不同運(yùn)動方式對失眠患者睡眠影響效果的網(wǎng)狀Meta分析

【摘要】 背景 失眠問題不僅會降低人們的生活質(zhì)量和工作效率，而且還與多種疾病之間有密切的關(guān)系，合理的運(yùn)動方案可以在一定程度上改善失眠質(zhì)量，但目前缺乏不同運(yùn)動方式對其睡眠結(jié)局影響效果的比較研究。目的 比較不同運(yùn)動方式對失眠患者睡眠影響的效果，為該人群制定改善睡眠的運(yùn)動處方提供借鑒。方法 通過PubMed、Web of Science、EBSCO、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索不同運(yùn)動方式對失眠患者睡眠影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)間為建庫至2023年12月。使用Jadad量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，使用Stata 17.0軟件的頻率學(xué)框架的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta統(tǒng)計(jì)，使用偏倚漏斗圖觀察發(fā)表偏倚。結(jié)果 共納入36篇文獻(xiàn)，包含2 706例受試者，涉及5類干預(yù)措施：有氧運(yùn)動（AE）、抗阻運(yùn)動（RT）、身心運(yùn)動（ME）、運(yùn)動時(shí)間延長（PTE）、有氧與抗阻結(jié)合的運(yùn)動（AE+RT）。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，AE和空白對照（CT）組（SMD=2.20，95%CI=0.35～4.05）對主觀評價(jià)工具總評分的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；累積排序概率圖下面積（SUCRA）排序結(jié)果為AE（82.2%）gt;ME（71.1%）gt;AE+RT（54.2%）gt;RT（38.9%）gt;CT（29.2%）gt;PTE（24.4%）。PTE與AE+RT（SMD=-14.66，95%CI=-28.60～-0.72），AE+RT與RT（SMD=21.32，95%CI=6.24～36.40）以及AE+RT與AE（SMD=11.19，95%CI=1.56～20.81）對睡眠潛伏期的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；SUCRA概率排序結(jié)果顯示，AE+RT（96.7%）gt;CT（77.1%）gt;ME（49.5%）gt;AE（42.6%）gt;PTE（27.9%）gt;RT（6.1%）。AE與CT（SMD=4.59，95%CI=1.59～7.58）對睡眠效率的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；SUCRA概率排序結(jié)果顯示AE（83.1%）gt;AE+RT（59.9%）gt;RT（50.7%）gt;ME（46.9%）gt;PTE（35.5%）gt;CT（23.9%）。PTE與RT（SMD=23.39，95%CI=14.67～32.02），PTE與AE（SMD=14.86，95%CI=4.64～36.40），PTE與CT（SMD=12.11，95%CI=7.62～16.59），RT與ME（SMD=-27.61，95%CI=-40.49～-14.73），RT與CT（SMD=-11.28，95%CI=-20.86～-1.70），ME與AE（SMD=19.08，95%CI=5.18～32.98），ME與CT（SMD=16.33，95%CI=7.26～25.40）對睡眠覺醒時(shí)間的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；SUCRA概率排序結(jié)果顯示，RT（94.7%）gt;CT（80.2%）gt;AE（41.8%）gt;ME（31.5%）gt;PTE（1.7%）。RT與AE（SMD=-20.84，95%CI=-38.46～-3.23），AE與CT（SMD=12.02，95%CI=2.96～21.08）對總睡眠時(shí)長的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；SUCRA概率排序結(jié)果顯示，AE（87.2%）gt;AE+CT（71.6%）gt;PTE（53.8%）gt;ME（40.6%）gt;CT（35.9%）gt;RT（10.8%）。各項(xiàng)干預(yù)措施對睡眠質(zhì)量的影響比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；SUCRA概率排序結(jié)果顯示，AE（84.2%）gt;AE+CT（75.5%）gt;ME（24.9%）gt;CT（15.4%）。對主觀評價(jià)工具總評分、睡眠潛伏期、睡眠效率、睡眠覺醒時(shí)間、總睡眠時(shí)長、睡眠質(zhì)量進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，發(fā)現(xiàn)6個(gè)結(jié)局指標(biāo)均存在一定的不對稱性，提示存在一定的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 鑒于AE對多個(gè)睡眠指標(biāo)有較好的改善作用，推薦失眠患者進(jìn)行3次/周、30 min/次的中等強(qiáng)度AE，如慢跑、快走等，此外，也可以選擇4～5次/周中等強(qiáng)度的RT或AE+RT，在進(jìn)行上述運(yùn)動時(shí)需要額外注意時(shí)間段選擇，盡量避免睡前3 h內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動。

【關(guān)鍵詞】 失眠；睡眠；運(yùn)動；系統(tǒng)評價(jià)；網(wǎng)狀Meta分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)

【中圖分類號】 R 338.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0020

Effects of Different Exercise Types on Sleep in Insomnia Patients：a Network Meta-analysis

GUO Jia，CAO Chunmei*，LIU Guochun，ZHENG Man，ZHU Ruihan，LONG Wei

Division of Sports Science and Physical Education，Tsinghua University，Beijing 100084，China

*Corresponding author：CAO Chunmei，Associate professor；E-mail：caocm@tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Background Insomnia not only decreases the quality of life and working efficiency，but also relates to other deceases. Suitable exercises may be useful to improve sleep quality. However，comparative studies on the effects of different types of exercise on sleep outcomes are currently lacked. Objective To compare the effects of different exercise types on sleep in insomnia patients and to provide insights for developing exercise prescriptions to improve sleep in this population. Methods Randomized controlled trials（RCT） investigating the effects of different types of exercises on the sleep of people with insomnia were retrieved from the PubMed，Web of Science，EBSCO，Scopus，China National Knowledge Infrastructure（CNKI），and Wanfang Data Knowledge Service Platform from database inception to December 2023. The quality of the literatures was assessed using the Jadad scale. A network meta-analysis was performed using the random-effects model of the frequency framework in Stata 17.0 software，and publication bias was observed using a funnel plot. Results A total of 36 articles representing 2 706 participants were included in this study. Exercise interventions were categorized into five types，including the aerobic exercise（AE），resistance training（RT），mind-body exercise（ME），prolonged time of exercise（PTE），and AE combined with RT（AE+RT）. The results of the network meta-analysis showed that there was a significant difference in the total score of the subjective evaluation tools between AE group and blank control group（SMD=2.20，95%CI=0.35-4.05，Plt;0.05）. The maximum surface under the cumulative ranking curve（SUCRA） of the total score of the subjective evaluation tools was detected in AE group（82.2%），followed by ME（71.1%），AE+RT（54.2%），RT（38.9%），controlled trial（CT）

（29.2%） and PTE groups（24.4%）. There was a significant difference in sleep latency（SL） between PTE group versus AE+RT group（SMD=-14.66，95%CI=-28.60 to -0.72），between AE+RT group versus RT group（SMD=21.32，95%CI=6.24-36.40），and between AE+RT group versus AE group（SMD=11.19，95%CI=1.56-20.81）（all Plt;0.05）. The maximum SUCRA of SL was detected in AE+RT group（96.7%），followed by CT（77.1%），ME（49.5%），AE（42.6%），PTE（27.9%）and RT groups（6.1%）. There was a significant difference in sleep efficacy（SE）between AE group versus CT group（SMD=4.59，95%CI=1.59-7.58，Plt;0.05）. The maximum SUCRA of SE was detected in the AE group（83.1%），followed by AE+RT（59.9%），RT（50.7%），ME（46.9%），PTE（35.5%）and CT groups（23.9%）. There was a significant difference in wake time after sleep onset（WASO）between PTE group versus RT group（SMD=23.39，95%CI=14.67-32.02），between PTE group versus AE group（SMD=14.86，95%CI=4.64-36.40），between PTE group versus CT group（SMD=12.11，95%CI=7.62-16.59），between RT group versus ME group（SMD=-27.61，95%CI=-40.49 to -14.73），between RT group versus CT group（SMD=

-11.28，95%CI=-20.86 to -1.70），between ME group versus AE group（SMD=19.08，95%CI=5.18-32.98），and between ME group versus CT group（SMD=16.33，95%CI=7.26-25.40）（all Plt;0.05）. The maximum SUCRA of WASO was detected in the RT group（94.7%），followed by CT（80.2%），AE（41.8%），ME（31.5%） and PTE groups（1.7%）. There was a significant difference in the total sleep time（TST）between RT group versus AE group（SMD=-20.84，95%CI=-38.46 to -3.23），between AE group versus CT group（SMD=12.02，95%CI=2.96-21.08）（all Plt;0.05）. The maximum SUCRA of TST was detected in the AE group（87.2%），followed by AE+CT（71.6%），PTE（53.8%），ME（40.6%），CT（35.9%）and RT groups（10.8%）. There was no significant difference in the sleep quality（SQ）among groups（Pgt;0.05）. The maximum SUCRA of SQ was detected in the AE group（84.2%），followed by AE+CT（75.5%），ME（24.9%）and CT groups（15.4%）. Publication bias analysis of the total score of subjective evaluation tools，SL，SE，WASO，TST，and SQ revealed some asymmetry in all six outcome indicators，indicating a certain risk of publication bias. Conclusion Given the favorable effects of AE on multiple sleep parameters，we recommend insomnia patients engage in moderate-intensity AE，such as jogging or brisk walking，three times a week for approximately 30 minutes. Additionally，options include moderate-intensity RT or AE+RT four to five times a week. When engaging in the above exercises，attention should be paid to the choice of time period，and exercise within 3 hours before bedtime should be avoided as much as possible.

【Key words】 Insomnia；Sleep；Exercise；Systematic review；Network meta-analysis；Randomized controlled trial

失眠問題在人群中的發(fā)病率高達(dá)10%～20%［1］，在老年［2］、孕婦［3］等特殊人群中的發(fā)病率更高，其主要的癥狀包含入睡困難或維持睡眠障礙。失眠問題不僅在不同程度上降低了人們的生活質(zhì)量和工作效率，而且還與多種疾病具有密切的關(guān)系，包括內(nèi)分泌、心血管［4］、精神疾?。?］等，會對個(gè)體的身心健康和社會發(fā)展產(chǎn)生危害和阻礙。

目前，失眠的治療方法包括藥物類和非藥物類，前者被廣泛使用，但長期使用可能會產(chǎn)生依賴性、耐受性或其他不良反應(yīng)［6］，此外，非藥物類干預(yù)中有一種被公認(rèn)有效的方案——認(rèn)知行為療法，通常由專業(yè)的醫(yī)師對患者進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)和方案制定，但該方案所帶來的高昂治療成本限制了其在人群中的廣泛推行。眾多研究表明，運(yùn)動作為非藥物類干預(yù)手段，對于失眠患者的睡眠有積極的影響［7］，如太極［8］、走路等有氧運(yùn)動［9］，或是抗阻運(yùn)動［10］，均能夠在不同程度上從睡眠質(zhì)量（sleep quality，SQ）、入睡潛伏期（sleep onset latency，SL）、睡眠覺醒時(shí)間（wake time after sleep onset，WASO）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）等方面改善失眠患者的睡眠。但不同的運(yùn)動改善睡眠的機(jī)制以及其對各個(gè)睡眠參數(shù)的影響可能存在差異，目前尚缺乏對不同運(yùn)動方式干預(yù)失眠者睡眠的比較，因此本研究針對不同運(yùn)動方式對失眠患者睡眠影響進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，希望能夠?yàn)槭呋颊叩乃吒纳品椒ㄌ峁┮欢ǖ膮⒖己徒梃b。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過PubMed、Web of Science、EBSCO、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索不同運(yùn)動方式對失眠患者睡眠影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），檢索時(shí)間為建庫至2023年12月。使用布爾邏輯運(yùn)算符進(jìn)行檢索，以PubMed數(shù)據(jù)庫為例：（randomized controlled trial［Title/Abstract］）AND（（（（（\"Exercise\"［Mesh］）OR（（（（（（（physical activity［Title/Abstract］）OR（sports［Title/Abstract］））OR（training［Title/Abstract］））OR（Aerobic［Title/Abstract］））OR（walking［Title/Abstract］））OR（swimming［Title/Abstract］））OR（Stair Climbing［Title/Abstract］）））AND（（\"Sleep\"［Mesh］）OR（（（（（（（（Sleep parameter［Title/Abstract］））OR（sleep quality［Title/Abstract］））OR（Sleep onset latency［Title/Abstract］））OR（Wake time after sleep onset［Title/Abstract］））OR（Total sleep time［Title/Abstract］））OR（Total wake time［Title/Abstract］））OR（Fragmentation index［Title/Abstract］）））））AND（（\"Sleep Initiation and Maintenance Disorders\"［Mesh］）OR（（（（insomnia［Title/Abstract］）OR（Fatal Familial［Title/Abstract］））OR（Sleep Initiation disorders［Title/Abstract］））OR（sleep Maintenance Disorders［Title/Abstract］））））。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型：RCT。

1.2.2 研究對象：患有失眠癥狀的成年人，不對種族和性別做特別要求。

1.2.3 干預(yù)方法：干預(yù)組均采用運(yùn)動干預(yù)，根據(jù)現(xiàn)有針對失眠癥狀開展的運(yùn)動干預(yù)研究，分為以下幾個(gè)大類：（1）有氧運(yùn)動（aerobic exercise，AE）：快走、慢跑、健身操、自行車、游泳等以有氧方式供能為主的運(yùn)動項(xiàng)目；（2）抗阻運(yùn)動（resistance training，RT）：克服自身重力或克服外界阻力增強(qiáng)肌肉力量或耐力的運(yùn)動項(xiàng)目；（3）身心運(yùn)動（mind-body exercise，ME）：瑜伽、氣功、八段錦、太極拳、身心放松等將意識、身體和行為融合在一起的運(yùn)動；（4）運(yùn)動時(shí)間延長（prolonged time of exercise，PTE）：提高受試者的體力活動水平，但沒有提及具體的運(yùn)動方式；（5）有氧與抗阻結(jié)合的運(yùn)動（AE+RT）：將（1）與（3）聯(lián)合起來進(jìn)行干預(yù)的方式。對照組為空白對照（CT）或與干預(yù)組不同的運(yùn)動方式。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)：應(yīng)包含使用主觀評價(jià)工具［如匹茲堡睡眠問卷得分（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）等］或客觀睡眠測量工具［如多導(dǎo)睡眠儀（polysomnography，PSG）等］所測得的SL、SE、WASO、總睡眠時(shí)長（total sleep time，TST）、SQ。另外，如果某項(xiàng)研究使用了主觀評價(jià)工具則再將問卷總評分納入結(jié)局指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）干預(yù)手段不涉及運(yùn)動方式，或者組間不存在運(yùn)動方式的差異；（2）干預(yù)周期不符合4～16周；（3）重復(fù)發(fā)表，或中文非核心期刊；（4）無全文。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

經(jīng)過數(shù)據(jù)庫篩選，所有文章導(dǎo)入Zotero軟件（6.0.30版本）進(jìn)行重復(fù)文獻(xiàn)的剔除。隨后進(jìn)行摘要和標(biāo)題的閱讀，該步驟由2名研究者背靠背完成，若兩者結(jié)果存在不一致則由第3名研究者介入。

資料提取部分主要包括：（1）基本信息（第一作者、發(fā)表年限、地區(qū)）；（2）研究對象的分組信息、性別、年齡；（3）干預(yù)措施，施加的負(fù)荷，干預(yù)頻率（次/周）、時(shí)長（min/次）、總周數(shù)；（4）結(jié)局評價(jià)方案和指標(biāo)；（5）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果。

1.5 質(zhì)量評價(jià)方法

使用總分為7分的Jadad量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，主要評價(jià)內(nèi)容包括：是否使用隨機(jī)分配方法？恰當(dāng)（2分），不清楚（1分），不恰當(dāng)（0分）；是否進(jìn)行隨機(jī)化隱藏？恰當(dāng)（2分），不清楚（1分），不恰當(dāng)（0分）；是否恰當(dāng)?shù)厥褂妹し?？恰?dāng)（2分），不清楚（1分），不恰當(dāng)（0分）；是否對受試者的退出與失訪進(jìn)行描述？描述了流失的原因和數(shù)目（1分），未描述流失原因和數(shù)目（0分）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 17.0軟件的頻率學(xué)框架的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta統(tǒng)計(jì)，由于不同研究使用的結(jié)局測量工具不同且所有結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，因此效應(yīng)分析指標(biāo)使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，若95%CI不包含0則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Network包進(jìn)行網(wǎng)狀證據(jù)圖的繪制，若研究之間存在閉合環(huán)，使用節(jié)點(diǎn)拆分法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，若存在不一致則使用不一致模型，各個(gè)干預(yù)之間的排序通過累積排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）實(shí)現(xiàn)，SUCRA越大，干預(yù)效果越好。使用偏倚漏斗圖觀察發(fā)表偏倚。另外，根據(jù)Cochrane手冊提示，當(dāng)研究中的效果度量與主要方向相反時(shí)，可以將反向標(biāo)度應(yīng)用于某些結(jié)果來使其與其他結(jié)果一致。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的基本信息

共納入36篇RCT［2-3，8，10-42］，其中3篇［8，10，42］為三臂研究，其余33篇［2-3，11-41］為雙臂研究；總樣本量為2 706例，其中干預(yù)組1 457例，對照組1 249例；21篇［2，11，13-14，17，22，24，26-27，30-35，37-42］涉及AE干預(yù)，11篇 ［3，8，10，12，15-16，18-20，23，31］涉及ME干預(yù)，3篇［10，39，41］涉及RT干預(yù)，4篇［8，28-29，42］涉及PTE干預(yù)，4篇［21，25，36，40］涉及AE+RT干預(yù)。文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)分別見表1、2。

2.2 網(wǎng)狀證據(jù)

在網(wǎng)狀證據(jù)圖（圖2）中，節(jié)點(diǎn)面積大小與每種干預(yù)涉及的樣本量大小呈正相關(guān)，每個(gè)節(jié)點(diǎn)之間的連線的粗細(xì)代表使用所連接兩點(diǎn)運(yùn)動方式的研究數(shù)量。

2.3 網(wǎng)狀Meta分析

2.3.1 主觀測量工具總評分：共24篇研究［2-3，8，10-13，16-23，26，28-30，34-36，39，42］報(bào)告了主觀測量工具的總評分，涉及4種測量工具，分別是PSQI、SPIEGEL、WHIIRS、ISI。其中16篇研究［2-3，8，10-13，16，18，23，28，30，34，36，39，42］使用了PSQI，包含AE、ME、RT、PTE、AE+RT共計(jì)5種運(yùn)動方式；2篇研究［17，19］使用了SPIEGEL，涉及AE和ME共2種運(yùn)動；1篇研究［20］使用了WHIIRS，涉及ME；5篇研究［21-22，26，29，35］使用了ISI，涉及AE、AE+RT、PTE共3種運(yùn)動。倒三角圖（表3）結(jié)果顯示，AE對主觀測量工具的總評分的改善效果優(yōu)于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；節(jié)點(diǎn)拆分法顯示各干預(yù)措施之間不一致性不顯著（Pgt;0.05），結(jié)果可靠性較高。SUCRA概率排序結(jié)果顯示，AE（SUCRA=82.2%）gt;ME（SUCRA=71.1%）gt;AE+RT（SUCRA=54.2%）gt;RT（SUCRA=38.9%）gt;CT（SUCRA=29.2%）gt;PTE（SUCRA=24.4%）。

2.3.2 SL：共23篇研究［2，8，10-15，24-27，29-33，35-38，40-41］報(bào)告了SL，涉及6種測量工具，分別是PSQI、睡眠日志、ISI、PSG、體動計(jì)、睡眠監(jiān)測系統(tǒng)。其中7篇研究［2，10，12-13，25，30，37］的SL測量使用了PSQI，包含AE、ME、AE+RT運(yùn)動方式；2篇研究［11，29］使用了睡眠日志，涉及AE和PTE運(yùn)動方式；6篇研究［8，24，31-32，35-36］使用了體動計(jì)，涉及AE、AE+RT、ME運(yùn)動方式；6篇研究［14-15，27，38，40-41］使用了PSG，包含AE、RT、ME運(yùn)動方式；1篇研究［26］使用了ISI，干預(yù)方式為AE；1篇研究［33］使用睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，干預(yù)方式為AE。倒三角圖（表4）結(jié)果顯示，在對SL的影響作用方面，PTE與AE+RT、AE+RT與RT、AE+RT與AE對SL的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），節(jié)點(diǎn)拆分法顯示各節(jié)點(diǎn)之間不存在局部不一致性。SUCRA概率排序結(jié)果顯示，AE+RT（SUCRA=96.7%）gt;CT（SUCRA=77.1%）gt;ME（SUCRA=49.5%）gt;AE（SUCRA=42.6%）gt;PTE（SUCRA=27.9%）gt;RT（SUCRA=6.1%）。

2.3.3 SE：共21篇研究［8，10-11，12-15，24-27，30-33，35-38，40-41］報(bào)告了SE，涉及6種測量工具，分別是PSQI、睡眠日志、ISI、PSG、體動計(jì)、睡眠監(jiān)測系統(tǒng)。其中6篇研究［10，12-13，25，30，37］的SE測量使用了PSQI，包含AE、ME、AE+RT運(yùn)動方式；1篇研究［11］使用了睡眠日志，涉及AE運(yùn)動；6篇研究［8，24，31-32，35-36］使用了體動計(jì)，涉及AE、AE+RT、ME運(yùn)動；6篇研究［14-15，27，38，40-41］使用了PSG，包含AE、RT、ME運(yùn)動方式；1篇研究［26］使用了ISI，干預(yù)方式為AE；1篇研究［33］使用睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，干預(yù)方式為AE。倒三角圖（表5）結(jié)果顯示，在對SE的改善作用方面，AE與CT對SE的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），節(jié)點(diǎn)拆分法顯示所有節(jié)點(diǎn)之間不存在不一致性。SUCRA 概率排序結(jié)果顯示AE（SUCRA=83.1%）gt;AE+RT（SUCRA=59.9%）gt;RT（SUCRA=50.7%）gt;ME（SUCRA=46.9%）gt;PTE（SUCRA=35.5%）gt;CT（SUCRA=23.9%）。

2.3.4 WASO：共16篇研究［8，11-12，14-15，24，26-27，29，31-33，35-36，38，41］報(bào)告了WASO，涉及5種測量工具，分別是PSIQ、睡眠日志、ISI、PSG、體動計(jì)、睡眠監(jiān)測系統(tǒng)。其中1篇研究［12］使用了PSQI，涉及AE運(yùn)動；2篇研究［11，29］使用了睡眠日志，涉及AE、PTE運(yùn)動；6篇研究［8，24，31-32，35-36］使用了體動計(jì)，涉及AE、ME、AE+RT、PTE運(yùn)動；5篇研究［14-15，27，38，41］使用了PSG，包含AE、ME、RT運(yùn)動方式；1篇研究［26］使用了ISI，干預(yù)方式為AE；1篇研究［33］使用睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，干預(yù)方式為AE。倒三角圖（表6）結(jié)果顯示，在對WASO的影響作用方面，PTE與RT，PTE與AE，PTE與CT，RT與ME，RT與CT，ME與AE，ME與CT對WASO的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。節(jié)點(diǎn)拆分法顯示所有節(jié)點(diǎn)之間不存在不一致性。SUCRA概率排序結(jié)果顯示，RT（SUCRA=94.7%）gt;CT（SUCRA=80.2%）gt;AE（SUCRA=41.8%）gt;ME（SUCRA=31.5%）gt;PTE（SUCRA=1.7%）。

2.3.5 TST：共21篇研究報(bào)告了TST［2，8，10，12-15，24，26-27，29-33，35-38，40-41］，涉及5種測量工具，分別是PSQI、睡眠日志、ISI、PSG、體動計(jì)、睡眠監(jiān)測系統(tǒng)。其中6篇研究［2，10，12-13，30，37］使用了PSQI，涉及AE、ME、AE+RT、RT運(yùn)動；1篇研究［29］使用了睡眠日志，涉及PTE運(yùn)動；6篇研究［8，24，31-32，35-36］使用了體動計(jì)，涉及AE、AE+RT、PTE運(yùn)動；6篇研究［14-15，27，38，40-41］使用了PSG，包含AE、ME、RT運(yùn)動方式；1篇研究［26］使用了ISI，干預(yù)方式為AE；1篇研究［33］使用睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，干預(yù)方式為AE。倒三角圖（表7）結(jié)果顯示，在對TST的影響作用方面，RT與AE、AE與CT對TST的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。節(jié)點(diǎn)拆分法顯示各節(jié)點(diǎn)不存在不一致性，結(jié)果較為可靠。SUCRA 概率排序結(jié)果顯示，AE（SUCRA=87.2%）gt;AE+CT（SUCRA=71.6%）gt;PTE（SUCRA=53.8%）gt;ME（SUCRA=40.6%）gt;CT（SUCRA=35.9%）gt;RT（SUCRA=10.8%）。

2.3.6 SQ：共有5篇研究［2，13，25，30，37］報(bào)告了SQ，涉及1種測量工具PSQI，包含AE、ME、AE+RT運(yùn)動方式。倒三角圖（表8）結(jié)果顯示，在對SQ的影響作用方面，各個(gè)干預(yù)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。由于各研究之間不存在閉環(huán)，因此不需要進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。SUCRA 概率排序結(jié)果顯示，AE（SUCRA=84.2%）gt;AE+CT（SUCRA=75.5%）gt;ME（SUCRA=24.9%）gt;CT（SUCRA=15.4%）。

2.4 偏倚評價(jià)

對SCORE、SL、SE、WASO、TST、SQ進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，發(fā)現(xiàn)6個(gè)結(jié)局指標(biāo)均存在一定的不對稱性，提示存在一定的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)或某指標(biāo)相關(guān)研究樣本量不足，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響，見圖3。

3 討論

本研究通過網(wǎng)狀Meta分析比較了現(xiàn)有研究中不同運(yùn)動方式對失眠患者睡眠改善作用，發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)方面：（1）AE、ME在改善睡眠問卷總評分方面表現(xiàn)較好；（2）AE+RT在改善睡眠潛伏期方面有獨(dú)特的優(yōu)勢；（3）AE、AE+RT在提高SE方面表現(xiàn)更好；（4）RT能較好地減少WASO；（5）AE、AE+RT、PTE能更好地延長TST。

首先，總體來看AE對多個(gè)睡眠指標(biāo)的改善作用較其他方式更有優(yōu)勢，例如在改善主觀測量結(jié)果的問卷總評分這一項(xiàng)上，其作用表現(xiàn)也在一定程度上說明AE使得失眠患者的主觀睡眠感受更好。在一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)常進(jìn)行AE的老年老鼠有更高的視交叉上核自發(fā)放電速率，而視交叉上核是哺乳類動物重要的晝夜節(jié)律起搏器，運(yùn)動可以增強(qiáng)小鼠晝夜節(jié)律的幅度［43］，通過穩(wěn)定機(jī)體的生物鐘，從而提高人體健康水平。此外，AE有可能對單胺型神經(jīng)遞質(zhì)血清素［5-羥色胺（5-HT）］活性和睡眠相關(guān)變量的調(diào)控作用［44］，血清素在睡眠調(diào)控方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，血清素由神經(jīng)元合成，其功能不僅涉及調(diào)節(jié)心情、食欲和睡眠，同時(shí)也參與了記憶和學(xué)習(xí)過程。這一神經(jīng)遞質(zhì)的多重作用凸顯了其在生理和行為調(diào)控中的重要性以及在睡眠機(jī)制中發(fā)揮的關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用，在老年人群體中，5-HT活性可能參AE影響睡眠的過程［44］；在運(yùn)動員群體中，AE比RT在深睡眠、非快速眼動期、SL、TST方面帶來更多益處［45］，PASSOS等［46］發(fā)現(xiàn)同時(shí)對原發(fā)性失眠患者進(jìn)行中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度的一次性AE運(yùn)動干預(yù)后，中等強(qiáng)度組在SL、TST、SE方面均顯著優(yōu)于高強(qiáng)度組，由此可見運(yùn)動的強(qiáng)度和頻率均至關(guān)重要，綜合本次納入研究的干預(yù)方案，發(fā)現(xiàn)AE的強(qiáng)度控制在中高強(qiáng)度以內(nèi)（最大心率的60%～80%），且運(yùn)動頻率在3次/周左右，時(shí)長不少于30 min/次，運(yùn)動方案推薦快走、慢跑、游泳或健身操。

此外，本研究也發(fā)現(xiàn)了RT或AE+RT能夠減少WASO或SL。在運(yùn)動訓(xùn)練學(xué)領(lǐng)域，RT能夠改善機(jī)體的力量、協(xié)調(diào)、靈敏、平衡等多方面能力，抗阻訓(xùn)練時(shí)身體會釋放白介素6（IL-6），又稱為“運(yùn)動因子”，IL-6的釋放與炎癥反應(yīng)相關(guān)［47］，其促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的形成，如IL-1RA、IL-10以及皮質(zhì)類固醇［48］。肌肉是循環(huán)中IL-6的重要來源，運(yùn)動后肌肉細(xì)胞內(nèi)的IL-6釋放到細(xì)胞間，這些研究結(jié)果使得肌肉的生物學(xué)范式可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，肌肉可能發(fā)揮著和內(nèi)分泌、免疫器官相似的功能，鑒于IL-6在危及生命的情況下可以在整個(gè)生物體內(nèi)啟動保護(hù)、抗炎或恢復(fù)過程，有學(xué)者提出了骨骼肌作為壓力的傳感器和反應(yīng)器具有生理功能的論點(diǎn)，還假設(shè)其可能是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)的基本組成部分［49］。身體的炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)與睡眠之間存在著雙向的因果關(guān)系，一方面，睡眠對機(jī)體的免疫反應(yīng)有重要意義；另一方面，免疫系統(tǒng)異常可能會帶來原發(fā)性失眠、不寧腿綜合征、睡眠呼吸暫停等多種睡眠問題［50］。在一項(xiàng)針對失眠患者開展的16周AE和AE+RT干預(yù)試驗(yàn)中驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)前失眠患者的IL-6水平均遠(yuǎn)高于正常值，干預(yù)后AE+RT組血清IL-6水平顯著降低，且該組患者有更長的深度睡眠時(shí)間，說明AE+RT能夠通過降低身體的炎癥反應(yīng)而改善睡眠［40］。根據(jù)本研究結(jié)果，針對失眠患者制定RT或AE+RT方案時(shí)，應(yīng)將訓(xùn)練頻率設(shè)置在2～4次/周，訓(xùn)練時(shí)間設(shè)置為40～60 min/次，訓(xùn)練強(qiáng)度可以根據(jù)心率制定（中等強(qiáng)度至中高強(qiáng)度區(qū)間），也可以根據(jù)1 RM制定（60%～80% 1 RM），訓(xùn)練方式多以自重或者小重量器械負(fù)重。當(dāng)然，不論是AE還是RT，在進(jìn)行上述運(yùn)動時(shí)，需要額外注意運(yùn)動時(shí)間的選擇，失眠患者應(yīng)避免在睡前進(jìn)行運(yùn)動，因?yàn)樵谥懈邚?qiáng)度運(yùn)動后的15～180 min時(shí)，人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡性會發(fā)生改變，交感神經(jīng)興奮性增加進(jìn)而影響睡眠［51］。

值得思考的是，在以往改善失眠的研究中，太極拳、氣功、瑜伽等強(qiáng)調(diào)身心合一的運(yùn)動是較為常見且具有顯著效果的干預(yù)手段［52］，ME雖類似于AE，但二者又有不同點(diǎn)，前者更加緩慢和流暢，強(qiáng)調(diào)身體和意念的結(jié)合，不強(qiáng)調(diào)運(yùn)動的負(fù)荷與強(qiáng)度，相比之下，AE通常伴隨較ME更高的心率和持續(xù)時(shí)間，因此在進(jìn)行運(yùn)動分類時(shí)，將ME從AE中分出來以比較ME和其他運(yùn)動的干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了睡眠問卷總評分一項(xiàng)，其他方面ME的表現(xiàn)并沒有預(yù)期那么好，先前也有研究發(fā)現(xiàn)太極和AE+RT相比沒有在客觀測量指標(biāo)中展示出優(yōu)勢，但在改善睡眠問卷總評分中有較好的作用［8］，意味著ME可能會使患者的主觀感受更好，但由于運(yùn)動強(qiáng)度較小，可能無法在生理上帶來上述變化。實(shí)際應(yīng)用中是選擇ME還是AE或AE+RT，還需要進(jìn)行大樣本的研究繼續(xù)驗(yàn)證。

本研究也存在一定的局限性，首先，失眠癥狀在不同的性別、種族和年齡中可能會存在嚴(yán)重程度和發(fā)病率的差異，且僅納入了3篇多臂研究，這可能會帶來偏倚；其次納入的研究多數(shù)干預(yù)時(shí)間有限，不能觀察到長期的干預(yù)對于失眠癥狀的影響。

4 小結(jié)

本次網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）AE、ME在改善睡眠問卷總評分方面表現(xiàn)較好；（2）AE+RT在改善睡眠潛伏期方面有獨(dú)特的優(yōu)勢；（3）AE、AE+RT在提高SE方面表現(xiàn)更好；（4）RT能較好地減少WASO；（5）AE、AE+RT、PTE能更好地延長TST。整體來說，AE在提高SE、增加TST、提升SQ方面均有一定優(yōu)勢，因此向失眠患者推薦3次/周、不少于30 min/次的中等強(qiáng)度AE，運(yùn)動方式可以選擇慢跑、快走等內(nèi)容，此外，也可以4～5次/周中等強(qiáng)度的RT或AE+RT，需要注意根據(jù)個(gè)人情況選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方式，同時(shí)也應(yīng)注意運(yùn)動時(shí)間段的選擇，盡量避免睡前3 h內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動。

作者貢獻(xiàn)：郭佳選定研究主題，制定文獻(xiàn)檢索策略，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理與分析，圖表制作，論文的撰寫；曹春梅負(fù)責(zé)研究開展，把控進(jìn)程，論文審核與修改，負(fù)責(zé)最終版本修訂；劉國純負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)與初步修改，提出合理建議；鄭滿、朱芮含完成背靠背的文獻(xiàn)檢索、篩選與資料提??；龍偉負(fù)責(zé)當(dāng)背靠背研究員數(shù)據(jù)檢索與提取存在不一致情況時(shí)，介入研究。

本文無利益沖突。

郭佳：https：//orcid.org/0000-0002-4818-4529

曹春梅：https：//orcid.org/0000-0003-3762-7651

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（收稿日期：2024-01-10；修回日期：2024-03-28）

（本文編輯：賈萌萌）