基于腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成影響因素的預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用效果

Application effect of predictive nursing based on Logistic regression model for influencing factors of PICC catheter?related thrombosis in oncology patients

HUANG Minghui， WANG Hongying， LI Huiqing， SONG Yuan， XIE Lanzhu， LIU Ling， LI Guili， LIU Tingting， LIANG Duanhui

BenQ Medical Center， the Affiliated BenQ Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 210019 China

Corresponding Author" WANG Hongying， E?mail： Hongying.wang@BenQMedicalCenter.com

Keywords" oncology； peripherally inserted central catheter， PICC； thrombosis； influencing factors； predictive care

摘要" 目的：觀察以腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成影響因素的Logistic回歸模型為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理對預(yù)防腫瘤科病人經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的效果。方法：隨機(jī)選擇2021年7月—2022年6月和2022年7月—2023年6月于我院腫瘤科進(jìn)行PICC置管的化療病人分別為對照組和預(yù)見性護(hù)理組，對對照組病人給予常規(guī)護(hù)理并行Logistic多因素回歸分析，總結(jié)PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素，對照組病人予以常規(guī)護(hù)理，預(yù)見性護(hù)理組采用以對照組Logistic多因素回歸模型為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理。比較兩組病人血栓發(fā)生率和護(hù)理滿意度。結(jié)果：腫瘤分期、血栓史、是否合并糖尿病、導(dǎo)管末端位置以及D?二聚體水平是腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素，抗凝藥物的使用是保護(hù)性因素。預(yù)見性護(hù)理組4.17%發(fā)生PICC置管相關(guān)血栓，明顯低于對照組（30.83%）；預(yù)見性護(hù)理組病人護(hù)理滿意度（98.33%）高于對照組（90.83%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：腫瘤分期、血栓史、是否合并糖尿病、導(dǎo)管末端位置以及D?二聚體水平是腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素，使用抗凝藥物是保護(hù)性因素。以Logistic回歸分析結(jié)果為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理不僅能夠降低病人血栓的發(fā)病率，同時(shí)能夠提升病人對護(hù)理工作的滿意度。

關(guān)鍵詞" 腫瘤；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；血栓形成；影響因素；預(yù)見性護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.024

外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管作為一種臨床常用的置管方式，常應(yīng)用于需要長期置管或輸入有強(qiáng)烈刺激性藥物的情況，是腫瘤科病人在化療期間經(jīng)常進(jìn)行的侵入式操作[1]。雖然PICC解決了反復(fù)穿刺對病人血管造成的損傷以及化療藥物對外周血管刺激的問題，但是仍然存在上肢深靜脈血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上肢深靜脈血栓不僅發(fā)病率高，而且是導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的重要原因，此外如果血栓脫落還可能導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重后果[2]。因此，如何降低腫瘤科病人PICC置管后發(fā)生相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)課題。預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序和護(hù)理知識，對病人進(jìn)行全面、綜合地分析和判斷，提前預(yù)見存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取相應(yīng)有效的護(hù)理措施，避免發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件[3]。但是實(shí)施預(yù)見性護(hù)理的前提是明確病人的風(fēng)險(xiǎn)因素并能夠有效識別。因此，本研究對腫瘤科行PICC置管的病人進(jìn)行Logistic多因素回歸模型以識別風(fēng)險(xiǎn)因素，并以此為基礎(chǔ)實(shí)施了預(yù)見性護(hù)理?，F(xiàn)將實(shí)施過程和結(jié)果報(bào)道如下，以便為后續(xù)臨床工作提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年7月—2022年6月于我院腫瘤科進(jìn)行PICC置管的化療病人作為對照組。根據(jù)樣本量計(jì)算公式[4]：N=Z2×[p×（1-p）]/E2，置信區(qū)間為95%時(shí)，Z=1.96，e=0.10，p=0.5，計(jì)算得N=96，按10%無效樣本擴(kuò)大樣本量，最少應(yīng)選擇106例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）化療期間行PICC置管；2）年齡≥18歲；3）無PICC禁忌證；4）為首次行PICC置管；5）對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并臟器功能嚴(yán)重衰竭的病人；2）合并嚴(yán)重感染性疾??；3）病人由于意識障礙、聽力障礙等因素?zé)o法配合護(hù)理操作的病人。對照組共納入120例病人，其中男72例，女48例；年齡38～82（64.33±11.29）歲；乳腺癌22例，食管癌24例，胃癌27例，肝癌24例，結(jié)直腸癌23例。選擇2022年7月—2023年6月于我院腫瘤外科進(jìn)行PICC置管的化療病人120例納入預(yù)見性護(hù)理組，其中男65例，女55例；年齡41～83（66.33±13.29）歲；乳腺癌28例，食管癌19例，胃癌21例，肝癌30例，結(jié)直腸癌22例。對照組和預(yù)見性護(hù)理組病人性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：2023?KL?009。

1.2 研究方法

1.2.1 建立腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成影響因素的Logistic回歸模型

1.2.1.1 文獻(xiàn)整理

參考相關(guān)指南和文獻(xiàn)形成PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成危險(xiǎn)因素評估表草案。通過檢索PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站等匯總PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成影響因素。中文檢索詞為外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管、惡性腫瘤、血栓、血栓形成、危險(xiǎn)因素。英文檢索詞為PICC、malignant tumors、thrombosis、thrombosis、risk factors。

1.2.1.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素的選擇

1）病人因素：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有無血栓史、有無抗凝藥物應(yīng)用史、腫瘤患病部位以及腫瘤分期；2）置管因素：包括穿刺次數(shù)、穿刺靜脈、導(dǎo)管末端位置、置管時(shí)間；3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括置管前纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、血漿D?二聚體（D?dimer，D?D）、血小板計(jì)數(shù)（blood platelet，PLT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）。

1.2.2 預(yù)見性護(hù)理方案的確定與實(shí)施

對照組病人予以常規(guī)護(hù)理，包括導(dǎo)管護(hù)理、藥物護(hù)理等。預(yù)見性護(hù)理組采用預(yù)見性護(hù)理方案對PICC導(dǎo)管進(jìn)行護(hù)理。具體方案如下。

1.2.2.1 成立預(yù)見性護(hù)理小組

成立預(yù)見性護(hù)理小組，由我院腫瘤科護(hù)士組成，1名護(hù)士長擔(dān)任組長，7名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組員。所有成員需要全面掌握通過Logistic多因素回歸分析篩選出的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)需要明確風(fēng)險(xiǎn)因素診斷指征，進(jìn)而判斷病人的風(fēng)險(xiǎn)等級，具有1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的病人為中風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)及以上風(fēng)險(xiǎn)因素病人為高風(fēng)險(xiǎn)。提高高風(fēng)險(xiǎn)病人護(hù)理等級。

1.2.2.2 明確不同風(fēng)險(xiǎn)因素的護(hù)理注意事項(xiàng)

1）置管前對病人及其家屬進(jìn)行健康教育，讓病人及其家屬明確PICC的必要性和優(yōu)勢，并了解置管后的注意事項(xiàng)，配合護(hù)理工作的進(jìn)行；2）提高置管護(hù)士操作的熟練程度，確保穿刺的一次性成功率，同時(shí)嚴(yán)格按照置管規(guī)范進(jìn)行操作，選擇最佳的穿刺部位，嚴(yán)格無菌操作，置管過程中動(dòng)作穩(wěn)定、輕柔，采用心電圖檢查（EKG）輔助定位導(dǎo)管間斷位置，避免出現(xiàn)導(dǎo)管異位的情況；3）盡量縮短置管時(shí)間，在條件允許的情況下盡早拔出導(dǎo)管；4）置管期間定期檢查導(dǎo)管流通、固定的情況，定期對肝素帽、正壓接頭等必要部位進(jìn)行沖洗，每次輸液后使用生理鹽水進(jìn)行沖管，采用正壓方式進(jìn)行封管；5）對于D?D等凝血指標(biāo)明顯升高的病人增加肝素等抗凝治療，增加對此類病人的巡視，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)干預(yù)，必要時(shí)予以溶栓處理；6）對于必須長時(shí)間置管病人定期行局部超聲檢查，以確定血管情況及血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；7）置管的肢體注意初期制動(dòng)，并抬高肢體20°，禁止對此側(cè)肢體熱敷和按摩。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)

1）血栓發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)對照組和預(yù)見性護(hù)理組病人發(fā)生PICC相關(guān)血栓發(fā)生情況。2）護(hù)理滿意度：于病人出院前使用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）[5]評價(jià)護(hù)理滿意度。該量表共19題，采用Likert 5級評分法計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示病人的滿意度越高，總分≥76分為非常滿意，57～75分為滿意，38～56分為一般，lt;38分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，采用Logistic多因素回歸分析腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 影響腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的單因素分析

根據(jù)對照組病人是否發(fā)生上肢深靜脈血栓分為血栓組（37例）和非血栓組（83例）。結(jié)果顯示，兩組病人年齡、腫瘤分期、血栓史、合并高脂血癥、合并糖尿病、應(yīng)用抗凝藥物、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管末端位置、置管時(shí)間、D?D水平不同（Plt;0.05），詳見表1。

2.2 PICC置管相關(guān)血栓形成影響因素的Logistic多因素回歸分析

以PICC置管病人是否發(fā)生靜脈血栓為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤分期、血栓史、合并糖尿病、多次穿刺、導(dǎo)管末端位置以及D?D水平是腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素，使用抗凝藥物是保護(hù)性因素，詳見表2、表3。

2.3 對照組和預(yù)見性護(hù)理組PICC置管相關(guān)血栓發(fā)生率比較

預(yù)見性護(hù)理組共5例發(fā)生PICC置管相關(guān)血栓，占4.17%，明顯低于對照組[37例（30.83%）]，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見表4。

2.4 對照組和預(yù)見性護(hù)理組護(hù)理滿意度比較

預(yù)見性護(hù)理組病人護(hù)理滿意度為98.33%，明顯高于對照組（90.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表5。

3" 討論

傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)是針對已經(jīng)存在的問題所進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)。這種護(hù)理服務(wù)是被動(dòng)的，當(dāng)病人已經(jīng)出現(xiàn)不良事件后再采取措施，一方面無法減輕病人的痛苦，另一方面也增加了醫(yī)療資源的消耗[6]。預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士通過一定的護(hù)理程序，對病人的情況進(jìn)行綜合性分析，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以避免發(fā)生可能的風(fēng)險(xiǎn)事件，達(dá)到提高病人護(hù)理質(zhì)量和病人對護(hù)理服務(wù)滿意度的作用[7?8]。預(yù)見性護(hù)理適用于對病人進(jìn)行早期的評估，也是入院病人后續(xù)護(hù)理服務(wù)實(shí)施的出發(fā)點(diǎn)，針對疾病變化過程中存在的和潛在的護(hù)理危險(xiǎn)問題，通過預(yù)見性護(hù)理措施減少或者減輕上述問題的發(fā)生。預(yù)見性護(hù)理原則是先預(yù)防后治療，進(jìn)而為病人提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)、個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)[9]。既往研究更側(cè)重于將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于搶救病人以及危重病人的護(hù)理中。預(yù)見性護(hù)理具有廣泛的適用性，尤其是對于容易出現(xiàn)并發(fā)癥的疾病均具有良好的效果。

PICC置管是腫瘤科的常用操作，具有以下優(yōu)勢：1）藥物直接進(jìn)入大靜脈，不與外周靜脈接觸，避免刺激性強(qiáng)的化療藥物對外周靜脈的刺激，而出現(xiàn)疼痛等不良反應(yīng)[10]；2）大靜脈血流速度快，進(jìn)入其中的化療藥物迅速被稀釋，減少對局部血管刺激；3）PICC可以長期留置于體內(nèi)，建立長期的靜脈通道，最長留置時(shí)間可為半年至1年，避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦[11]；4）由于穿刺所選擇的是外周淺表靜脈，因此即使操作出現(xiàn)問題，穿刺失敗，也不會出現(xiàn)血?dú)庑?、大血管穿孔等?yán)重的并發(fā)癥；5）可供選擇的外周靜脈血管較多，穿刺成功率高，而且接受穿刺的部位不導(dǎo)致活動(dòng)受限[12]；6）操作方法簡便，可以在病房或者處置室進(jìn)行操作。盡管PICC置管有上述優(yōu)勢，但是由于PICC是侵入性操作，因此仍然存在并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此對此類病人予以預(yù)見性護(hù)理具有重要的應(yīng)用價(jià)值[13]。

3.1 腫瘤科病人PICC導(dǎo)管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示，腫瘤分期、血栓史、合并糖尿病、多次穿刺、導(dǎo)管末端位置以及D?D水平是腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素，使用抗凝藥物是保護(hù)性因素。

腫瘤病人本身機(jī)體就容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，這與以下機(jī)制有關(guān)：1）腫瘤細(xì)胞可直接激活凝血系統(tǒng)，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[14]；2）腫瘤細(xì)胞分泌作用可升高黏蛋白及組織因子，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，提高凝血酶活性，形成高凝狀態(tài)；3）化療導(dǎo)致反應(yīng)性血小板增多，從而使腫瘤病人血液處于高凝狀態(tài)；4）腫瘤血管生成是癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移的重要因素。腫瘤血管與正常血管差異顯著，包括內(nèi)皮細(xì)胞不完整、更新速度快、血管壁薄、缺乏神經(jīng)和肌肉組織不能收縮和擴(kuò)張、基底膜少和通透性大等，這些缺陷使腫瘤血管更容易損傷[15]。同時(shí)，血管通透性，大量腫瘤代謝產(chǎn)物入血，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)是機(jī)體血液存在的一種病理狀態(tài)，有利于血栓形成。因此，中晚期腫瘤病人、既往有血栓病史和高D?D水平的病人在進(jìn)行PICC置管后更容易發(fā)生血栓[16]。糖尿病是腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)殚L期的高血糖狀態(tài)會增加血漿中內(nèi)皮素的生成，導(dǎo)致自由基平衡失調(diào)，并激活多元醇通路，進(jìn)而加重病人血管內(nèi)皮損傷的進(jìn)程，最終誘導(dǎo)血栓形成[17]。多次穿刺、導(dǎo)管置管于上腔靜脈上2/3是腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素。由于病人外周血管條件差或者操作者經(jīng)驗(yàn)不足所致的多次穿刺會增加病人血管內(nèi)皮損傷，這種損傷會開啟機(jī)體的凝血機(jī)制，進(jìn)而增加了局部血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[18]。導(dǎo)管置管于上腔靜脈下1/3是因?yàn)榇颂幯鞲鼮樨S富，具有較強(qiáng)刺激性的化療藥物進(jìn)入后能夠迅速被血液稀釋，進(jìn)而達(dá)到減輕藥物對血管內(nèi)膜損傷的目的。但是如果置管部位為上腔靜脈上2/3，則血流量相對較小，容易發(fā)生湍流，延長了藥物和血管內(nèi)膜接觸的時(shí)間，增加了內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)地增加了病人并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)[19]。董鮮桃等[20]對腫瘤科行PICC置管的296例肺癌化療病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、腫瘤分期gt;Ⅱ期、導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈上2/3、置管時(shí)間延長、血漿D?D水平升高是肺癌化療病人PICC置管后發(fā)生上肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論一致。

3.2 以腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成影響因素的Logistic回歸模型為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理可降低病人血栓發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度

針對上述干預(yù)因素，我院實(shí)施了預(yù)見性護(hù)理。病人入院后即予以風(fēng)險(xiǎn)因素的識別和評估，并以此為依據(jù)實(shí)施有針對性的護(hù)理[21]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)見性護(hù)理組共有5例發(fā)生PICC置管相關(guān)血栓，占4.17%，明顯低于對照組[37例（30.83%）]，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。這說明預(yù)見性護(hù)理能夠降低腫瘤科PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示，預(yù)見性護(hù)理組病人護(hù)理滿意度為98.33%，明顯高于對照組（90.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），可見預(yù)見性護(hù)理在降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，提高了病人對護(hù)理工作的滿意度。石建紅等[22]研究表明，預(yù)見性護(hù)理可降低腫瘤病人非計(jì)劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)論一致。

4" 小結(jié)

綜上所述，中晚期腫瘤病人、既往有血栓史、合并糖尿病、導(dǎo)管置管于上腔靜脈上2/3以及高D?D水平是導(dǎo)致腫瘤科病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素，使用抗凝藥物是保護(hù)性因素。有針對性地進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理不僅能夠降低病人血栓的發(fā)生率，同時(shí)能夠提升病人對護(hù)理工作的滿意度。

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（收稿日期：2023-10-17；修回日期：2024-07-16）

（本文編輯 曹妍）