你了解老年糖尿病嗎

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的全球糖尿病概覽顯示：2021年中國(guó)20～79歲成年人中糖尿病患者約1.41億，位居全球第一；預(yù)計(jì)到2045年我國(guó)將有1.74億糖尿病患者。截至2022年，我國(guó)65歲及以上老年人占人口總數(shù)的比例為14.2%，可想而知，這個(gè)比例隨著老齡化的逐漸加深還會(huì)不斷提高；而年齡大于65歲的糖尿病患者即屬于老年糖尿病患者，因此我們對(duì)于老年糖尿病需要給予更多的關(guān)注。

老年糖尿病具有癥狀不典型、并發(fā)癥多、合并使用藥物種類(lèi)多、患者自我管理水平低等特點(diǎn)，相對(duì)其他年齡段的糖尿病更加繁雜。筆者想去繁就簡(jiǎn)，通過(guò)幾個(gè)問(wèn)題為大家介紹一下老年糖尿病的診斷及日常生活和用藥管理。

【重要提示】以下論述主要涉及2型糖尿病。

問(wèn)題一：如何診斷老年糖尿病？

診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括典型癥狀、空腹血糖、餐后血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白等。

（1）典型癥狀：多飲、多食、多尿和體重減輕（“三多一少”），這些癥狀的出現(xiàn)提示患者可能存在高血糖狀態(tài)。但是，老年糖尿病患者的癥狀可能不典型或隱匿，需要注意。

（2）空腹血糖：指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入后所測(cè)得的血糖值。在糖尿病的診斷中，如果空腹血糖水平≥7.0 mmol/L（或126 mg/dl），且伴有糖尿病的典型癥狀，即可診斷為糖尿病。若無(wú)典型癥狀，則需另日重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。

（3）餐后血糖：特別是餐后兩小時(shí)血糖，是糖尿病診斷的重要依據(jù)。如果餐后兩小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L（或200 mg/dl），且伴有糖尿病的典型癥狀，可診斷為糖尿病。同樣，若無(wú)典型癥狀，則需重復(fù)測(cè)試以確認(rèn)診斷。

（4）糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：OGTT是評(píng)估個(gè)體對(duì)葡萄糖負(fù)荷的反應(yīng)能力的方法。在試驗(yàn)過(guò)程中，患者需空腹口服一定量的葡萄糖溶液，然后定時(shí)測(cè)定血糖水平。如果服用后兩小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L，且伴有糖尿病的典型癥狀，即可診斷為糖尿病。對(duì)于無(wú)癥狀者，需另日重復(fù)試驗(yàn)以確診。

（5）糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，其水平可以反映過(guò)去2～3個(gè)月的平均血糖水平。HbA1c是糖尿病診斷和長(zhǎng)期血糖控制的重要指標(biāo)之一。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟和世界衛(wèi)生組織的推薦，只要HbA1c水平≥6.5%，就可診斷為糖尿病。

問(wèn)題二：老年糖尿病患者如何控制血糖？

首先我們應(yīng)該明確一點(diǎn)：老年糖尿病患者的血糖并非越低越好，而是需要根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，盡可能避免低血糖?！吨袊?guó)老年糖尿病診療指南》建議根據(jù)患病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況等多方面綜合評(píng)估，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級(jí)分為良好、中等和差3個(gè)等級(jí)（表1）。

根據(jù)老年糖尿病患者健康綜合評(píng)估的結(jié)果，同時(shí)結(jié)合治療中是否應(yīng)用了低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，再來(lái)制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)（表2），進(jìn)行分層管理。

問(wèn)題三：老年糖尿病患者如何控制飲食？

對(duì)于老年糖尿病患者而言，合理的飲食控制是管理血糖、預(yù)防并發(fā)癥的重要措施之一。

在嚴(yán)格控制攝入總熱量的基礎(chǔ)上，保證少量多餐很關(guān)鍵，老年人的消化功能較弱，一次進(jìn)食過(guò)多易造成消化不良。還要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，適量的蛋白質(zhì)攝入可以維持肌肉量，防止肌肉萎縮，提高身體免疫力。同時(shí)，應(yīng)選擇低血糖生成指數(shù)（GI）的主食，如糙米、燕麥、全麥面包等，這些食物富含膳食纖維，有助于延緩血糖上升速度；多吃蔬菜，補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維。另外，老年糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制油脂和鹽的攝入量，以減少心血管疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。建議選擇植物油進(jìn)行烹飪，減少動(dòng)物脂肪和油炸食品的攝入。

需要提醒的是，控制飲食應(yīng)避免過(guò)度節(jié)食或過(guò)量運(yùn)動(dòng)，否則可能引起低血糖。所以，為防止意外發(fā)生，外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶含糖食品或飲料，以備不時(shí)之需。此外，定期監(jiān)測(cè)血糖水平，及時(shí)調(diào)整飲食和治療方案，也是預(yù)防低血糖的重要措施。

問(wèn)題四：老年糖尿病患者常用藥物有哪些？

經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。

（1）二甲雙胍：主要通過(guò)抑制肝臟葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。二甲雙胍是2型糖尿病治療的一線藥物，特別適用于肥胖患者，它不僅可以降低血糖，還能夠減輕體重和改善血脂。需要注意的是，二甲雙胍會(huì)增加老年糖尿病患者維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，患者至少每年檢查一次血液學(xué)參數(shù)。

（2）磺脲類(lèi)：常用的有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。這類(lèi)藥物主要通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素來(lái)降低血糖，適用于新診斷的非肥胖2型糖尿病患者，以及當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療效果不佳時(shí)。

（3）格列奈類(lèi)：常用的有瑞格列奈、那格列奈。這類(lèi)藥物必須在餐前15分鐘內(nèi)服用，故對(duì)患者的用藥依從性要求較高。那格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，輕中度腎損害的患者無(wú)需調(diào)整劑量。

（4）α-糖苷酶抑制劑：常用的有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。這類(lèi)藥物通過(guò)抑制小腸α-糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐后血糖。服藥后常見(jiàn)腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應(yīng)。

（5）噻唑烷二酮類(lèi)：常用的有羅格列酮、吡格列酮。這類(lèi)藥物是胰島素增敏劑，通過(guò)增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性發(fā)揮降糖作用。單獨(dú)使用時(shí)不容易誘發(fā)低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

（6）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：常用的有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀。這類(lèi)藥物通過(guò)抑制DPP-4的活性，提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽-1的水平，同時(shí)促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。胃腸道不良反應(yīng)小，適合老年患者服用。

（7）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：常用的有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈。這類(lèi)藥物通過(guò)抑制近端腎小管SGLT2的活性，增加尿葡萄糖排泄，從而起到降糖作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量減少等。

（8）胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑：常用的有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽、洛塞那肽和司美格魯肽，以上均需皮下注射。這類(lèi)藥物通過(guò)與GLP-1受體結(jié)合發(fā)揮作用，以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌而降低血糖。用藥后常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)。

（9）胰島素：老年糖尿病患者在生活方式干預(yù)和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，如血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA復(fù)方制劑，此方案用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者。

最后，需要強(qiáng)調(diào)：目前糖尿病無(wú)法治愈，治療的目的主要是有效地控制血糖水平，提高患者的生活質(zhì)量，而積極的生活方式和良好的飲食習(xí)慣可以為此保駕護(hù)航。此外，定期檢查并與醫(yī)生溝通也很重要，是保證健康的關(guān)鍵。

郭思瑞，北京醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師，藥物分析學(xué)博士。長(zhǎng)期從事藥品質(zhì)量和安全性評(píng)價(jià)方面的工作，涉及藥品非法添加、農(nóng)殘重金屬檢測(cè)等方面研究。參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)及院級(jí)課題，擔(dān)任《沈陽(yáng)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)》青年編委，共發(fā)表SCI論文7篇、中文核心論文10余篇，參編專(zhuān)著2部。致力于藥品及保健品的安全性檢查，為公眾提供科學(xué)的藥學(xué)服務(wù)。