)分、ASPECT評(píng)分降低、取栓次數(shù)、合并高血壓、發(fā)病至血管再通時(shí)間是心房顫動(dòng)導(dǎo)致心源性腦卒中病人預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：ASPECT評(píng)分、NIHSS評(píng)分、發(fā)病至血管再通時(shí)間、合并高血壓、年齡與心房顫動(dòng)導(dǎo)致的CES病人機(jī)械取栓的預(yù)后密切相關(guān)，為臨床評(píng)估心房顫動(dòng)致CES病人機(jī)械取栓提供參考依據(jù)及預(yù)防思路。

關(guān)鍵詞 心房顫動(dòng)；心源性栓塞性腦卒中；改良Rankin量表；機(jī)械取栓；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.028

基金項(xiàng)目 晉城市重點(diǎn)科技研發(fā)項(xiàng)目（No.20210107）

作者單位 晉城市人民醫(yī)院（山西晉城 048000），E-mail：yangfb8008@163.com

引用信息 楊豐兵，范劍劍，任重陽，等.心房顫動(dòng)致心源性栓塞性腦卒中病人機(jī)械取栓的預(yù)后分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（21）：4002-4005.

心源性栓塞性腦卒中（cardio embolic stroke，CES）是指來自心臟和主動(dòng)脈弓的栓子，通過循環(huán)系統(tǒng)栓塞腦動(dòng)脈從而引起相應(yīng)腦功能相關(guān)障礙的臨床綜合征。CES多有明確的心臟疾病或危險(xiǎn)因素，心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）所致者約占70%^［1］，其所致心源性栓塞病人靜脈溶栓后再通率低，目前主要采用靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療。然而，機(jī)械取栓后仍有29.0%～67.4%病人預(yù)后不良^［2］，因此，積極查找影響機(jī)械取栓預(yù)后的危險(xiǎn)因素，能夠客觀準(zhǔn)確的預(yù)測取栓后結(jié)局，為機(jī)械取栓的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取晉城市人民醫(yī)院2020年1月—2023年12月住院治療的96例行機(jī)械取栓后血管再通的心房顫動(dòng)所致的CES病人的臨床資料，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分分為預(yù)后良好組（mRS評(píng)分≤2分，30例）和預(yù)后不良組（mRS評(píng)分＞2分，66例）。入組病人包括前循環(huán)急性梗死和后循環(huán)梗死，部分取栓過程圖片見圖1。本研究方案及技術(shù)路線已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（20240614002）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)平掃CT或核磁共振成像（MRI）確定為急性腦梗死的病人。2）心房纖顫顫動(dòng)病人，除外風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心房黏液瘤等。3）TOAST分型明確為心源性栓塞，心電圖顯示心房顫動(dòng)改變和或既往有心房顫動(dòng)病史。4）接受機(jī)械取栓治療，血管再通分級(jí)（mTICI）2b級(jí)以上；5）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）癥狀明顯緩解者，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分減少≥3分，或癥狀恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)；2）未進(jìn)行機(jī)械取栓或血管再通不達(dá)mTICI 2b級(jí)。3）合并惡性腫瘤的病人；4）合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙和或凝血功能障礙者；5）伴顱內(nèi)出血者；6）嚴(yán)重的非心腦血管疾病病人。

1.3 資料收集

1）回顧我院急診取栓記錄表，查閱住院號(hào)，查閱住院病歷及門診隨訪記錄。記錄病人年齡、性別、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、心房纖顫等一般資料，入院時(shí)Alberta腦卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECT）評(píng)分、NIHSS評(píng)分等；評(píng)分及記錄均由我院神經(jīng)內(nèi)科主治及以上醫(yī)師人員完成并進(jìn)行相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，確保評(píng)分記錄的同質(zhì)性。2）收集病人機(jī)械取栓相關(guān)時(shí)間和手術(shù)記錄（發(fā)病至血管再通時(shí)間、橋接治療與否、血管再通情況記錄等）及90 d隨訪記錄。血管再通評(píng)價(jià)由2名神經(jīng)介入醫(yī)師分別進(jìn)行，采用mTICI分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)（見表1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 29.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)或四分位間距［M（Q₁，Q₃）］表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。影響預(yù)后的因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后良好組與不良預(yù)后組臨床資料比較

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組年齡、合并高血壓、NIHSS評(píng)分、ASPECT評(píng)分、橋接治療占比、發(fā)病至血管再通時(shí)間、去骨瓣減壓占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 不良預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

以不良預(yù)后為因變量，以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、NHISS評(píng)分、取栓次數(shù)、合并高血壓、ASPECT評(píng)分降低、發(fā)病至血管再通時(shí)間是心房顫動(dòng)致CES病人預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

心房顫動(dòng)是中老年病人發(fā)生CES的常見原因，具有知曉率低、抗凝率低、抗凝達(dá)標(biāo)率低等特點(diǎn)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)成為CES的主要原因，且發(fā)生率隨著年齡的增大而增加。心房顫動(dòng)所致的腦栓塞起病急驟，多表現(xiàn)為完全性腦卒中，合并意識(shí)障礙、凝視、肢體偏癱等癥狀。近年來，隨著取栓技術(shù)的不斷進(jìn)步，機(jī)械取栓后血管再通率可達(dá)90%以上，但是病人良好預(yù)后率只有32.6%～71.0%^［2］。

NIHSS評(píng)分在評(píng)估病人臨床預(yù)后方面具有良好的敏感性和特異性，NIHSS評(píng)分較越高提示預(yù)后越不良，本研究結(jié)果顯示，高NIHSS評(píng)分和預(yù)后不良有關(guān)，故NIHSS評(píng)分常作為判斷急性腦梗死病人預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)^［3］。一項(xiàng)關(guān)于大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)治療有效性預(yù)測因素的研究顯示，NIHSS評(píng)分≥20分的嚴(yán)重腦卒中病人，盡管術(shù)后成功實(shí)現(xiàn)了血管的再通，但仍然有約66%的病人不能獲得良好的預(yù)后^［4］。研究發(fā)現(xiàn)，重型腦卒中病人，即基線NIHSS評(píng)分＞20分者，血管內(nèi)治療的獲益不顯著^［5］。且有研究報(bào)道，高NIHSS評(píng)分是無效再通的獨(dú)立預(yù)測因素^［6］。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至血管再通時(shí)間是心房顫導(dǎo)致CES病人預(yù)后的影響因素。心房顫動(dòng)病人引發(fā)腦栓塞，頸內(nèi)動(dòng)脈和（或）大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈主干突然阻斷引起腦組織缺血性壞死，無有效側(cè)支循環(huán)建立，時(shí)間窗更加重要^［7］。研究表明，發(fā)病至血管內(nèi)治療的平均時(shí)間為238 min，對(duì)于梗塞血管成功再通的病人，再灌注的時(shí)間延誤與不良預(yù)后呈明顯相關(guān)性^［8］。機(jī)械取栓組病人90 d致殘率較低，致殘率隨著發(fā)病至開始動(dòng)脈穿刺時(shí)間的延長而增加^［9］。發(fā)病至血管再通時(shí)間至包含兩部分，一部分是病人發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，這需要加強(qiáng)對(duì)腦卒中的相關(guān)知識(shí)的科普宣傳，提高對(duì)腦卒中的防治知識(shí)了解，縮短發(fā)病到就診的時(shí)間。一部分是通過院內(nèi)卒中綠色通道至取栓手術(shù)時(shí)間，需要暢通綠色通道，不斷提高介入取栓技術(shù)，縮短穿刺到再通時(shí)間。

有研究表明，取栓過程＜2次血管再通病人的預(yù)后明顯優(yōu)于取栓次數(shù)≥3次者^［10］。多次取栓常提示血管病變復(fù)雜，如串聯(lián)病變或血栓負(fù)荷大，取栓技術(shù)要求高，同時(shí)增加對(duì)腦血管及血腦屏障損傷，甚至導(dǎo)致腦出血，術(shù)后再閉塞率增加，進(jìn)而影響病人預(yù)后。一項(xiàng)納入467例接受血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS病人的回顧性研究結(jié)果顯示，384例病人的梗塞血管成功再通，平均拉栓次數(shù)為2次，而且成功再通率隨拉栓次數(shù)的增加而降低，通過≥5次拉栓才達(dá)到血管再通的病人，其90 d的預(yù)后與未再通病人比較無顯著差異^［11］。要求血管再通不僅要達(dá)到更高級(jí)別的mTICI分級(jí)，還要求醫(yī)生盡量縮短手術(shù)的時(shí)間，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長越缺血半暗區(qū)越容易向不可逆損傷轉(zhuǎn)變。

研究發(fā)現(xiàn)，較低的ASPECT評(píng)分與心源性腦栓塞病人取栓后血管再通后的不良預(yù)后有關(guān)^［11］。應(yīng)用ASPECT評(píng)分篩選急性缺血性腦卒中病人是否適合血管內(nèi)取栓術(shù)^［12］。既往研究表明，ASPECT評(píng)分是急性基底動(dòng)脈閉塞病人臨床預(yù)后的重要影響因素，基線ASPECT評(píng)分越高的病人臨床結(jié)局更好、死亡率更低^［13］。一項(xiàng)研究納入了123例血管內(nèi)治療后mTICI分級(jí)3級(jí)的急性缺血性腦卒中病人的回顧性分析結(jié)果表明，無效梗塞血管再通病人其基線ASPECTS評(píng)分更低^［14］。

本研究結(jié)果顯示，年齡大也是導(dǎo)致預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可能與老年病人術(shù)后合并呼吸道感染，心功能不全，肝、腎功能異常等比率增加有關(guān)^［15］。另外，血管再通后易發(fā)生高灌注，老年病人腦組織淀粉樣變明顯，更易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，由于病人年齡大，家屬多不愿意接受去骨瓣減壓等治療措施，也是導(dǎo)致老年病人預(yù)后不良或死亡的原因^［16］。有報(bào)道顯示，機(jī)械取栓90 d后，高齡病人的預(yù)后良好率為20.3%^［17］。本研究結(jié)果顯示，高齡是心房顫動(dòng)致CES病人取栓治療的預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但這并不表明高齡病人不適合取栓治療。研究顯示，與采取藥物治療者相比，高齡病人行機(jī)械取栓獲得的療效更優(yōu)，表明即使是高齡病人，仍可采取機(jī)械取栓治療^［18］。本研究中，合并高血壓是CES病人預(yù)后的影響因素。研究表明，對(duì)于急性腦梗死合并高血壓的病人，經(jīng)機(jī)械取栓術(shù)后，引發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)更高^［19］。

綜上所述，年齡、NHISS評(píng)分、取栓次數(shù)、合并高血壓、發(fā)病至血管再通時(shí)間是心房顫動(dòng)致CES病人預(yù)后的影響因素，可為臨床評(píng)估心房顫動(dòng)致CES機(jī)械取栓提供參考依據(jù)及預(yù)防思路。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量有限；取栓治療在技術(shù)方面和流程方面尚有不足之處，有待大樣本量研究及多中心的研究的進(jìn)一步明確。

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（收稿日期：2024-06-19）

（本文編輯 鄒麗）