微循環(huán)阻力指數(shù)對急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后病人長期心臟收縮功能的預(yù)測價值

摘要 目的：探討微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后病人微血管阻塞（MVO）的預(yù)測價值。方法：納入2018年8月—2020年8月在本院成功接受PCI的142例STEMI病人。使用FlashAngio軟件計算PCI成功后罪犯血管的IMR。使用心臟磁共振成像（CMR）評估MVO、梗死面積和心肌挽救指數(shù)。根據(jù)血管IMR值（臨界值為40 U）比較CMR衍生參數(shù)。結(jié)果：77例病人（54.2%）的血管IMR＞40 U，65例（45.8%）病人的血管IMR≤40 U。與血管IMR≤40 U病人相比，血管IMR＞40 U的病人收縮壓、舒張壓、肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值更高（P＜0.05）。血管IMR與CMR衍生梗死面積（r＝0.551，P＜0.001）、MVO（r＝0.450，P＜0.001）、風(fēng)險面積（r＝0.417，P＜0.001）和心肌挽救指數(shù)（r＝－0.458，P＜0.001）相關(guān)。與血管IMR≤ 40 U病人相比，血管IMR＞40 U的病人梗死面積、風(fēng)險面積、MVO范圍均增大（P＜0.001），心肌挽救指數(shù)降低（P＜0.001）。多變量Logistic回歸分析中，血管IMR＞40 U［OR＝12.240，95%CI（6.310，23.750），P＜0.001］、CK-MB峰值［OR＝1.003，95%CI（1.000，1.006），P＝0.030］和肌鈣蛋白I峰值［OR＝1.006，95%CI（1.001，1.010），P＝0.011］是STEMI初次PCI后CMR中MVO存在的獨立預(yù)測因子。PCI術(shù)后IMR［AUC＝0.832，95%CI（0.757，0.907）］對MVO的鑒別能力高于CK-MB峰值［AUC＝0.517，95%CI（0.407，0.627）］和肌鈣蛋白I峰值［AUC＝0.615，95%CI（0.496，0.734）］。結(jié)論：血管IMR可評估STEMI病人初次PCI后的微血管功能障礙。

關(guān)鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死；微循環(huán)阻力指數(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入；微血管阻塞；心臟磁共振成像

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.030

盡管在急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人中通過初次經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）恢復(fù)了心外膜冠狀動脈血流，但約66.7%的STEMI病人可能發(fā)生心肌再灌注失敗，這歸因于冠狀動脈微循環(huán)功能障礙和微血管阻塞（microvascular obstruction，MVO）的發(fā)生［1］。因此，評估直接PCI后的微循環(huán)功能障礙和MVO對于評估再灌注治療的療效和是否需要進一步治療非常重要。心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）被認為是評估MVO的金標準，MVO被認為是STEMI病人直接PCI后的不良預(yù)后指標［2］。然而，由于實用性和醫(yī)療費用問題，CMR在STEMI病人中不能普及。微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance，IMR）是一種基于壓力線的生理指數(shù)，可以定量評估目標血管區(qū)域的微循環(huán)功能［3］。有研究表明，直接PCI后STEMI犯罪血管的IMR升高與MVO的存在以及隨后心源性死亡或心力衰竭入院的風(fēng)險顯著相關(guān)［4］。然而，傳統(tǒng)的IMR測量需要壓力-溫度傳感器導(dǎo)線和充血誘導(dǎo)，無法在STEMI病人直接PCI之后應(yīng)用［5］。最近，冠狀動脈造影衍生的IMR可用作STEMI病人的傳統(tǒng)壓力線衍生IMR的替代方案，用于預(yù)后分層［6］。鑒于其簡單性、時間和成本效益，無需額外的程序，血管IMR對STEMI病人有益。本研究探討血管IMR在評估STEMI病人PCI術(shù)后冠狀動脈微血管損傷的可行性，并定義這些措施在隨訪中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究人群

納入2019年8月—2022年8月在本院成功接受PCI的142例STEMI病人。STEMI定義為至少2條相鄰導(dǎo)聯(lián)中ST段抬升＞2 mm，持續(xù)胸痛至少30 min。排除標準：原發(fā)PCI失敗、僅接受藥物治療而未行PCI、冠狀動脈造影圖像不可用和功能性血管造影分析圖像不清晰。所有病人均接受雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg或替卡格雷180 mg）。圍術(shù)期抗凝通過使用重量調(diào)整的普通肝素實現(xiàn)。關(guān)于支架技術(shù)（直接與非直接）、血栓切除術(shù)和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的決定由操作員自行決定。

1.2 冠狀動脈造影和PCI治療

使用標準技術(shù)進行冠狀動脈造影。PCI術(shù)前和術(shù)后分別使用5-Fr診斷導(dǎo)管和6-Fr引導(dǎo)導(dǎo)管給藥冠狀動脈內(nèi)硝酸鹽（100 μg或200 μg）后獲得血管造影圖像。對于對比劑注射，使用自動注射器（美國ACIST醫(yī)療系統(tǒng)公司）通過導(dǎo)管分別以3 mL/s和4 mL/s的速度將對比劑注入冠狀動脈，用于右冠狀動脈和左冠狀動脈約2 s。采用標準技術(shù)進行初級PCI。

1.3 IMR分析

為了推導(dǎo)血管造影IMR，使用商業(yè)軟件（FlashAngio，蘇州潤邁德醫(yī)療科技有限公司）對血管造影圖像進行事后分析。先前的研究描述了血管IMR推導(dǎo)的細節(jié)［7］，其是基于整個舒張期的平均流速與充血期的流速近似成比例的假設(shè)。首先，利用至少2個相隔30 μm的血管造影投影，沿著血管從入口到目標血管遠端重建冠狀動脈的三維網(wǎng)格模型。然后，通過計算壓力流動力學(xué)來估計血管造影衍生冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFR）。最后，使用以下方程計算血管IMR［8］：血管IMR＝估計的充血性主動脈壓（Pa）×血管FFR×（血管長度/K×舒張壓）。在指數(shù)方程中，根據(jù)平均動脈壓（MAP）估計的充血Pa＝MAP×0.2（當MAP≥95 mmHg）或MAP×0.15（當MAP＜95 mmHg）。血管長度被確定為目標血管的入口和遠端之間的距離。K是調(diào)節(jié)靜息和充血流速差異的常數(shù)。

1.4 心臟磁共振成像

在初次PCI后，使用帶有32通道相控陣接收器線圈的1.5T掃描儀（Magnetom Avanto，Syngo MR D13版本；德國Siemens Medical Solutions公司），CMR檢查與PCI的中位間隔時間為3.0 d［中位數(shù)（IQR），3.0～5.0 d］。通過短軸、4腔、3腔和2腔視圖中的穩(wěn)態(tài)自由進動序列獲得左心室（LV）的動態(tài)圖像。在與序列相同的短軸動態(tài)圖像中，使用分段渦輪自旋回波序列獲得T2加權(quán)圖像。靜脈注射0.15 mmol/kg釓丁醇（德國拜耳醫(yī)療公司）10 min后，通過在相鄰短軸LV堆棧中使用分段相敏反轉(zhuǎn)恢復(fù)渦輪快速低角度拍攝，獲得覆蓋整個LV的晚期釓增強圖像。分別調(diào)整反轉(zhuǎn)時間，以優(yōu)化視覺正常心肌的零點（200～350 ms）。使用商業(yè)化軟件（CAAS MRV 1.0版，荷蘭Pie Medical Imaging B.V.）進行左心室容積分析。人工追蹤心內(nèi)膜和心外膜邊界，從心內(nèi)膜中排除乳頭肌和左室小梁。T2加權(quán)圖像用于確定心肌內(nèi)出血的存在和危險區(qū)域的量化。高強化區(qū)被指定為梗死區(qū)，高強化區(qū)內(nèi)的低強化被認為是MVO的證據(jù)。延遲性超增強體積的計算方法為每段延遲性超強化面積之和乘以10 mm。延遲性超增強占LV心肌體積的比例定義為梗死面積（%）。MVO的范圍以相同的方式計算。心肌挽救指數(shù)＝（風(fēng)險面積－梗死面積）×風(fēng)險面積。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）或中位數(shù)（IQR）表示；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示；以Pearson或Spearman相關(guān)分析，評估血管IMR值與CMR衍生定量參數(shù)（MVO范圍、心肌挽救指數(shù)、梗死面積和風(fēng)險面積）之間的相關(guān)性。根據(jù)血管IMR值（臨界值為40 U）比較CMR衍生參數(shù)［4］。構(gòu)建多變量回歸模型，計算95%置信區(qū)間（95%CI）的優(yōu)勢比（OR），尋找MVO的獨立預(yù)測因子。使用受試者工作特征（ROC）曲線和ROC曲線下面積（AUC），比較血管IMR、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值和肌鈣蛋白I峰值預(yù)測CMR中MVO存在的判別能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群的基線特征

在142例STEMI病人中，77例（54.2%）血管IMR＞40 U，65例（45.8%）血管IMR≤40 U。與IMR≤40 U組相比，IMR＞40 U組收縮壓、舒張壓、肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值更高（P＜0.05）；IMR＞40 U組PCI術(shù)后平均FFR值和IMR值高于IMR≤40 U組（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 根據(jù)血管造影衍生IMR的CMR參數(shù)比較

血管IMR與CMR衍生梗死面積（r＝0.551，P＜0.001）、MVO（r＝0.450，P＜0.001）、風(fēng)險面積（r＝0.417，P＜0.001）和心肌挽救指數(shù)（r＝－0.458，P＜0.001）相關(guān)。詳見圖1。與IMR≤40 U組相比，IMR＞40 U組梗死面積、風(fēng)險面積、MVO面積均顯著增大，心肌挽救指數(shù)降低（P＜0.001）。多數(shù)血管IMR＞40 U的病人（88.3%）在CMR中發(fā)現(xiàn)MVO，高于血管IMR病人≤40 U的病人（32.3%，P＜0.001）。詳見表2。

2.3 心臟磁共振檢測MVO的獨立預(yù)測因子和鑒別能力

在多變量Logistic回歸分析中，血管IMR＞40 U、CK-MB峰值和肌鈣蛋白I峰值是STEMI初次PCI后CMR中MVO存在的獨立預(yù)測因子（見表3）。比較對MVO的鑒別能力顯示：PCI術(shù)后IMR［AUC＝0.832，95%CI（0.757，0.907）］對MVO的鑒別能力高于CK-MB峰值［AUC＝0.517，95%CI（0.407，0.627）］和肌鈣蛋白I峰值［AUC＝0.615，95%CI（0.496，0.734）］。PCI術(shù)后IMR的鑒別能力高于CK-MB峰值和肌鈣蛋白I峰值。詳見圖2。

3 討 論

PCI通過治療冠狀動脈狹窄，旨在恢復(fù)血流，緩解心外膜血管的阻塞。然而，PCI的療效可能會受到偶然微血管損傷的影響［9］。有研究表明，約66.7%的病人發(fā)生了心肌再灌注失敗，并伴有MVO［10］。與之前的研究一致，目前的研究也顯示62.5%的STEMI病人有MVO的證據(jù)。這些證據(jù)表明，微血管功能障礙可能導(dǎo)致對進一步微血管損傷的耐受性降低，與心外膜阻力的減少相平衡，并在心外膜血運重建后進一步惡化。

CMR是實現(xiàn)MVO直接可視化和量化的最敏感技術(shù)［11］。然而，臨床實踐中在STEMI病人中獲得CMR是有限的，并且初次PCI和CMR之間的時間間隔可能會限制CMR在檢測MVO以指導(dǎo)血運重建后早期輔助治療方面的作用。隨著影像學(xué)技術(shù)進步，從血管造影圖像推導(dǎo)IMR無需使用壓力線和充血劑［4］。因此，血管磁共振的引入可以擴大IMR在日常實踐中的應(yīng)用。一項研究表明，STEMI病人的常規(guī)IMR和血管IMR之間存在相關(guān)性（r＝0.782；P＜0.001），并且PCI后血管IMR＞40 U的病人發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險更高［4］。在這種情況下，IMR的生理學(xué)評估將是有益的，其可客觀準確地評估初次PCI時的冠狀動脈微循環(huán)功能。研究表明，初次PCI后血管IMR的升高與CMR中MVO的存在和STEMI病人不良臨床事件的發(fā)生顯著相關(guān)［12］。與先前研究一致，本研究中血管IMR與CMR中MVO的程度相關(guān)，并且血管IMR升高是MVO存在的獨立預(yù)測因子。

由于MVO可能是STEMI病人的潛在治療靶點，及時對MVO進行評估是有益的。雖然在當前研究中少見評估血管IMR推導(dǎo)所需的準確時間，但可以在血管FFR推導(dǎo)后立即計算，最近的研究顯示，該分析過程需要5（3.5，6.1）min［13］，進一步支持了血管IMR在日常實踐中的適用性。本研究中，88.3%的血管IMR＞40 U病人CMR中顯示存在MVO，并且與血管IMR≤40 U病人相比，MVO的范圍、梗死面積和風(fēng)險面積明顯更高；雖然32.3%血管IMR≤40 U病人在CMR中也表現(xiàn)出MVO，但這些病人的MVO程度和MVO明顯低于血管IMR＞40 U病人。一項研究表明，初次PCI后IMR≤40 U的MVO病人在無預(yù)先指定的輔助治療情況下，梗死面積隨著時間的推移而顯著縮?。?2］。有研究證實了血管IMR在STEMI病人初次PCI后的預(yù)后價值，在血管IMR＞40 U的病人中，心源性死亡和心力衰竭再入院的風(fēng)險增加了3倍［14］。因此，血管磁共振可在確定MVO病人中發(fā)揮作用，這些病人將從潛在的輔助治療中獲益，以減少初次PCI后的MVO。

目前，人們一直在努力尋找有效的輔助治療方法，如冠狀動脈內(nèi)注射溶栓劑或血管擴張劑，以減少微循環(huán)功能障礙或MVO，改善初次PCI預(yù)后［15］。然而，有證據(jù)表明無復(fù)流或血栓并發(fā)癥時，才建議使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑?？紤]到冠狀動脈微循環(huán)功能的重要性以及血管造影和生理參數(shù)在評估MVO中的共同差異，血管IMR可以更好地選擇在初次PCI后受益于潛在輔助治療的病人［16-17］。一項觀察性研究表明，在STEMI病人初次PCI期間，IMR引導(dǎo)下壓力控制間歇冠狀靜脈竇閉塞的潛在益處［18］。今后需進一步評估血管磁共振引導(dǎo)個體化治療策略在初次PCI后降低STEMI病人MVO的可行性和有效性。

總之，血管IMR與CMR衍生的梗死面積、MVO范圍和風(fēng)險面積相關(guān)。血管IMR升高＞40 U是STEMI病人初次PCI后MVO存在的預(yù)測因素，其可評估STEMI病人初次PCI后的微血管功能障礙和心肌再灌注失敗。

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（收稿日期：2022-11-14）

（本文編輯王雅潔）

基金項目 2021年滄州市科技計劃自籌項目（No.213106122）；2020年河北省衛(wèi)生健康委科技計劃課題項目（No.20200067）

作者單位 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（河北滄州 061001），E-mail：zcd1dcz02@163.com

引用信息 蘭冰，韓文忠，郭曉平，等.微循環(huán)阻力指數(shù)對急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后病人長期心臟收縮功能的預(yù)測價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2652-2656.