社區(qū)獲得性重癥肺炎患者死亡風(fēng)險因素探討

摘要：目的" 探討社區(qū)獲得性重癥肺炎死亡相關(guān)危險因素，為進(jìn)一步優(yōu)化社區(qū)獲得性重癥肺炎治療提供理論依據(jù)。方法" 回顧性收集2020年1月-2022年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的社區(qū)獲得性重癥肺炎患者資料，并將納入的病例分為存活組與死亡組。通過多因素Logistic回歸分析死亡相關(guān)危險因素，聯(lián)合實驗室檢查指標(biāo)繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各指標(biāo)對社區(qū)獲得性重癥肺炎的預(yù)測價值。結(jié)果" 共收集了230例社區(qū)獲得性重癥肺炎病例，其中死亡組78例（33.91%），存活組152例（66.09%）。兩組年齡、性別、是否合并高血壓、是否合并慢性阻塞性肺疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;兩組實驗室指標(biāo)中C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌鈣蛋白T（cTnT）、凝血酶原時間（PT）、乳酸（LAC）、D-二聚體（D-Dimer）和鐵蛋白（Ferritin）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;LAC、IL-6、鐵蛋白聯(lián)合預(yù)測死亡風(fēng)險的截斷值0.174，約登指數(shù)0.858，靈敏度92.20%，特異度93.60%，其ROC曲線下面積（AUC）為0.968[95%CI（0.94，0.996）]。結(jié)論" LAC、IL-6、鐵蛋白增高均是社區(qū)獲得性重癥肺炎死亡獨立危險因素，四者聯(lián)合對社區(qū)獲得性重癥肺炎死亡具有更高的預(yù)測價值。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性重癥肺炎;危險因素;預(yù)測價值;死亡

中圖分類號：R563.1" " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.15.006

文章編號：1006-1959（2024）15-0027-06

Study on Risk Factors of Death in Patients with Community-acquired Severe Pneumonia

Abstract：Objective" To explore the risk factors of death in community-acquired severe pneumonia， and to provide a theoretical basis for further optimizing the treatment of community-acquired severe pneumonia.Methods" The data of patients with community-acquired severe pneumonia during hospitalization in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from January 2020 to December 2022 were retrospectively collected， and the included cases were divided into survival group and death group. Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors related to death， and the receiver operating characteristic curve （ROC curve） was drawn to analyze the predictive value of each index for community-acquired severe pneumonia.Results" A total of 230 patients with community-acquired severe pneumonia were collected， including 78 patients （33.91%） in the death group and 152 patients （66.09%） in the survival group. There was no significant difference in age， gender， hypertension and chronic obstructive pulmonary disease between the two groups （Pgt;0.05）. There were significant differences in C-reactive protein （CRP）， troponin T （cTnT）， procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， alanine aminotransferase （ALT）， prothrombin time （PT）， lactic acid （LAC）， D-dimer （D-Dimer） and ferritin （Ferritin） between the two groups （Plt;0.05）. The cut-off value of LAC， IL-6 and Ferritin combined to predict the risk of death was 0.174， the Youden index was 0.858， the sensitivity was 92.20%， the specificity was 93.60%， and the area under the ROC curve （AUC） was 0.968 [95%CI（0.94， 0.996）].Conclusion" The increase of LAC， IL-6 and Ferritin is an independent risk factor for the death of community-acquired severe pneumonia. The combination of the four has a higher predictive value for the death of community-acquired severe pneumonia.

Key words：Community-acquired severe pneumonia;Risk factors;Predictive value;Death

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）是臨床常見的呼吸道疾病，是住院的第二大常見原因，同時也是全世界第四大死亡原因[1-4]。如果不及時治療，出現(xiàn)肺部炎癥進(jìn)展，病情進(jìn)一步惡化，可發(fā)展為社區(qū)獲得性重癥肺炎（severe community acquired pneumonia， SCAP）。社區(qū)獲得性重癥肺炎是急診科及重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥，具有病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，預(yù)后較差等特征，?？砂殡S出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）、膿毒癥（sepsis）或膿毒癥休克（septic shock），引起多器官功能障礙[5]。部分患者需要重癥監(jiān)護(hù)、機械通氣及長期的住院治療，死亡率較普通肺炎明顯升高[6-8]。臨床上對于評價SCAP患者的病情發(fā)展和預(yù)后，多采用CURB-65評分、PSI評分（肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分）、APACHEⅡ評分[9，10]。然而，單個指標(biāo)的靈敏度和特異性存在不足，而系統(tǒng)性評分項目多、耗時長、過程繁瑣[3，11]。因此，在早期尋找特異度和靈敏度都相對較高的生物標(biāo)志物來反應(yīng)SCAP患者嚴(yán)重程度，并有效預(yù)測其預(yù)后是非常必要的。本研究通過回顧性分析社區(qū)獲得性重癥肺炎患者的臨床資料，篩查能預(yù)測社區(qū)獲得性重癥肺炎患者發(fā)生死亡的危險因素，旨在探討多因素對社區(qū)獲得性重癥肺炎患者發(fā)生死亡的早期預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 本研究回顧性收集2020年1月-2022年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的社區(qū)獲得性重癥肺炎患者為研究對象。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2023ER168-1），研究對象及家屬知情同意，并簽署同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)" ①患者年齡≥18歲，并且發(fā)病時間≥12 h;住院時間≥24 h，病歷資料完整。②所有入選患者均符合社區(qū)獲得性重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年制定的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南）：主要標(biāo)準(zhǔn)：?需要氣管插管行機械通氣治療;?膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：?呼吸頻率≥30 次/min;?氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;?多肺葉浸潤;?意識障礙和（或）定向障礙;?血尿素氮≥7.14 mmol/L;?收縮壓lt;90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為社區(qū)獲得性重癥肺炎。③需要分析的病例資料齊全。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已死亡;②非醫(yī)囑離院。

1.3資料收集" 回顧性收集電子病歷系統(tǒng)中納入病例的資料：①基礎(chǔ)資料：年齡、性別;②基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全;③入院后24 h內(nèi)檢驗結(jié)果，包括白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（N）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、單核細(xì)胞計數(shù)（M）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（L）、血小板計數(shù)（Plt）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌鈣蛋白T（cTnT）、凝血酶原時間（PT）、乳酸（LAC）、D-二聚體（D-Dimer）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌鈣蛋白T（cTnT）、降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和鐵蛋白（Ferritin）;④28 d臨床結(jié)局（存活/死亡）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法" 采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)計量資料采用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，使用t檢驗進(jìn)行組間比較，非正態(tài)計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較運用χ2檢驗或Fisher精確概率法。使用多因素Logistic回歸分析校正可能影響死亡的因素，計算比值比（OR），分析重癥病例住院期間發(fā)生死亡的獨立危險因素。采用GraphPad9.0軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各指標(biāo)對重癥病例的死亡預(yù)測價值，計算ROC曲線下面積（AUC），并采用DeLong檢驗比較各指標(biāo)的AUC。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1納入研究病例一般情況" 本研究共納入230例社區(qū)獲得性重癥肺炎病例，其中死亡78例（33.91%），存活152例（66.09%）。兩組年齡、性別、合并高血壓、合并慢性阻塞性肺疾病、合并腦卒中比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。死亡組合并糖尿病、心力衰竭、腎功能不全的比例高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組血常規(guī)指標(biāo)比較" 存活組的WBC、N、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值低于死亡組，RBC、Hb、L、Plt高于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3兩組血生化指標(biāo)比較" 存活組的cTnTgt;0.014 ng/ml例數(shù)、PTgt;13 s例數(shù)、ALTgt;40 U/L例數(shù)、NNT-proBNP、LAC低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4兩組炎癥指標(biāo)比較" 存活組的CRP、PCT、D-Dimer、IL-6、Ferritin低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5死亡相關(guān)因素分析" 為進(jìn)一步分析社區(qū)獲得性重癥肺炎患者死亡危險因素，結(jié)合既往研究發(fā)現(xiàn)的死亡相關(guān)危險因素，以及通過對單因素分析中Plt;0.05的變量進(jìn)行篩選。將一般資料中是否合并糖尿病、腎功不全、心力衰竭，實驗室指標(biāo)中cTnT、ALT、LAC、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值（NLR）、CRP、PCT、D-Dimer、IL-6、鐵蛋白最終納入Logistic回歸模型中（生存=0，死亡=1）。校準(zhǔn)混雜因素后最終結(jié)果提示合并糖尿病、心力衰竭、ALT大于40 U/L、LAC大于2.55 mmol/L、CRP大于18.3 mg/L、D-Dimer大于2.495 μg/ml、IL-6大于65.875 ng/L、鐵蛋白大于645.75 μg/L均是重癥病例死亡的獨立危險因素，然而肌鈣蛋白T升高、合并腎功能衰竭和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值的升高則不是重癥病例死亡的獨立危險因素，見表5。

2.6 LAC、IL-6、鐵蛋白聯(lián)合預(yù)測模型對社區(qū)獲得性重癥肺炎預(yù)后的預(yù)測價值" 將Logistic分析提示的危險因素（LAC、IL-6、鐵蛋白）納入預(yù)測模型，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）見圖1。聯(lián)合預(yù)測社區(qū)獲得性重癥肺炎預(yù)后的ROC曲線分析各指標(biāo)的預(yù)測價值，計算ROC曲線下面積（AUC），并采用DeLong檢驗比較各指標(biāo)的AUC。結(jié)果提示聯(lián)合預(yù)測截斷值0.1737，約登指數(shù)0.858，靈敏度92.20%，特異度93.60%，其AUC為0.968[95%CI（0.940，0.996）]，見表6。

3討論

SCAP是CAP的重癥表現(xiàn)，以起病急、發(fā)展快為特點，往往發(fā)展成為膿毒癥，最終導(dǎo)致休克、多器官功能障礙，甚至死亡，其病死率超過25%[3，12，13]。早期對SCAP預(yù)后價值進(jìn)行評估有助于更好的制定治療方案，從而降低并發(fā)癥和死亡率[14，15]。然而，傳統(tǒng)的傳統(tǒng)PCT、CRP等單個指標(biāo)用于重癥肺炎預(yù)后預(yù)估預(yù)測效能相對較差[16，17]。本研究回顧性分析了社區(qū)獲得性重癥肺炎230例，研究發(fā)現(xiàn)合并心力衰竭、糖尿病，以及ALT、LAC、CRP、D-Dimer、IL-6、鐵蛋白增高是住院期間死亡的獨立危險因素。此外還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合LAC、IL-6、鐵蛋白指標(biāo)可有效早期預(yù)測社區(qū)獲得性重癥肺炎的預(yù)后。

在SCAP患者中既往合并糖尿病、心力衰竭、腎功能不全的死亡率較存活的患者明顯增加。此外，死亡組患者的乳酸有顯著的增加，并且是死亡相關(guān)風(fēng)險因素。糖尿病患者的血糖往往較非糖尿病患者更高，加之肺部感染，導(dǎo)致缺氧，從而致使血糖通過糖酵解途徑代謝增加，最終增加了乳酸的生成[18]。乳酸的增加導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和多器官功能障礙從而增加了死亡率[4]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，cTnT、ALT、合并腎功不全均不是SCAP死亡風(fēng)險因素。盡管本研究發(fā)現(xiàn)兩組PCT、NT-proBNP、NLR、cTnT、ALT、合并腎功能不全有差異，然而這些指標(biāo)并不是重癥病例的死亡風(fēng)險因素，其可能原因是本次研究中重癥病例集中在高齡階段，既往基礎(chǔ)疾病較多，可能存在基礎(chǔ)疾病對這幾項指標(biāo)風(fēng)險因素分析結(jié)果的干擾。

通過Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn) LAC、D-Dimer、IL-6、鐵蛋白是社區(qū)獲得性重癥肺炎患者發(fā)生死亡的危險因素。IL-6是由多種細(xì)胞產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞的一類細(xì)胞因子，可刺激活化B細(xì)胞增殖，分泌抗體[19]。有研究發(fā)現(xiàn)IL-6在重癥肺炎預(yù)后的預(yù)測中有較好的價值[20]。本研究發(fā)現(xiàn)與存活組患者相比，死亡患者IL-6水平更高，并且IL-6gt;32.1 pg/ml的患者更容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥， IL-6大于65.875 ng/L（OR=1.01，95%CI：1.003～1.017）是重癥病例死亡的獨立危險因素。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能[21]，其體水平與多種疾病的診斷和預(yù)后具有相關(guān)性，例如血栓性疾病[22]。此外有研究發(fā)現(xiàn)，入院時D-D≥2.0 μg/ml是病毒性肺炎患者住院死亡的獨立預(yù)測因子[23]。本研究發(fā)現(xiàn)D-Dimer大于2.495 μg/ml（OR=1.133，95%CI：1.044～1.23）是社區(qū)獲得性重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素。血清鐵蛋白是體內(nèi)含鐵最豐富的蛋白，在鐵代謝中起重要作用，臨床常見于感染或非感染性炎癥中。細(xì)菌感染使細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白的合成增加，釋放加速而使血清鐵蛋白升高[24]。血清鐵蛋白水平能夠輔助預(yù)測重癥肺炎患者機械通氣[25]。本研究發(fā)現(xiàn)鐵蛋白大于645.75 μg/L（OR=1.001，95%CI：1.000～1.002）是早期預(yù)測社區(qū)獲得性重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素。

雖然LAC、D-Dimer、IL-6、鐵蛋白各指標(biāo)單獨在社區(qū)獲得性重癥肺炎預(yù)后預(yù)測有較高的價值，但各指標(biāo)的敏感度、特異度差異較大。本研究聯(lián)合LAC、IL-6、鐵蛋白預(yù)測社區(qū)獲得性重癥肺炎預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測的截斷值0.174，約登指數(shù)0.858，靈敏度92.20%，特異度93.60%，其AUC為0.968[95%CI（0.940，0.996）];較LAC、IL-6、鐵蛋白單一預(yù)測具有更高的價值，提示LAC、IL-6、鐵蛋白聯(lián)合可作為早期預(yù)測社區(qū)獲得性重癥肺炎預(yù)后的指標(biāo)。本研究為單中心回顧性研究、樣本量少，后續(xù)還需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心前瞻性研究去驗證。

綜上所述，社區(qū)獲得性重癥肺炎發(fā)生死亡的危險程度與LAC、IL-6、鐵蛋白呈正相關(guān)，三者聯(lián)合可作為早期預(yù)測社區(qū)獲得性重癥肺炎預(yù)后的指標(biāo)。

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