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    PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受延長的現(xiàn)狀及危險因素

    2024-12-31 00:00:00杜夢韻華燕萍岳紅
    循證護理 2024年15期
    關(guān)鍵詞:腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時間影響因素

    Status quo and risk factors of prolonged intolerance in children with PICU enteral nutrition support

    DU Mengyun,HUA Yanping,YUE HongWuxi Children′s Hospital,Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author DU Mengyun,E-mail:13861705589@163.com

    Keywords pediatric intensive care unit,PICU;enteral nutrition;feeding intolerance;duration;influencing factor;nursing

    摘要 目的:探究兒童重癥監(jiān)護室(PICU)腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒不耐受延長現(xiàn)狀及危險因素。方法:采用便利抽樣法,選取2021年1月—2023年4月于我院收治的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒240例作為研究對象。采用自制一般資料問卷調(diào)查患兒相關(guān)信息,統(tǒng)計患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間,通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的危險因素。結(jié)果:PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間為5~12(8.50±3.42)d,取8 d為平均水平,即腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間≤8 d為一般組(n=186),gt;8 d為延長組(n=54)。單因素分析結(jié)果顯示,PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的影響因素有年齡、早產(chǎn)兒、出生體重、機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、腹內(nèi)壓、早期使用促胃動力藥(Plt;0.05);多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的危險因素包括早產(chǎn)兒、出生體重、機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、腹內(nèi)壓。結(jié)論:PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險較高,且其發(fā)生受多方面因素的影響,臨床應(yīng)加強對相關(guān)因素的監(jiān)測管理,據(jù)此制訂預(yù)防護理方案。

    關(guān)鍵詞 兒童重癥監(jiān)護室;腸內(nèi)營養(yǎng);喂養(yǎng)不耐受;持續(xù)時間;影響因素;護理

    doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.028

    腸內(nèi)營養(yǎng)支持是兒童重癥監(jiān)護室(pediatric intensive care unit,PICU)腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒營養(yǎng)支持治療中的重要方法,以滿足機體正常營養(yǎng)需求,能改善機體免疫力,并維持腸道正常生理結(jié)構(gòu)[1-2]。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,F(xiàn)I)是PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持期的高發(fā)不良反應(yīng),多伴有惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀[3]。胡曉艷等[4]研究顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率為29.70%,且其影響因素復(fù)雜。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持中斷的主因之一,當前研究顯示,PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間集中在6~10 d,持續(xù)時間越長,對臨床預(yù)后影響越大。當前國內(nèi)外文獻對PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的研究集中于危險因素、危害影響及預(yù)防護理,且研究對象以早產(chǎn)兒或極低體重兒為主,而缺乏對其他PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒的關(guān)注[5-7],且鮮有文獻就腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間進行專項研究。為縮短PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間,消除其持續(xù)影響,還需加強對重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間影響因素的研究。本研究針對PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長現(xiàn)狀及其危險因素進行調(diào)查,以期為臨床提供參考,現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    采用便利抽樣法,選取2021年1月—2023年4月于我院收治的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒240例作為研究對象。納入標準:1)PICU收治患兒;2)年齡為29 d至13歲;3)無自主進食能力,確定行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,且伴有不耐受;4)預(yù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間gt;3 d;5)患兒家屬知曉研究,已簽署知情同意書。排除標準:1)合并消化系統(tǒng)疾病;2)合并先天性營養(yǎng)代謝性疾病;3)腸內(nèi)營養(yǎng)啟動5 d內(nèi)終止治療;4)研究期間轉(zhuǎn)化為經(jīng)口喂養(yǎng);5)因病情加重轉(zhuǎn)院或死亡;6)臨床資料缺失患兒。其中,男127例,女113例;年齡為29 d至12歲6月齡;出生體重根據(jù)正常(≥2 500 g)、低體重(1 500~<2 500 g)、極低體重(lt;1 500 g)劃分,lt;1 500 g 82例,1 500~<2 500 g 78例,≥2 500 g 80例。

    1.2 方法

    1.2.1 調(diào)查工具

    1.2.1.1 一般資料問卷

    通過文獻檢索自制一般資料問卷調(diào)查患兒相關(guān)信息,包含性別、年齡、早產(chǎn)兒、出生體重、是否順產(chǎn)、疾病類型、機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、血清清蛋白、前清蛋白、腹內(nèi)壓、早期使用促胃動力藥、使用鎮(zhèn)靜藥物等。

    1.2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷標準

    1)癥狀表現(xiàn)。有腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、誤吸等癥狀中的一項或多項,腹瀉:如患兒日大便次數(shù)>4次且排便量<500 mL,大便性狀呈稀軟狀;誤吸:患兒呼吸道內(nèi)檢查得到胃內(nèi)容物;惡心嘔吐:患兒采取12 h的腸內(nèi)營養(yǎng)支持后,如病人口內(nèi)有營養(yǎng)液;腹脹:無喂養(yǎng)以外因素影響下,24 h內(nèi)連續(xù)2次腹圍增加超過10%。2)胃殘余量。連續(xù)6 h腸內(nèi)營養(yǎng)支持后,測定患兒胃殘余量,若胃殘余量>5 mL/kg,則可判定[8-9]。

    1.2.2 資料收集方法

    1.2.2.1 成立調(diào)查小組

    1)小組成員選拔。調(diào)查小組成員均取自本科室護士,納入標準:已取得護士執(zhí)業(yè)資格證;工作年限≥3年;本科及以上學(xué)歷;自愿報名參加;熟悉腸內(nèi)營養(yǎng)護理、喂養(yǎng)不耐受等操作或知識。最終小組納入護士4名,負責(zé)資料收集、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷與統(tǒng)計、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。2)小組成員培訓(xùn)。研究開展前,組織調(diào)查小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)教師為科室主管護師(1名,有培訓(xùn)教學(xué)資質(zhì)),培訓(xùn)方式為流程圖教學(xué),培訓(xùn)過程為培訓(xùn)教師繪制調(diào)查流程圖,向參訓(xùn)護士展示、介紹流程圖,說明各階段工作,演示相應(yīng)操作,如腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷等,明確操作規(guī)范及要點,共2課時;培訓(xùn)考核為培訓(xùn)結(jié)束當天,通過現(xiàn)場命題操作實施考核,培訓(xùn)教師命題,組員演示對應(yīng)操作,如與統(tǒng)一規(guī)范相符,則考核合格,每人2道題。

    1.2.2.2 臨床資料收集

    患兒入院后,調(diào)查小組成員通過口頭問詢、資料查閱相結(jié)合方式,收集患兒相關(guān)資料。選取2名組員負責(zé)收集患兒資料,根據(jù)一般資料問卷向患兒父母詢問相關(guān)信息,如性別、年齡、早產(chǎn)兒、出生體重、是否順產(chǎn)等,結(jié)合患兒父母回答填寫問卷;腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束后,查閱患兒病歷、護理記錄、檢查單等資料,獲取一般資料問卷中信息,并填入問卷;臨床資料收集過程遵循雙人核查原則,如2人意見出現(xiàn)分歧,則第3人介入核查。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示,行t檢驗;定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長現(xiàn)狀

    PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間為5~12(8.50±3.42)d;考慮目前多數(shù)研究調(diào)查結(jié)果的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間為6~10 d,取中間值8 d為平均水平,即腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間≤8 d為一般組(n=186),gt;8 d為延長組(n=54)。

    2.2 PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的單因素分析(見表1)

    2.3 PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的多因素Logistic回歸分析

    將PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時間(≤8 d=0,gt;8 d=1)作為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量,自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的危險因素包括早產(chǎn)兒、出生體重、機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、腹內(nèi)壓(Plt;0.05),見表3。

    3 討論

    3.1 PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險高且持續(xù)時間長

    本研究調(diào)查顯示,PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間平均值為(8.50±3.42)d,延長組共54 例。殷玉敏等[10]研究顯示,喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間中位數(shù)為9 d,最短為5 d,最長為14 d,與本研究比較,結(jié)果略高,究其原因,該研究選取研究對象多為極低出生體重兒,而本研究中僅部分患兒為極低出生體重兒,且經(jīng)后續(xù)成長,胃腸道發(fā)育成熟度相對較高;且其研究中有創(chuàng)機械通氣患兒比例高于本研究,持續(xù)時間較本研究偏長,故患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間更長。

    3.2 PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長受多方面因素影響

    本研究調(diào)查顯示,早產(chǎn)兒、出生體重lt;1 500 g、有創(chuàng)正壓通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間≥48 h、腹內(nèi)壓≥15 mmHg是PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的危險因素。

    3.2.1 早產(chǎn)兒、出生體重

    本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒、出生體重lt;1 500 g的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間偏長,究其原因,早產(chǎn)兒、出生體重lt;1 500 g的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒胃腸道發(fā)育成熟度低,出生后胃腸道發(fā)育成熟進程緩慢,腸內(nèi)營養(yǎng)支持下患兒胃腸道動力不足,難以有效消化、吸收營養(yǎng)物質(zhì),患兒并發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險大且持續(xù)時間長,且多表現(xiàn)為嘔吐或胃潴留。范敏等[11]研究顯示,胎齡<32周、出生體重<1 500 g的患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間更長,且消失時間更晚,與本研究結(jié)論一致。

    3.2.2 機械通氣

    PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒臨床治療過程中,條件允許下優(yōu)先考慮無創(chuàng)正壓通氣,但鑒于部分患兒不符合無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證,故需采用有創(chuàng)正壓通氣實施呼吸支持;而持續(xù)性有創(chuàng)正壓通氣治療下,雖能滿足機體氧需求,但也會增大胃腸道阻力,其靜脈血流出量降低,可造成胃黏膜缺血,胃黏膜屏障通透性增大,導(dǎo)致胃腸道動力下降,患兒并發(fā)腹脹、惡心嘔吐的風(fēng)險明顯增大,如缺乏及時、有效的干預(yù)措施,未能實現(xiàn)盡早撤機,則腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受會持續(xù)存在。段敏等[12]研究顯示,機械通氣是病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素,該研究還顯示,同步間歇通氣模式下易出現(xiàn)人機對抗情況,病人缺氧風(fēng)險較大,導(dǎo)致胃腸道黏膜受損或胃腸道功能下降,病人并發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險明顯增大;該研究雖未直接明確機械通氣對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間的影響,但該研究指出盡早撤機可縮短腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間,能為本研究結(jié)論提供支持。

    3.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間

    臨床推薦腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間為出現(xiàn)口服喂養(yǎng)不耐受后的24~48 h內(nèi),腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間≥48 h則提示喂養(yǎng)延遲。本研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間≥48 h屬于患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素,早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效緩解機體免疫損傷、胃黏膜萎縮,而腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間≥48 h,說明患兒禁食時間較長,患兒胃腸道應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生較大,胃黏膜絨毛出現(xiàn)萎縮,患兒并發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險較大,且腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間延遲越久,則胃腸道應(yīng)激反應(yīng)越嚴重,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間越長[13]。鄭麗娜等[14]調(diào)查顯示,開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間屬于PICU膿毒癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立影響因素,且48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間屬于其臨界值,開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間越晚,則腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險越大,而缺乏有效干預(yù)情況下,其影響越深遠,則腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間越長,與本研究結(jié)論一致。

    3.2.4 腹內(nèi)壓

    本研究調(diào)查顯示,腹內(nèi)壓≥15 mmHg的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間偏長,究其原因,胃腸道對腹內(nèi)壓的敏感度較高,機體腹內(nèi)壓增大情況下,胃腸黏膜血流灌注量減小,管壁偏薄的腸道黏膜靜脈受壓較大,靜脈血流受阻,患兒并發(fā)腸水腫風(fēng)險較大;同時,腸壁、腸管血管受壓增大時,腸壁缺血風(fēng)險較大,可腸道蠕動速度減緩,機體腸鳴音明顯減弱,患兒常伴有系列胃腸道癥狀,而腹內(nèi)壓水平越高,加之缺乏及時、有效的干預(yù)措施,患兒相關(guān)癥狀越嚴重,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間越長。韋波[15]研究顯示,危重病人腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受呈正相關(guān),從側(cè)面證實了本研究結(jié)論;但該研究論證重點在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受嚴重程度,而非持續(xù)時間,難以為本研究結(jié)論提供直接證據(jù)。

    4 小結(jié)

    本研究明確了PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長現(xiàn)狀,并確定其影響因素,能為臨床預(yù)防護理提供參考或支持。但研究仍存在些許不足,主要體現(xiàn)在以下方面。1)本研究屬于單中心研究。本研究選取樣本來自同1所醫(yī)院,來源單一,導(dǎo)致樣本代表性存在不足,對結(jié)論的應(yīng)用具有一定影響;今后還需繼續(xù)開展大樣本、多中心研究,以增強樣本代表性,鞏固研究結(jié)論的可靠性。2)納入因素仍存在局限性。本研究通過文獻檢索分析法確定納入因素,保證了納入因素的可靠性,但受檢索數(shù)據(jù)庫、檢索策略及篩選標準的影響,難以保證納入因素的全面性;今后應(yīng)進一步優(yōu)化文獻檢索策略與篩選標準,增加不同的數(shù)據(jù)庫,從而保證文獻檢索的全面性,以期納入更多因素。

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    (收稿日期:2023-09-19;修回日期:2024-05-20)

    (本文編輯薛佳)

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