直立性高血壓對(duì)慢性穩(wěn)定性心力衰竭病人心臟功能康復(fù)的影響

摘要 目的：探討直立性高血壓對(duì)慢性穩(wěn)定性心力衰竭（CHF）病人心臟功能康復(fù)的影響。方法：采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，連續(xù)收集2019年3月—2021年2月在我院接受診治的136例CHF病人為研究對(duì)象，入院時(shí)應(yīng)用直立傾斜試驗(yàn)評(píng)估病人是否合并直立性高血壓。所有病人均接受為期6個(gè)月的心臟功能康復(fù)治療，治療結(jié)束后評(píng)估康復(fù)效果，將心臟功能康復(fù)治療顯效、有效視為康復(fù)良好，否則視為康復(fù)不良，分析直立性高血壓對(duì)CHF病人心臟功能康復(fù)效果的影響。結(jié)果：130例病人中107例未合并直立性高血壓（作為非合并組），23例合并直立性高血壓（作為合并組），占比為17.69%；完成治療后，47例治療顯效，65例治療有效，均被評(píng)估為康復(fù)良好，其余18例為康復(fù)不良。合并組入院時(shí)血清N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、空腹血糖水平高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。入院時(shí)血清NT-proBNP、空腹血糖是CHF病人合并直立性高血壓的影響因素（P＜0.05）。合并組心臟功能康復(fù)不良比例高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。合并組治療后QT間期、校正的T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間（Tp-Tec）、左室內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。使用點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)，直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復(fù)效果呈正相關(guān)（r＝0.631，P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，直立性高血壓、空腹血糖和NT-proBNP均可增加CHF病人心臟功能康復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05）。結(jié)論：直立性高血壓對(duì)CHF病人心臟功能康復(fù)有一定的影響，CHF合并直立性高血壓病人心臟功能康復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)增加。

關(guān)鍵詞 慢性穩(wěn)定性心力衰竭；直立性高血壓；心臟功能康復(fù)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.019

慢性穩(wěn)定性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）病人病情處于終末階段，心臟功能?chē)?yán)重受損，易誘發(fā)體液潴留、下呼吸道感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量［1］。相關(guān)研究指出，高血壓是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的重要病因，高血壓在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用［2］。直立性高血壓指病人在直立或坐位時(shí)血壓突然升高，平臥時(shí)血壓正常［3］。有研究提出，直立性高血壓病人發(fā)生心臟超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)較高［4］。目前，CHF病人心臟功能康復(fù)多以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，可顯著改善病人心臟功能、運(yùn)動(dòng)耐力和癥狀，提高生活質(zhì)量，降低再入院率、病死率［5］。CHF合并直立性高血壓病人因直立或坐位時(shí)血壓大幅波動(dòng)，不僅持續(xù)損害心臟功能，還可能影響病人心臟功能康復(fù)方案的進(jìn)行，從而影響心臟功能康復(fù)效果。本研究采用前瞻性隊(duì)列研究，探討直立性高血壓對(duì)CHF病人心臟功能康復(fù)的影響，以期為改善CHF病人心臟功能康復(fù)提供思路和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，連續(xù)收集2019年3月—2021年2月我院接受診治的CHF病人作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：CHF符合《內(nèi)科學(xué)》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）［7］心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；意識(shí)清楚，具備交流溝通能力；病人及家屬知曉研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有認(rèn)知障礙、精神障礙；急性心血管事件發(fā)作期；肝、腎等臟器功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾??；合并惡性腫瘤；肢體運(yùn)動(dòng)障礙；致命性心律失常；近1個(gè)月內(nèi)有栓塞史；新發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)；急性心肌炎和心包炎；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌病；心內(nèi)血栓；合并原發(fā)性高血壓；合并糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥；合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差，難以遵從醫(yī)囑；全因病死；病人拒絕或主動(dòng)要求退出研究；除康復(fù)治療外，接受其他系統(tǒng)性治療。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入136例CHF病人，其中男70例，女66例；年齡50～64（57.29±5.17）歲；病程3～12［7.00（5.00，10.00）］年；體質(zhì)指數(shù)23.96～29.71（25.28±2.79）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)：2018倫審第（N-020）號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 直立性高血壓診斷方法

所有病人均接受直立傾斜試驗(yàn)，由研究員在旁指導(dǎo)，使病人由臥位改直立位后3 min，若收縮壓升高≥20 mmHg即可確診為直立性高血壓。

1.2.2 心臟功能康復(fù)治療方法

所有CHF病人均接受心臟功能康復(fù)治療方案，參照《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［8］，康復(fù)措施包括有氧運(yùn)動(dòng)（走路、踏車(chē)等，每次30～60 min，每周3～5次）、抗阻運(yùn)動(dòng)（走路、踏車(chē)等，每次30～35 min，每周2～5次），運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)5～10 min。給予心理疏導(dǎo)（采用傾聽(tīng)、解釋和鼓勵(lì)等方式緩解病人負(fù)面情緒）、健康教育（采用開(kāi)座談會(huì)、發(fā)放宣傳資料等方式講解疾病及其康復(fù)治療的相關(guān)知識(shí)，建議病人戒煙戒酒，積極控制危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行飲食和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)）等措施。

1.2.3 康復(fù)效果評(píng)價(jià)

治療后，根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［9］中心臟功能康復(fù)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：CHF病人恢復(fù)至NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或提高2級(jí)以上，生活質(zhì)量得到改善；有效：CHF病人恢復(fù)至NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)；無(wú)效：CHF病人心功能無(wú)變化或加重。達(dá)到顯效、有效的標(biāo)準(zhǔn)判斷為康復(fù)良好，否則判斷為康復(fù)不良。

1.2.4 資料收集

根據(jù)研究目的，收集病人臨床資料，包括性別、年齡、病程、受教育程度、居住地、心電圖特征［QT間期、校正的T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間（Tp-Tec）間期］、血常規(guī)［血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）及血小板計(jì)數(shù)（blood platelet，PLT）］、空腹血糖、N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）、左室內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)定量資料，符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。使用點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復(fù)效果的關(guān)系；使用Logistic回歸檢驗(yàn)直立性高血壓對(duì)CHF病人心臟功能康復(fù)效果的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況

研究結(jié)束，136例病人共剔除6例，其中4例治療依從性差，2例主動(dòng)要求退出試驗(yàn)，最終納入130例病人。

2.2 CHF病人合并直立性高血壓情況和心臟功能康復(fù)評(píng)價(jià)

130例CHF病人中，23例病人合并直立性高血壓（作為合并組），107例病人未合并直立性高血壓（作為未合并組）；其中，47例治療顯效，65例治療有效，判斷為康復(fù)良好，占比為86.15%（112/130），其余18例判斷為康復(fù)不良。

2.3 兩組臨床資料比較

合并組入院時(shí)血清NT-proBNP、空腹血糖水平高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見(jiàn)表1。

2.4 CHF病人合并直立性高血壓的影響因素

將CHF病人合并直立性高血壓作為因變量（合并＝1，未合并＝0），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（均為連續(xù)變量），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，入院時(shí)血清NT-proBNP、空腹血糖是CHF病人合并直立性高血壓的影響因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.5 兩組心臟功能康復(fù)效果比較

合并組心臟功能康復(fù)不良比例高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見(jiàn)表3。

2.6 兩組心臟功能指標(biāo)比較

合并組治療后QT間期、Tp-Tec、左室內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見(jiàn)表4。

2.7 直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復(fù)效果的關(guān)系使用點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)，直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復(fù)效果呈正相關(guān)（r＝0.631，P＜0.05）。

2.8 CHF病人心臟功能康復(fù)效果的影響因素

以CHF病人心臟功能康復(fù)效果作為因變量（康復(fù)不良＝1，康復(fù)良好＝0），以直立性高血壓（有＝1，無(wú)＝0）、空腹血糖和NT-proBNP作為自變量，構(gòu)建Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，直立性高血壓、空腹血糖和NT-proBNP均可增加CHF病人心臟功能康復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

3 討 論

運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為CHF心臟功能康復(fù)的核心內(nèi)容，臨床已逐步建立了完善的康復(fù)體系［10］。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組2018年制定的指南提出，推薦CHF病人采用以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的心臟功能康復(fù)方案，需進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)等，有利于提高病人心肺耐力和生活質(zhì)量，推薦等級(jí)為ⅠA級(jí)。心臟功能康復(fù)治療周期長(zhǎng)，且病情無(wú)法逆轉(zhuǎn)，僅能延緩進(jìn)展，治療期間的不確定因素難以控制，這些問(wèn)題的存在常導(dǎo)致癥狀難以得到有效緩解，康復(fù)效果不理想［11］。本研究中，完成隨訪的130例病人，康復(fù)不良率為13.85%，這些病人均按照指南完成心臟功能康復(fù)治療，康復(fù)效果仍不理想。

本研究結(jié)果顯示，合并組心臟功能康復(fù)不良效果優(yōu)于未合并組，且合并組治療后心臟功能相關(guān)指標(biāo)改善效果不理想，說(shuō)明直立性高血壓可能影響CHF病人心臟功能康復(fù)效果；相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復(fù)效果呈正相關(guān)，且回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果表明，直立性高血壓可增加病人心臟功能康復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

直立性高血壓是體位性高血壓異常的一種，約占我國(guó)高血壓病人的4.2%，國(guó)外報(bào)道為10.0%，主要以舒張壓升高為主，且波動(dòng)幅度較大［12］。有研究指出，直立性高血壓等體位性血壓變化與高血壓發(fā)病率有關(guān)，直立性高血壓引起持續(xù)性高血壓狀態(tài)［13］。高血壓是目前公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一，有研究顯示，持續(xù)性高血壓可對(duì)機(jī)體靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害，尤其是心臟，引起心肌肥厚，增加心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致心臟功能衰竭，與CHF進(jìn)展密切相關(guān)［14］。另有研究顯示，相較于體位性血壓正常的病人，直立性高血壓病人頸動(dòng)脈增厚、左室壓力增高等心血管重塑不斷進(jìn)展［15］。合并直立性高血壓的CHF病人通過(guò)影響血流動(dòng)力學(xué)、激活炎性因子等途徑，加劇心血管壓力，促進(jìn)心肌纖維化，加重心肌舒張功能障礙，使心臟功能受損嚴(yán)重，從而導(dǎo)致病人心臟康復(fù)不良［16］。CHF病人心臟功能康復(fù)治療的核心在于運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容多需要病人站位或坐位完成，合并直立性高血壓的CHF病人處于站位或坐位時(shí)血壓波動(dòng)強(qiáng)烈，易出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀，甚至出現(xiàn)暈倒、心律失常等，造成心臟功能康復(fù)不良。

本研究結(jié)果還顯示，空腹血糖和NT-proBNP增加CHF病人心臟功能康復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)高血糖狀態(tài)促使交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，加快心率、增加心肌耗氧量，還產(chǎn)生滲透性利尿，加重心臟負(fù)荷使心臟功能受損［17］。高血糖狀態(tài)加重內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和炎癥反應(yīng)，促使小動(dòng)脈壁和基底膜增厚等心肌結(jié)構(gòu)改變，加重心臟舒張功能異常，影響心臟功能康復(fù)效果［18］。有研究指出，2型糖尿病病人均有可能發(fā)生直立性高血壓，相較于健康對(duì)照人群，糖尿病病人直立性高血壓發(fā)病率增加［19］。高血糖可能是CHF病人發(fā)生直立性高血壓的原因之一，但具體作用機(jī)制尚未明確，今后仍需開(kāi)展更多的研究進(jìn)一步分析。NT-proBNP具有半衰期長(zhǎng)、易于長(zhǎng)時(shí)間跟蹤等特點(diǎn)，已成為臨床監(jiān)測(cè)心力衰竭的標(biāo)志物，可判斷心力衰竭病人病情嚴(yán)重度和預(yù)后評(píng)估［20］。NT-proBNP水平越高提示心力衰竭病人病情越嚴(yán)重，心臟功能持續(xù)性受損，CHF病人心臟功能康復(fù)效果不理想［21］。因此，合并直立性高血壓的CHF病人心臟功能康復(fù)治療期間，應(yīng)積極控制血壓、血糖水平，延長(zhǎng)站立時(shí)間，盡量減輕病人直立不耐受，從而減少康復(fù)不良結(jié)局的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，入院時(shí)血清NT-proBNP、空腹血糖是CHF病人合并直立性高血壓的影響因素。血清NT-proBNP水平可反映病人心臟功能受損情況，其水平較高提示病人心臟順應(yīng)性下降，易引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，收縮全身小動(dòng)脈，引發(fā)血管痙攣，最終導(dǎo)致直立性高血壓［22］。高血糖引起病人周?chē)懿∽儭?dòng)脈粥樣硬化等，引起血管管腔狹窄，提高CHF病人發(fā)生直立性高血壓風(fēng)險(xiǎn)［23］。臨床對(duì)伴有危險(xiǎn)因素的CHF病人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，積極控制，有利于降低直立性高血壓發(fā)生率，改善預(yù)后。

綜上所述，直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復(fù)效果有關(guān)，是導(dǎo)致心臟功能康復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素?？崭寡?、NT-proBNP是CHF病人合并直立性高血壓的影響因素。

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（收稿日期：2023-03-16）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 青島市2020年度醫(yī)藥科研指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2020-WJZD277）

作者單位 青島心血管病醫(yī)院（山東青島" 266000）

通訊作者 張彬，E-mail：zblee2004@163.com

引用信息 王紅，張彬，董玉梅，等.直立性高血壓對(duì)慢性穩(wěn)定性心力衰竭病人心臟功能康復(fù)的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2601-2605.