虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)術(shù)前固視訓(xùn)練中的應(yīng)用

Application of virtual reality technology in preoperative fixation training in small?incision lenticule extraction

GONG Ruifeng， SONG Yaowen， SHI Qingxia

Shanxi Eye Hospital， Shanxi 030000 China

Corresponding Author" SONG Yaowen， E?mail： 784354153@qq.com

Keywords" small?incision lenticule extraction， SMILE； virtual reality technology； fixation training； nursing

摘要" 目的：探討虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)在飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）術(shù)前固視訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年12月—2022年6月在某三級(jí)甲等眼科醫(yī)院行SMILE的100例病人為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組50例（90眼），干預(yù)組50例（88眼）。對(duì)照組采用固視訓(xùn)練卡進(jìn)行固視訓(xùn)練，干預(yù)組采用VR技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練，比較兩組固視率、激光掃描過(guò)程中發(fā)生眼動(dòng)的眼數(shù)、中心對(duì)位時(shí)間、裸眼視力及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)前干預(yù)組固視率（89.77%）高于對(duì)照組（55.56%）；激光掃描過(guò)程中干預(yù)組眼動(dòng)發(fā)生率（5.68%）低于對(duì)照組（18.89%）；干預(yù)組中心對(duì)位時(shí)間［（12.40±3.28）s］短于對(duì)照組［（45.19±6.07）s］；術(shù)后1 d，干預(yù)組裸眼視力優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后1個(gè)月，干預(yù)組偏心量0.2 mm以內(nèi)占比（64.8%）高于對(duì)照組（47.8%）；干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.82%）低于對(duì)照組（32.22%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：通過(guò)術(shù)前VR技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練，可以有效提升SMILE手術(shù)病人自我控制固視的能力，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞" 飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)；固視訓(xùn)練；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.032

隨著視頻終端的使用普及，近視人群的數(shù)量逐年增加，而參軍、升學(xué)、就業(yè)以及愛(ài)美人士等的摘鏡需求使角膜屈光手術(shù)成為大眾倍加關(guān)注的焦點(diǎn)。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small?incision lenticule extraction，SMILE）因手術(shù)無(wú)刀、無(wú)瓣、微創(chuàng)且術(shù)后視覺(jué)恢復(fù)好，深受廣大醫(yī)務(wù)人員及病人的認(rèn)可，目前在臨床中應(yīng)用廣泛[1?4]。但是由于術(shù)中無(wú)法自動(dòng)跟蹤，目前SMILE手術(shù)是術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用同軸角膜映光反射方法進(jìn)行中心對(duì)位[5]，且負(fù)壓吸引時(shí)間較長(zhǎng)，故對(duì)病人術(shù)中眼球固視以及自我控制能力要求極高，而固視訓(xùn)練是提高病人對(duì)手術(shù)關(guān)鍵步驟的認(rèn)知水平、手術(shù)中的配合度以及抗壓能力的一種行為干預(yù)措施[6]。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)，屬于人造的三維仿真技術(shù)，是一種由計(jì)算機(jī)表達(dá)，病人通過(guò)佩戴相應(yīng)的電子設(shè)備對(duì)外界環(huán)境產(chǎn)生封閉狀態(tài)，同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)入到虛擬背景當(dāng)中[7]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在教學(xué)、臨床培訓(xùn)方面都已開展使用[8?11]。本研究為提高SMILE手術(shù)病人術(shù)中配合度，保障手術(shù)質(zhì)量，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為病人提供沉浸式的動(dòng)態(tài)固視訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年6月在某三級(jí)甲等眼科醫(yī)院行SMILE手術(shù)的100例（178眼）病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合SMILE手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證；2）屈光度穩(wěn)定時(shí)間≥2年，變化≤0.5D；3）最佳矯正視力≥0.8；4）Kappa角X軸、Y軸的值均≤0.1。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他眼部疾病者；2）瘢痕體質(zhì)及免疫學(xué)疾病者；3）術(shù)后發(fā)生用藥不良反應(yīng)，如激素性高眼壓者；4）溝通困難或有認(rèn)知功能障礙的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組50例（90眼）：男38例，女12例；年齡21～30（25.56±1.15）歲；干預(yù)組50例（88眼）：男36例，女14例，年齡22～30（26.77±1.92）歲。兩組病人性別、年齡等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理，對(duì)病人進(jìn)行圍術(shù)期健康宣教，講解術(shù)中注意事項(xiàng)以及配合要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中固視配合的重要性，采用紙質(zhì)版固視訓(xùn)練卡雙眼交替遮蓋進(jìn)行固視訓(xùn)練。

1.2.2 干預(yù)組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練，護(hù)理人員為病人提供虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡及相應(yīng)手機(jī)型號(hào)的耳麥。具體方法：病人用手機(jī)微信關(guān)注科室公眾號(hào)，點(diǎn)擊會(huì)話窗口的“VR體驗(yàn)SMILE”，點(diǎn)擊“開始訓(xùn)練”按鈕，彈出SMILE手術(shù)病人術(shù)中第一視角的真實(shí)場(chǎng)景訓(xùn)練視頻，病人將手機(jī)置于VR眼鏡內(nèi)，對(duì)準(zhǔn)訓(xùn)練畫面的中間線，調(diào)整瞳距至圖像最清晰。然后病人取平臥位佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡，將頭置于手術(shù)模擬床標(biāo)準(zhǔn)頭位處，保持前額和下頜位于同一水平面，指導(dǎo)病人雙眼注視正上方，保持頭位和眼位不動(dòng)，訓(xùn)練視頻自動(dòng)播放。視頻中配有術(shù)者的提示音，提示病人快速找到綠色固視標(biāo)并保持固視，當(dāng)聽到“suction on”時(shí)，提示病人眼睛會(huì)稍感憋脹，請(qǐng)放松并保持不動(dòng)，當(dāng)聽到“ready”時(shí)，提示病人固視綠燈保持不動(dòng)，并給予病人肯定與鼓勵(lì)，10 s后提示綠燈會(huì)漸漸模糊甚至消失，提示病人不尋找綠燈，保持固視不動(dòng)，最后給予倒計(jì)時(shí)提示至聽到“suction off”為止。視頻中還融入手術(shù)室真實(shí)場(chǎng)景音效，包括機(jī)器常規(guī)自檢的聲音，巡回護(hù)士開無(wú)菌物品包裝的聲音以及手術(shù)器械碰撞發(fā)出的聲音等。通過(guò)視覺(jué)、聽覺(jué)的感知，沉浸于虛擬SMILE手術(shù)場(chǎng)景中，整個(gè)過(guò)程堅(jiān)持1 min，雙眼交替進(jìn)行訓(xùn)練。雙眼各訓(xùn)練1次結(jié)束后，解答病人疑問(wèn)，使其樹立正確的認(rèn)知和行為，休息 2 min后，再重復(fù)訓(xùn)練第2次。該訓(xùn)練由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士指導(dǎo)完成，手術(shù)由同1名主任醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較兩組病人術(shù)前主動(dòng)固視到位率：病人臥于手術(shù)床，術(shù)者調(diào)整手術(shù)床的位置，觀察病人能否按照醫(yī)生的指令主動(dòng)快速注視綠色固視標(biāo)；2）激光掃描過(guò)程中發(fā)生眼動(dòng)的眼數(shù)：激光掃描過(guò)程中，觀察病人有無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、不自主眨眼；3）中心對(duì)位的時(shí)間：記錄從激光頭下降開始至負(fù)壓?jiǎn)?dòng)所消耗的時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)，提示病人眼位訓(xùn)練越差；4）比較兩組病人手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月裸眼視力；5）比較兩組病人術(shù)后1個(gè)月的偏心量：在Pentacam術(shù)后1個(gè)月的切線曲率圖（tangential curvature[front]）上，用自制的透明同心圓環(huán)擬合6 mm左右光學(xué)區(qū)邊界，圓心距角膜頂點(diǎn)的距離記為偏心量[12]，Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3次取平均值；6）比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括失吸、微切口出血、角膜水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前主動(dòng)固視率、激光掃描過(guò)程中發(fā)生眼動(dòng)的眼數(shù)以及偏心量0.4 mm以內(nèi)的比例、偏心量0.2 mm以內(nèi)的比例、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為定性資料，使用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較；中心對(duì)位時(shí)間、裸眼視力以及偏心量為符合正態(tài)分布的定量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前主動(dòng)固視率、激光掃描過(guò)程中發(fā)生眼動(dòng)的眼數(shù)和中心對(duì)位時(shí)間比較

干預(yù)組病人術(shù)前固視率高于對(duì)照組；激光掃描過(guò)程中發(fā)生眼動(dòng)的眼數(shù)低于對(duì)照組，中心對(duì)位時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組病人手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼視力比較

術(shù)后1 d，干預(yù)組裸眼視力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組病人術(shù)后1個(gè)月偏心量比較

術(shù)后1個(gè)月，干預(yù)組的偏心量為（0.25±0.17）mm，對(duì)照組為（0.26±0.12）mm，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)組偏心量0.4 mm以內(nèi)的比例占97.7%，對(duì)照組為95.6%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。偏心量0.2 mm以內(nèi)的比例：干預(yù)組為64.8%，對(duì)照組為47.8%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.82%）低于對(duì)照組（32.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見(jiàn)表4。

3" 討論

3.1 采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練可降低行SMILE手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

SMILE目前被廣泛應(yīng)用在國(guó)內(nèi)眼科手術(shù)治療中，術(shù)中如何提高手術(shù)準(zhǔn)確性，防止并發(fā)癥發(fā)生是目前SMILE關(guān)注的問(wèn)題[13]。如果病人在激光掃描過(guò)程中轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、擠眼、不自主眨眼，可能會(huì)發(fā)生偏心切削，甚者會(huì)引起失吸或被迫術(shù)者不得不暫停激光掃描，降低透鏡一次性制作的成功率，影響手術(shù)進(jìn)程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。而術(shù)前采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練可以提高病人對(duì)手術(shù)中關(guān)鍵步驟的認(rèn)知水平，尤其是對(duì)透鏡下層制作完成時(shí)，病人看不到綠色固視燈這一關(guān)鍵場(chǎng)景的提前感知，減少了偏心切削的發(fā)生，也降低了失吸發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。本研究中兩組總體上偏心量大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但偏心量0.2 mm以內(nèi)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。表明干預(yù)組采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練對(duì)降低偏心的發(fā)生率有一定程度的影響。

3.2 采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練可保證行SMILE手術(shù)病人術(shù)中正確固視

眼球的注視運(yùn)動(dòng)受同一來(lái)源的神經(jīng)支配，雙眼運(yùn)動(dòng)存在同步性，病人過(guò)度緊張焦慮可引起神經(jīng)系統(tǒng)功能性紊亂、肌肉收縮等，反射性地引起雙眼眼瞼閉合、眼球上轉(zhuǎn)、合象功能中止、雙眼處于漂移狀態(tài)，操作時(shí)雙眼用力擠眼、眼瞼痙攣、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)[14]。術(shù)前固視訓(xùn)練可增強(qiáng)病人術(shù)中眼位活動(dòng)的高度配合和自我控制眼球活動(dòng)能力；減輕其負(fù)性心理情緒，提高手術(shù)配合依從性和成功率[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人術(shù)前固視率（89.77%）高于對(duì)照組（55.56%），激光掃描過(guò)程中發(fā)生眼動(dòng)的眼數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），干預(yù)組采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練，病人具有沉浸感，身臨其境的體驗(yàn)SMILE手術(shù)過(guò)程，了解手術(shù)配合要點(diǎn)，獲取理性和感性的認(rèn)識(shí)，有助于提高病人配合完成手術(shù)的主觀能動(dòng)性。

3.3 采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練可縮短行SMILE手術(shù)病人的手術(shù)時(shí)間

眼球固視不良會(huì)引起術(shù)中中心對(duì)位時(shí)間的延長(zhǎng)，全飛秒術(shù)中中心對(duì)位的準(zhǔn)確度與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)[16?17]，本研究的手術(shù)均由同1名術(shù)者完成。但將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于SMILE手術(shù)病人術(shù)前固視訓(xùn)練中，結(jié)果顯示，干預(yù)組中心對(duì)位時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表示采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練可有效提高行SMILE手術(shù)病人配合度，縮短手術(shù)時(shí)間。

4" 小結(jié)

術(shù)前固視訓(xùn)練對(duì)保證全飛秒激光矯正近視手術(shù)的順利實(shí)施很重要[18]，而本研究采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練，將病人的視覺(jué)、聽覺(jué)和其他感覺(jué)封閉起來(lái)，使病人暫時(shí)與真實(shí)環(huán)境相隔離而真正地成為虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)內(nèi)部的參與者，給病人一種身臨其境的感覺(jué)，能夠達(dá)到視覺(jué)剝離、視覺(jué)空間、立體透視、全景展示的視覺(jué)感受和體驗(yàn)[19?20]，臨床應(yīng)用價(jià)值和研究?jī)r(jià)值均較高。通過(guò)術(shù)前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行固視訓(xùn)練，可以有效提升行SMILE手術(shù)病人自我控制眼球固視能力，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的開展時(shí)間為我院SMILE技術(shù)引入初期，樣本量較少，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的延展性不夠，今后應(yīng)隨著技術(shù)的成熟擴(kuò)大研究樣本量，為虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2023-12-26；修回日期：2024-07-20）

（本文編輯 曹妍）