不同大腦中動(dòng)脈高密度征急性缺血性腦卒中病人機(jī)械取栓術(shù)后側(cè)支循環(huán)及臨床預(yù)后的比較

摘要 目的：比較不同大腦中動(dòng)脈高密度征（HMCAS）急性缺血性腦卒中病人機(jī)械取栓術(shù)后側(cè)支循環(huán)及臨床預(yù)后。方法：回顧性分析2020年1月—2022年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行機(jī)械取栓的118例急性缺血性腦卒中病人，根據(jù)術(shù)前頭顱CT平掃結(jié)果分為HMCAS陽(yáng)性組（54例）與HMCAS陰性組（64例），比較兩組臨床資料、側(cè)支循環(huán)及臨床預(yù)后。結(jié)果：HMCAS陽(yáng)性組側(cè)支循環(huán)良好比例低于HMCAS陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（44.5%與70.3%，P＝0.004）。與HMCAS陰性組比較，HMCAS陽(yáng)性組90 d預(yù)后良好比例降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（27.8%與46.9%，P＝0.033）。結(jié)論：接受機(jī)械取栓的大腦中動(dòng)脈閉塞病人HMCAS陽(yáng)性組側(cè)支循環(huán)差于HMCAS陰性組，預(yù)后良好比例較低。

關(guān)鍵詞 急性缺血性腦卒中；機(jī)械取栓；大腦中動(dòng)脈高密度征；側(cè)支循環(huán)；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.031

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快及人們生活方式改變，急性缺血性腦卒中發(fā)病率逐年升高，其中急性大血管閉塞所致的腦卒中由于血管閉塞部位血栓負(fù)荷重，因此，病人致殘率、死亡率較高，預(yù)后較差［1］。隨著多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的發(fā)表，急性前循環(huán)大血管閉塞血管內(nèi)治療的安全性與有效性被充分證實(shí)［2-6］，2018年的DAWN試驗(yàn)［7］與DEFUSE-3試驗(yàn)［8］將取栓時(shí)間窗由原來(lái)的6 h延長(zhǎng)至經(jīng)嚴(yán)格的影像學(xué)篩選后的24 h。CT頭顱平掃出現(xiàn)的大腦中動(dòng)脈高密度征（hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS）是腦梗死的早期征象之一，常提示病變血管為大腦中動(dòng)脈。目前，關(guān)于大腦中動(dòng)脈高密度征在接受機(jī)械取栓的急性缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)及臨床預(yù)后比較的研究較少。本研究比較不同HMCAS急性缺血性腦卒中病人機(jī)械取栓術(shù)后側(cè)支循環(huán)及臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年1月—2022年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行機(jī)械取栓的急性缺血性腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)［數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）］證實(shí)為大腦中動(dòng)脈閉塞，包括M1段或M2段；年齡≥18歲；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥6分；卒中前改良Rankin Scale量表（Modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分＜2分；病人發(fā)病時(shí)間≤6 h，對(duì)超時(shí)間窗（發(fā)病6～24 h）的病人，經(jīng)急診多模CT檢查，結(jié)果符合DAWN試驗(yàn)或DEFUSE-3試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前進(jìn)行頭顱CT平掃檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血性腦血管病史或出血傾向；存在重要臟器功能障礙或惡性腫瘤，預(yù)計(jì)壽命＜90 d；缺乏完整臨床或影像學(xué)資料，或影像學(xué)圖像質(zhì)量不合格難以進(jìn)行分析。

1.2 方法

機(jī)械取栓操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，收集病人臨床資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往史、入院NIHSS評(píng)分、入院收縮壓和舒張壓、入院即刻血糖、靜脈溶栓、醒后腦卒中、急性腦卒中Org 10 172治療試驗(yàn) （trial of Org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、術(shù)前頭顱CT平掃、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間、側(cè)支循環(huán)良好、補(bǔ)救措施（球囊擴(kuò)張、支架植入）、血管再通情況。

1.3 相關(guān)定義

臨床預(yù)后包括癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、死亡率、90 d mRS評(píng)分和預(yù)后良好。美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)（ASITN/SIR）分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，3級(jí)或4級(jí)定義為側(cè)支循環(huán)良好。采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血管再通等級(jí)評(píng)價(jià)血管再通程度；將mTICI分級(jí)2b級(jí)和3級(jí)定義為成功再通。術(shù)后90 d mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好。頭顱CT平掃由2名影像科醫(yī)生與1名神經(jīng)科醫(yī)生共同判定，根據(jù)術(shù)前頭顱CT平掃結(jié)果分為HMCAS陽(yáng)性組與HMCAS陰性組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HMCAS陽(yáng)性組與HMCAS陰性組臨床資料比較

共納入118例急性大腦中動(dòng)脈閉塞行機(jī)械取栓治療的病人，其中HMCAS陽(yáng)性組54例，HMCAS陰性組64例。與HMCAS陰性組比較，HMCAS陽(yáng)性組心房顫動(dòng)史、心源性栓塞比例較高，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間、補(bǔ)救措施均少于HMCAS陰性組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。HMCAS陽(yáng)性組左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓典型圖像見(jiàn)圖1，HMCAS陰性組左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓典型圖像見(jiàn)圖2。

2.2 HMCAS陽(yáng)性組與HMCAS陰性組側(cè)支循環(huán)比較

HMCAS陽(yáng)性組側(cè)支循環(huán)差于HMCAS陰性組（見(jiàn)圖3）。ASITN/SIR分級(jí)3級(jí)或4級(jí)定義為側(cè)支循環(huán)良好，HMCAS陽(yáng)性組側(cè)支循環(huán)良好比例低于HMCAS陰性組（44.5%與70.3%，P＝0.004）。

2.3 HMCAS陽(yáng)性組與HMCAS陰性組臨床預(yù)后比較

與HMCAS陰性組比較，HMCAS陽(yáng)性組90 d mRS評(píng)分較高，預(yù)后良好比例較低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2、圖4。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，HMCAS陽(yáng)性組心房顫動(dòng)史比例較高，故病因分型為心源性栓塞比例較高，大動(dòng)脈粥樣硬化較低。由于大動(dòng)脈粥樣硬化原位狹窄基礎(chǔ)上的慢性閉塞，相較于心源性栓塞，其有豐富的側(cè)支循環(huán)［9］，臨床癥狀進(jìn)展相對(duì)緩慢，故發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間更長(zhǎng)，在手術(shù)過(guò)程中需要的補(bǔ)救措施更多，發(fā)病到血管再通時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)［10］。心源性栓塞血栓以紅色血栓為主，主要成分為紅細(xì)胞及纖維蛋白，紅細(xì)胞為主的血栓因含有豐富的血紅蛋白，故血栓密度較高，更易出現(xiàn)HMCAS。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂形成的血栓多為白色血栓，其主要成分為血小板和白細(xì)胞，密度低于紅色血栓，因此多為HMCAS陰性［11–15］。

本研究結(jié)果還表明，HMCAS陽(yáng)性組側(cè)支循環(huán)明顯較HMCAS陰性組差。腦側(cè)支循環(huán)是由于腦供血血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞，原有側(cè)支或新形成的吻合血管對(duì)狹窄或閉塞血管的供血區(qū)域血流灌注代償。既往研究表明，良好的側(cè)支循環(huán)有較小的梗死核心與較慢的梗死灶增長(zhǎng)率，經(jīng)過(guò)血管內(nèi)治療，側(cè)支循環(huán)豐富的病人有較高的血管再通率與較好的臨床預(yù)后［16-17］。Hong等［18］通過(guò)局部軟腦膜側(cè)支循環(huán)評(píng)分（RLMC）對(duì)494例接受靜脈溶栓或（和）機(jī)械取栓的大腦中動(dòng)脈閉塞急性缺血性腦卒中病人CTA圖像中的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，HMCAS陽(yáng)性組預(yù)后良好比例低于HMCAS陰性組。相關(guān)研究表明，HMCAS與急性缺血性腦卒中嚴(yán)重腦缺血與較差的功能有關(guān)［19］，分析可能是靜脈溶栓對(duì)大血管閉塞腦卒中的治療效果欠佳，HMCAS常提示大腦中動(dòng)脈閉塞。隨著機(jī)械取栓的開(kāi)展，Ume等［20］研究表明，HMCAS陽(yáng)性組90 d mRS評(píng)分及死亡率均低于HMCAS陰性組。與本研究結(jié)果不一致，分析可能Ume等［20］研究納入的是大腦中動(dòng)脈M1段閉塞病人，本研究納入的是大腦中動(dòng)脈M1段和（或）M2段閉塞病人；本研究選取的病人均為亞洲人群，故腦卒中病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化的比例更高。常曉贊等［21］研究表明，HMCAS對(duì)大腦中動(dòng)脈急性閉塞機(jī)械取栓預(yù)后無(wú)明顯影響，可能由于入組的病人均在時(shí)間窗內(nèi)，本研究將超時(shí)間窗的病人納入進(jìn)行分析。

綜上所述，接受機(jī)械取栓的大腦中動(dòng)脈閉塞病人中HMCAS陽(yáng)性病人側(cè)支循環(huán)較HMCAS陰性病人側(cè)支循環(huán)更差，預(yù)后良好比例較低。本研究存在的局限性：1）單中心回顧性研究，樣本量有限；2）未對(duì)血栓性質(zhì)進(jìn)行組織病理學(xué)分析，不能充分說(shuō)明血栓性質(zhì)和成分是否與HMCAS相關(guān)。今后需進(jìn)行大樣本量、多中心、前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估HMCAS與接受機(jī)械取栓的急性缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)及臨床預(yù)后的關(guān)系。

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（收稿日期：2023-02-15）

（本文編輯薛妮）

作者單位 1.山西醫(yī)科大學(xué)（太原" 030001）；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（太原" 030001）

通訊作者 張金，E-mail：zhj6929@139.com

引用信息 張嘉楠，李作鵬，王天棟，等.不同大腦中動(dòng)脈高密度征急性缺血性腦卒中病人機(jī)械取栓術(shù)后側(cè)支循環(huán)及臨床預(yù)后的比較［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2657-2661.