心臟CT參數(shù)與D-二聚體水平對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值

摘要 目的：探究心臟CT參數(shù)與D-二聚體水平預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：回顧性選取2019年6月—2022年6月于我院進(jìn)行診治的120例心房顫動(dòng)病人作為研究對(duì)象，根據(jù)病人是否發(fā)生左心耳血栓分為未發(fā)生血栓的對(duì)照組（78例）和發(fā)生左心耳血栓的研究組（42例），比較兩組心臟CT肺靜脈參數(shù)、左心房參數(shù)及D-二聚體水平差異，探究心臟CT肺靜脈和左房參數(shù)及D-二聚體水平對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：與對(duì)照組相比較，研究組病人肺靜脈S波、D波峰值速度、右下肺靜脈血流速度降低，左上、左下、右上、右下肺靜脈直徑增大（P＜0.05）；兩組肺動(dòng)脈收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組病人左心房舒張末期容積、收縮末期容積、左房前后徑、二尖瓣E波峰值速度均高于對(duì)照組，左心房、左心耳射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間左心耳最大、最小容積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間纖維蛋白原水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組凝血酶原活動(dòng)度（PTA）水平低于對(duì)照組，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。左心房、左心耳射血分?jǐn)?shù)，二尖瓣E波峰值速度，肺靜脈S波、D波峰值速度，右下肺靜脈血流速度及D-二聚體分別、聯(lián)合預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人發(fā)生左心耳血栓的曲線下面積（AUC）分別為0.795，0.760，0.807，0.894，0.900，0.827，0.919，0.982，聯(lián)合應(yīng)用的AUC值高于分別應(yīng)用。結(jié)論：對(duì)心房顫動(dòng)病人進(jìn)行心臟CT檢查，利用肺靜脈參數(shù)和左房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平來(lái)預(yù)測(cè)病人發(fā)生左心耳血栓的價(jià)值較高，可應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞 心房顫動(dòng)；左心耳血栓；CT；D-二聚體；左房參數(shù)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.023

基金項(xiàng)目 河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃（No.2021013041）

作者單位 河北中石油中心醫(yī)院（河北廊坊 065000）

通訊作者 徐慧慧，E-mail：157623955@qq.com

引用信息 王紅輝，徐慧慧，郭素芳，等.心臟CT參數(shù)與D-二聚體水平對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（21）：3979-3983.

心房顫動(dòng)是常見的持續(xù)性心律失常，調(diào)查研究顯示，我國(guó)心房顫動(dòng)病人達(dá)2 000萬(wàn)人，患病率為1.6%，且患病人數(shù)還在不斷增加^［1］。血栓栓塞是心房顫動(dòng)常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致心源性致死、致殘的主要原因^［2］。左心耳由于結(jié)構(gòu)特殊，是心房顫動(dòng)病人血栓的主要形成部位，臨床上90%以上的非瓣膜性心房顫動(dòng)血栓均位于左心耳^［3］。目前，對(duì)于左心耳血栓的診斷多采用經(jīng)食道心臟超聲，但由于左心耳解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之病人配合度不高，給左心耳血栓診斷帶來(lái)諸多困難，“假陽(yáng)性”率較高^［4］。心臟CT是一種無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，可以較好地顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)，較食道超聲更易被病人接受。D-二聚體是凝血、纖溶系統(tǒng)的重要指標(biāo)，當(dāng)血栓形成時(shí)其水平顯著升高，對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值^［5］。目前，關(guān)于心臟CT參數(shù)和D-二聚體水平與左心耳血栓的相關(guān)性研究報(bào)道較少。本研究探究心臟CT肺靜脈參數(shù)和左房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年6月—2022年6月于我院進(jìn)行診治的120例心房顫動(dòng)病人作為研究對(duì)象，根據(jù)病人是否發(fā)生左心耳血栓分為未發(fā)生血栓的對(duì)照組（78例）和發(fā)生左心耳血栓的研究組（42例），兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。病人及家屬均知情同意。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：KYLL-2021-05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人經(jīng)臨床綜合診斷為心房顫動(dòng)，經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)；所有病人均經(jīng)食管超聲檢查證實(shí)左心耳是否存在血栓；病人均接受心臟CT檢查，且臨床和影像學(xué)資料完整；無(wú)既往心房顫動(dòng)及血栓史；未接受過(guò)心臟手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣修復(fù)術(shù)等疾病引起的心房顫動(dòng)；病人服用抗凝藥物；病人存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；合并惡性腫瘤病人；存在嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。

1.3 方法

1）心臟CT檢查：所有受試者于平靜狀態(tài)下進(jìn)行心臟CT檢查，保證心率＜80次/min，對(duì)于心率不達(dá)標(biāo)者可口服美托洛爾，直到心率穩(wěn)定，檢查前指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使呼吸正常平穩(wěn)。病人平臥于CT檢查床，外周肘部靜脈5～6 mL/s團(tuán)注碘佛醇，用量1～1.5 mg/kg，設(shè)置相關(guān)參數(shù)，掃描范圍取主動(dòng)脈弓至心臟膈肌面包含全心范圍，之后進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，掃描結(jié)束后，處理圖像數(shù)據(jù)，重建圖像，然后分析數(shù)據(jù)，測(cè)得兩組肺靜脈和左心房參數(shù)，肺靜脈參數(shù)包括病人的肺靜脈S波、D波峰值速度，右下肺靜脈血流速度，左上、左下、右上、右下肺靜脈直徑及肺動(dòng)脈收縮壓；左心房參數(shù)包括左心房舒張末期、收縮末期容積，左房前后徑，二尖瓣E波峰值速度，左心房、左心耳射血分?jǐn)?shù)，左心耳最大、最小容積等參數(shù)。2）血液檢測(cè)：采集所有受試者清晨空腹外周肘靜脈血3mL置于試管內(nèi)，在離心機(jī)4 000 r/min中離心15 min，取上層血清檢測(cè)。采用全自動(dòng)凝血分析儀（日本希森美康，CS5100）測(cè)定血清凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原、D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線探究上述指標(biāo)對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺靜脈參數(shù)比較

與對(duì)照組相比較，研究組肺靜脈S波、D波峰值速度、右下肺靜脈血流速度降低，左上、左下、右上、右下肺靜脈直徑增大（P＜0.05）；兩組間的肺動(dòng)脈收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.2 兩組左心房參數(shù)比較

研究組左心房舒張末期容積、收縮末期容積及左房前后徑、二尖瓣E波峰值速度均高于對(duì)照組，左心房、左心耳射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間左心耳最大、最小容積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 兩組PTA、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體水平比較

兩組纖維蛋白原水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組PTA水平低于對(duì)照組，APTT、D-二聚體水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 肺靜脈和左房參數(shù)及D-二聚體水平對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制病人肺靜脈及左心房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線，對(duì)上述結(jié)果中的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，排除曲線下面積（AUC）值＜0.75的指標(biāo)，最終納入肺靜脈及左心房參數(shù)指標(biāo)為：左心房、左心耳射血分?jǐn)?shù)，二尖瓣E波峰值速度，肺靜脈S波、D波峰值速度，右下肺靜脈血流速度及D-二聚體分別及聯(lián)合預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人發(fā)生左心耳血栓的AUC值分別為0.795，0.760，0.807，0.894，0.900，0.827，0.919，0.982，聯(lián)合應(yīng)用的AUC值高于分別應(yīng)用。詳見表5、圖1。

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床常見的持續(xù)性心律失常，心房顫動(dòng)時(shí)心房跳動(dòng)節(jié)律達(dá)350～600次/min，心房肌運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，容易導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血流形成渦流^［6-7］。此外心房肌無(wú)效收縮，血液瘀滯，容易引起血栓形成^［8-10］。左心耳內(nèi)存在豐富的梳狀肌及肌小梁，使得其內(nèi)部血流易產(chǎn)生渦流及流速減慢，是心房顫動(dòng)病人血栓形成的好發(fā)部位^［11］。心房顫動(dòng)病人左心房收縮功能基本喪失，血液瘀滯使得左房壓力升高，左房擴(kuò)大。研究證實(shí)，心房顫動(dòng)的發(fā)生與肺靜脈關(guān)系密切，肺靜脈在心房顫動(dòng)的發(fā)作及維持中起重要作用，左房壓力升高使得肺靜脈回流受阻，肺靜脈內(nèi)徑增加^［12］。心臟CT是一種無(wú)創(chuàng)檢查，可以較好地反映血管內(nèi)徑、血液流速、左房參數(shù)等情況^［13］。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)血栓性疾病具有重要的診斷價(jià)值^［14］。本研究通過(guò)對(duì)比心房顫動(dòng)伴左心耳血栓與不伴左心耳血栓病人的肺靜脈、左心房參數(shù)、D-二聚體水平差異，探究心臟CT肺靜脈和左房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，與未合并左心耳血栓心房顫動(dòng)病人相比，合并左心耳血栓病人的肺靜脈S波、D波峰值速度、右下肺靜脈血流速度降低，左上、左下、右上、右下肺靜脈直徑增大。說(shuō)明心房顫動(dòng)病人左心耳血栓形成與肺靜脈擴(kuò)張具有相關(guān)性。肺靜脈血流能準(zhǔn)確反映左心耳功能^［15］。心房顫動(dòng)伴左心耳血栓病人左心耳收縮功能減低，左心耳結(jié)構(gòu)擴(kuò)張，肺靜脈血流速也隨之下降^［16］。心房顫動(dòng)病人左心房無(wú)效收縮，心房?jī)?nèi)壓力增高，會(huì)引起肺靜脈擴(kuò)張，左心耳血栓形成后，肺靜脈血流流速下降，肺靜脈內(nèi)血液進(jìn)一步淤滯，導(dǎo)致肺靜脈直徑進(jìn)一步增大。這與杜鑫^［17］的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)伴左心耳血栓病人的左心房舒張末期、收縮末期容積、左房前后徑、二尖瓣E波峰值速度均高于未伴左心耳血栓病人，左心房、左心耳射血分?jǐn)?shù)低于未伴左心耳血栓病人。心房顫動(dòng)病人左心房不規(guī)則運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心房無(wú)效收縮，血液瘀滯，房?jī)?nèi)壓力升高，從而使得二尖瓣E波峰值速度升高^［18］。而長(zhǎng)時(shí)間壓力負(fù)荷會(huì)使得心房肌纖維拉長(zhǎng)，心房擴(kuò)張，引起心房順應(yīng)性減低，病人的左心房舒張末期、收縮末期容積、左房前后徑增大^［19］。以上是引起左心耳血栓的基礎(chǔ)，在合并左心耳血栓時(shí)，前述病理變化會(huì)更加明顯。曾輝等^［20］研究發(fā)現(xiàn)，左心房容積擴(kuò)張是左心耳血栓形成的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)合并左心耳血栓形成病人的PTA水平降低，APTT、D-二聚體水平升高。正常流速血液內(nèi)，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中層，外層是血小板，流動(dòng)較紅、白細(xì)胞緩慢，最外層有一層血漿帶，可以將血小板與血管壁隔絕，防止血小板和內(nèi)膜接觸。當(dāng)血流緩慢或血流產(chǎn)生漩渦時(shí)，血小板得以進(jìn)入邊流，與左心耳內(nèi)膜接觸后粘連于內(nèi)膜上，激活凝血途徑，形成血栓^［21-23］。血栓形成需要消耗大量凝血因子，同時(shí)大量凝血酶原激活成為凝血酶參與血栓形成過(guò)程。過(guò)度消耗凝血酶原會(huì)導(dǎo)致凝血酶原活動(dòng)度減低，而凝血酶原時(shí)間升高。此外，D-二聚體是機(jī)體在凝血過(guò)程中纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白的一種特異性產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)血栓形成時(shí)會(huì)激活纖溶酶系統(tǒng)抵抗血液高凝狀態(tài)，從而纖維蛋白降解增加，D-二聚體水平升高。研究顯示，D-二聚體對(duì)血栓形成的預(yù)測(cè)具有較高的敏感度，是臨床診斷血栓性疾病的可靠指標(biāo)^［24-25］。

本研究ROC曲線分析顯示，心臟CT下測(cè)得的左心房參數(shù)、右下肺靜脈血流速度及D-二聚體等指標(biāo)對(duì)左心耳血栓形成均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。而以上指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積為0.982，其對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值要高于單獨(dú)應(yīng)用，因此，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，對(duì)心房顫動(dòng)病人進(jìn)行心臟CT檢查，根據(jù)肺靜脈和左房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平預(yù)測(cè)病人發(fā)生左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2023-06-05）

（本文編輯 鄒麗）