烏拉地爾、尼卡地平和硝普鈉治療急性主動(dòng)脈夾層的臨床療效對(duì)比

摘要 目的：比較烏拉地爾、尼卡地平和硝普鈉治療急性主動(dòng)脈夾層的臨床療效及安全性。方法：選取2019年2月—2022年9月大同市第三人民醫(yī)院急診科收治的血壓升高的急性主動(dòng)脈夾層病人120例，按治療藥物不同分為對(duì)照組、U組和N組，各40例。對(duì)照組采用硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率，U組采用烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾治療，N組給予尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾治療。比較3組治療30 min后、60 min后血壓、心率控制情況及療效；觀察3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），存在時(shí)間效應(yīng)。治療30 min后、治療60 min后，3組舒張壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組舒張壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組舒張壓低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組心率低于N組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組、對(duì)照組心率低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。U組心率控制總有效率高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾治療急性主動(dòng)脈夾層可降低病人血壓和心率。

關(guān)鍵詞 急性主動(dòng)脈夾層；烏拉地爾；艾司洛爾；硝普鈉；尼卡地平；安全性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.027

主動(dòng)脈夾層是急診科的危重癥，具有較高的死亡率。主動(dòng)脈夾層治療的關(guān)鍵是快速降低血壓、控制心率，原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速降低血壓和心率，推薦首選β受體阻滯劑，同時(shí)聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物［1-2］。2020年之前，對(duì)于主動(dòng)脈夾層伴發(fā)的高血壓急癥，我科常規(guī)選擇嗎啡鎮(zhèn)痛，同時(shí)使用硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率，2020年2月之后，我科分別采用烏拉地爾和尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾控制主動(dòng)脈夾層病人的血壓和心率，本研究將3種不同治療方法的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床藥物的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2022年9月大同市第三人民醫(yī)院急診科收治的血壓升高的急性主動(dòng)脈夾層病人120例，按治療藥物不同分為對(duì)照組、U組和N組，各40例。3組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，所有病人及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）診斷為主動(dòng)脈夾層，伴有收縮壓≥140 mmHg；年齡≤75歲；無(wú)明顯肝、腎功能異常，如急、慢性腎功能衰竭，肝功能異常；既往無(wú)慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、高血壓腦病、急性腦卒中、急性心力衰竭、重度房室傳導(dǎo)阻滯等；年齡＞75歲；收縮壓＜140 mmHg、心率＜50次/min；可能對(duì)艾司洛爾、烏拉地爾、硝普鈉和尼卡地平過(guò)敏或存在其他藥物禁忌證；病人拒絕接受相關(guān)治療方案。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

疑似主動(dòng)脈夾層病人，給予嗎啡5～10 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，行胸痛三聯(lián)CT檢查（包括主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈CTA）診斷為主動(dòng)脈夾層后，立即給予微量泵靜脈輸注硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率。硝普鈉（廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064559）50 mg加入5%的葡萄糖注射液50 mL，以0.6 mL/h（10 μg/min）輸液泵泵入；艾司洛爾注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991059，規(guī)格：每支200 mg）1 800 mg加入0.9%的氯化鈉注射液32 mL，先以0.5 mg/kg劑量靜脈注射，之后以50 μg/（kg·min）輸液泵泵入，每10 min增加同等劑量的藥物，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，收縮壓降至100～120 mmHg，心率降至50～60次/min為達(dá)標(biāo)，維持達(dá)標(biāo)劑量，記錄時(shí)間。

1.2.2 U組

行胸痛三聯(lián)CT檢查明確診斷后，即刻給予烏拉地爾和艾司洛爾治療，艾司洛爾、嗎啡用法同對(duì)照組。烏拉地爾（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020288，規(guī)格：每支25 mg）25 mg緩慢靜脈注射，給予負(fù)荷量治療，之后烏拉地爾注射液100 mg加入0.9%的氯化鈉注射液30 mL，以6.0 mg/h（3 mL/h）輸液泵泵入，依據(jù)血壓情況每10 min調(diào)整1次，每次增加3.0 mL/h。密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，收縮壓降至100～120 mmHg，心率降至50～60次/min為達(dá)標(biāo)，維持達(dá)標(biāo)劑量，記錄達(dá)標(biāo)時(shí)間。

1.2.3 N組

給予尼卡地平和艾司洛爾治療，艾司洛爾、嗎啡用法同對(duì)照組。尼卡地平（吉林津升制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040776，規(guī)格：每支10 mg）50 mg加入0.9%的氯化鈉注射液50 mL，以2～3 mL/h［0.5～1.0 μg/（kg·min）］輸液泵泵入，根據(jù)血壓情況每10 min調(diào)整1次，每次增加3.0 mL/h。密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，收縮壓降至100～120 mmHg，心率降至50～60次/min為達(dá)標(biāo)，維持達(dá)標(biāo)劑量，記錄達(dá)標(biāo)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較3組治療30 min、60 min血壓、心率情況。2）治療30 min內(nèi)，收縮壓降至100～120 mmHg，心率降至50～60次/min為顯效，治療30～60 min達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為有效，治療60 min以上不能達(dá)到上述血壓標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效，總有效＝顯效＋有效，計(jì)算總有效率。3）比較3組不良反應(yīng)［包括頭暈、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和臉脹］發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后血壓、心率比較

3組收縮壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.359），不存在分組效應(yīng)。3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即存在時(shí)間效應(yīng)。治療后，3組收縮壓均呈下降趨勢(shì)；治療前和治療后，3組收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

3組舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.297），不存在分組效應(yīng)。3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即存在時(shí)間效應(yīng)。治療后30 min，3組舒張壓均呈下降趨勢(shì)；治療前，3組舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.746）。治療30 min后、治療60 min后，3組舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組舒張壓低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

3組心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.179），不存在分組效應(yīng)。3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即存在時(shí)間效應(yīng)。治療后，3組心率均呈下降趨勢(shì)；治療前，3組心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.677）。治療30 min后、治療60 min后，3組心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）。治療30 min后，U組心率低于N組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組、對(duì)照組心率低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.2 3組血壓控制療效比較

3組血壓控制總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表5。

2.3 3組心率控制療效比較

3組心率控制總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。U組心率控制總有效率高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表6。

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療過(guò)程中，對(duì)照組和U組均有1例病人發(fā)生低血壓（收縮壓≤90 mmHg），給予暫停藥物治療，血壓回升到100～120 mmHg。對(duì)照組出現(xiàn)1例心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/min），暫停艾司洛爾，心率上升后調(diào)整艾司洛爾注射速度，維持心率50～60次/min。其余病人頭暈、臉脹等反應(yīng)比較輕微，未進(jìn)行特殊處理。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表7。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，管腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并沿著血管長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈真腔、假腔的嚴(yán)重主動(dòng)脈疾?。?］。主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、高血壓、心臟表現(xiàn)及其他臟器或肢體缺血癥狀等，若不及時(shí)診治，48 h死亡率高達(dá)50%，主要致死原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂至胸腔、腹腔或心包腔，進(jìn)行性縱隔、后腹膜出血、急性心力衰竭或腎衰竭等［4-5］。主動(dòng)脈夾層常合并血壓急劇升高，治療時(shí)在不影響重要臟器灌注情況下快速將血壓和心率降低，目標(biāo)收縮壓≤120 mmHg，心率50～60 次/min［1-2］。降壓藥物包括血管擴(kuò)張劑如拉貝洛爾、烏拉地爾、硝普鈉等，聯(lián)合β受體阻滯劑（阿替洛爾、美托洛爾及艾司洛爾等）控制血壓和心率［1-2］。

硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾是臨床常用的主動(dòng)脈夾層治療藥物，可降低主動(dòng)脈夾層病人血壓和心率。硝普鈉是速效血管擴(kuò)張劑，可直接擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈血管平滑肌，降低外周血管阻力，快速降低血壓；艾司洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑，起效時(shí)間快，作用時(shí)間短，通過(guò)阻斷心臟的β1受體，抑制心肌收縮力、減慢心率，應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的治療，既可快速降低血壓，同時(shí)又迅速減慢心率，有利于控制病情［6］。由于硝普鈉降壓作用強(qiáng)烈，可導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)興奮，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)及心率增快，加劇了主動(dòng)脈的破裂風(fēng)險(xiǎn)［7］。有研究顯示，硝普鈉用于主動(dòng)脈夾層降壓治療，引起心室收縮壓最大上升速率增加，進(jìn)而加重血管內(nèi)膜撕裂，不建議單獨(dú)使用治療主動(dòng)脈夾層［8］。硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)的興奮，減慢心率，減弱心肌收縮力，在降低血壓和減慢心率基礎(chǔ)上，降低病人主動(dòng)脈破裂死亡的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

烏拉地爾屬于腎上腺素能α受體阻斷藥，其對(duì)突觸后α1受體和外周α2受體具有雙重阻斷作用，通過(guò)阻斷突觸后α1受體擴(kuò)張血管，從而減小血管外周阻力，發(fā)揮降壓作用，該藥物的半衰期＜2.7 h，靜脈注射后5 min即可快速起效，不引起心肌耗氧量提升，影響正常心率［10］。賈海英［11］研究認(rèn)為，烏拉地爾治療急性主動(dòng)脈夾層高血壓優(yōu)于硝普鈉。劉佳［12］研究顯示，烏拉地爾治療高血壓急癥優(yōu)于硝普鈉。靜脈注射烏拉地爾和艾司洛爾可用于主動(dòng)脈夾層病人的血壓、心率控制，通過(guò)腎上腺素能α和β受體的聯(lián)合阻斷作用，控制血壓和心率，改善主動(dòng)脈夾層的血流動(dòng)力學(xué)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

尼卡地平為二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，臨床廣泛用于高血壓急癥的治療，靜脈注射可快速起效，降低血壓，并引起反射性心率增快［13-14］，聯(lián)用艾司洛爾可抑制尼卡地平的不良作用，控制主動(dòng)脈夾層病人的血壓和心率［15-16］。本研究結(jié)果顯示，3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），存在時(shí)間效應(yīng)。治療30 min后、治療60 min后，3組心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組心率低于N組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組、對(duì)照組心率低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。U組心率控制總有效率高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這一作用可能與烏拉地爾激動(dòng)5-羥色胺Ⅰα受體、降低心血管中樞交感的反饋?zhàn)饔?，從而緩解交感神?jīng)張力、降壓同時(shí)抑制反射性心動(dòng)過(guò)速［17-18］有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），存在時(shí)間效應(yīng)。治療30 min后、治療60 min后，3組舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組舒張壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組舒張壓低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明3種治療藥物總體控制血壓療效無(wú)顯著差異，均可降低主動(dòng)脈夾層收縮壓。3組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的局限性：選取了30 min和60 min作為觀察點(diǎn)，未記錄不同組別達(dá)到有效血壓、心率控制的具體時(shí)間，不能確定3組治療達(dá)標(biāo)的平均時(shí)間及降低血壓、控制心率的時(shí)間效率，今后的研究可加以補(bǔ)充；比較了3種藥物某一注射劑量下的作用，需觀察不同劑量的治療效果。綜上所述，對(duì)主動(dòng)脈夾層所致的高血壓急癥，靜脈注射烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾可有效控制血壓和心率。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）

作者單位 大同市第三人民醫(yī)院（山西大同" 037008），E-mail：qishougang1972@163.com

引用信息 齊守罡.烏拉地爾、尼卡地平和硝普鈉治療急性主動(dòng)脈夾層的臨床療效對(duì)比［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2639-2643.