團體心理治療對急性心肌梗死合并焦慮病人焦慮情緒、炎癥和氧化應激水平的影響

Effects of group psychotherapy on anxiety，inflammation and oxidative stress in patients with acute myocardial infarction and anxiety

TANG Lu，DONG Jin，YANG Jinjing，YANG Hongyu，LIU Xiaojing，XIN Shulan，WANG YuzhiShanxi Cardiovascular Hospital，Shanxi 030027 ChinaCorresponding Author DONG Jin，E-mail：dongjin19720107@163.com

Keywords acute myocardial infarction，AMI;anxiety;group psychotherapy;inflammation;oxidative stress

摘要 目的：探討急性心肌梗死（AMI）合并焦慮病人短期實施團體心理治療對血漿炎癥介質(zhì)和氧化應激水平的影響。方法：選取2021年11月—2022年10月在山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI合并焦慮病人90例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=44）和觀察組（n=46），對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上實施團體心理治療，進行干預，干預時間為2周。采用Zung焦慮自評量表（SAS）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估兩組病人焦慮程度。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒檢測血漿炎癥介質(zhì)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、超氧化物歧化酶（SOD）活性和丙二醛（MDA）水平。結(jié)果：干預后，觀察組病人SAS和HAMA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組病人IL-6、TNF-α和IL-1β水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組比較，血漿SOD活性升高，MDA水平降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：實施團體心理治療可改善AMI合并焦慮病人焦慮情況、血漿炎癥介質(zhì)和氧化應激水平，可能為病人預后帶來獲益。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；焦慮；團體心理治療；炎癥；氧化應激

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.016

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是目前危害人類健康的最兇險的心血管疾病。盡管介入手術(shù)以及動脈旁路移植手術(shù)等治療手段已經(jīng)明顯提高了病人的住院救治率，但AMI預后發(fā)生不良心血管事件的風險仍然較高。除了心肌梗死面積大小及危險因素（吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常等）外，影響AMI病人預后的因素還包括病人自身焦慮、抑郁等負面心理狀況［1］。有研究顯示，冠心病病人有32.7%存在負面心理狀態(tài)［2］。病人焦慮狀態(tài)對病人未來生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響［3-4］。由于心血管系統(tǒng)容易受精神因素影響，持續(xù)的焦慮、抑郁等負面精神狀態(tài)將會直接和間接刺激機體持續(xù)的炎癥和氧化應激狀態(tài)，而炎癥和氧化應激會導致病人不良預后。焦慮、抑郁與AMI病人之間存在著雙向作用的關(guān)系并可增高心血管不良事件的發(fā)生及再住院率［5-7］。研究顯示：心肌梗死后焦慮病人增加嚴重心臟事件風險為36%，包括全因死亡（47%）、心臟死亡（23%）和新發(fā)心血管事件（71%）［8］。短期心理治療可改善AMI病人的5年預后［9］，表明心理治療策略對改善AMI預后的重要性。本研究觀察實施團體心理治療對AMI合并焦慮病人焦慮、炎癥和氧化應激水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年10月山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI合并焦慮病人90例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=44）和觀察組（n=46）。對照組中，男37例，女7例，年齡為（61.20±11.71）歲；觀察組中，男39例，女7例；年齡為（61.60±12.84）歲。入選標準：1）所有研究對象結(jié)合心電圖變化、心肌酶、心臟彩超和冠狀動脈造影診斷為AMI，并經(jīng)歷了急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術(shù)；2）心肌梗死后1周經(jīng)專業(yè)心理治療醫(yī)師根據(jù)Zung焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［10］評定焦慮狀態(tài)，SAS標準分≥50分，被認為處于焦慮狀態(tài)。排除標準：1）1個月之內(nèi)進行過外科手術(shù)治療的病人；2）存在急性心力衰竭、心源性休克；3）腫瘤病人；4）存在精神類疾病和意識障礙的病人；5）存在凝血障礙、血液性疾病病人、血小板減少癥狀、腦血管意外；6）合并嚴重肝、腎功能異常病人；7）近期進行溶栓治療和相關(guān)藥物過敏史的病人；8）無焦慮及重度焦慮病人及其他精神障礙疾病病人。病人及家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上實施團體心理治療。團體心理療法具體如下。

團體心理治療由心理治療師、護理人員和醫(yī)務人員協(xié)同參與。每次將病人分為1個或2個小組，每組5人或6人，每次約60 min，1周2次。具體內(nèi)容包括：1）自我介紹。各組病人先進行簡單的自我介紹，使病人之間能夠彼此了解，讓病人建立彼此信任的關(guān)系。2）評估病情。責任護士以PPT形式圖文并茂地向病人介紹冠心病及AMI知識以及存在的誤區(qū)，通過通俗易懂的文字讓病人了解冠心病藥物治療和預防的重要性以及不良反應，正確認識疾病，糾正錯誤認知。3）面對自我。以“病人”為主體，開展“病人茶話會”，鼓勵病人講述自己疾病的病程及患病后的精神所發(fā)生的變化，由心理治療師予以心理指導，告知病人家屬心理健康的重要性［11］，鼓勵家人與病患多加強溝通，討論如何提高生活質(zhì)量，用溫暖和諧的家庭氛圍緩解病人的焦慮情緒。4）肌肉放松訓練。通過指導病人進行腹式呼吸、冥想練習等活動，使病人身心得以放松，心理負擔減輕，緩解焦慮、抑郁情緒。5）危險因素控制。護理人員教育指導包括低脂飲食、高血壓、糖尿病以及戒煙等危險因素積極控制對疾病復發(fā)及進展的重要性。6）總結(jié)。干預后，讓病人進行小結(jié)，病人之間分享參與本研究的身心感覺以及本團體療法對病人心理狀況的影響，并提出意見或建議。干預時間為2周。兩組干預前后分別于清晨空腹狀態(tài)下，采集靜脈血2 mL，2 500 r/min低溫離心10 min，收集血漿，凍存到-80 ℃冰箱。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 焦慮狀況

采用SAS［10］評估病人干預前后的焦慮狀態(tài)。SAS包括20個條目，各條目采用Likert 4級評分法。標準分為20個條目累計得分之和×1.25，取整數(shù)。焦慮輕重程度依標準評分進行分級，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［12］用于評定病人焦慮癥狀的嚴重程度，包括14個條目，“無癥狀”計0分，“輕”計1分，“中等”計2分，“重”計3分，“極重”計4分。

1.3.2 氧化應激水平

采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，試劑盒購自南京建成生物技術(shù)公司。

1.3.3 炎癥因子水平

采用ELISA試劑盒檢測白介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素1β（interleukin-1β，IL-1β）水平，試劑盒購自武漢博士德生物科技公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床資料比較

對照組中，吸煙者28例，糖尿病者12例，高脂血癥者11例，高血壓病者23例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）者 33例，射血分數(shù)為（50.86±9.09）%，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）藥物使用者35例，β受體阻滯劑應用者36例，硝酸酯類藥物使用者36例。觀察組中，吸煙者29例，糖尿病者16例，高脂血癥者7例，高血壓病者22例，STEMI者29例，射血分數(shù)為（53.98 ±7.51）%，ACEI/ARB藥物使用者36例，β受體阻滯劑應用者38例，硝酸酯類藥物使用者30例。兩組病人均口服P2Y12受體拮抗劑、阿司匹林和他汀類藥物。兩組病人臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 焦慮狀況（見表1）

2.3 炎癥因子水平（見表2）

2.4 氧化應激水平（見表3）

3 討論

AMI是危害人類健康最兇險的心血管疾病。心理因素如焦慮和抑郁對冠心病的預后發(fā)揮一定的負面作用。有研究顯示，合并焦慮的AMI病人10年死亡風險增加2倍［7］。心肌梗死后，焦慮病人增加嚴重心臟事件風險為36%［8］。抑郁和焦慮還是PCI術(shù)后全因死亡率增加的獨立危險因素［8］。另外，在住院期間焦慮或抑郁的病人會增加住院并發(fā)癥的發(fā)生風險，如復發(fā)性缺血、再梗死和惡性心律失常。因此，實施有效的、針對性的心理干預，對緩解AMI病人的焦慮心理，改善住院并發(fā)癥和疾病預后具有重要意義。

在AMI發(fā)作的早期（1周內(nèi)），病人80%有焦慮情緒，這可能主要與AMI發(fā)作時強烈的心理應激創(chuàng)傷、病人對疾病認識不足、對未來疾病預后的擔憂恐懼以及治療費用較高有關(guān)。團體心理治療通過團體的情感共識支持，積極的體驗感染和負面認知的糾正，不僅針對病人對疾病的認識進行了正確教育指導，同時通過交流改變了病人對疾病的錯誤認知、疑慮和恐慌，提升病人對疾病預后的良性積極的應對心理。有研究顯示，護理干預措施可改善冠心病病人心理焦慮提高病人生活質(zhì)量［1 13］。本研究結(jié)果顯示，心肌梗死后1周實施團體心理治療可明顯降低病人SAS評分和HAMA評分，提示AMI后實施團體心理治療可以改善AMI病人的焦慮狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，焦慮病人體內(nèi)具有較高的炎癥水平包括TNF-α、IL-6、同型半胱氨酸和纖維蛋白原、IL-1β，而炎癥介質(zhì)與AMI的預后密切相關(guān)［14-15］。另外，研究表明，長達1.5 h以上的精神壓力會引起內(nèi)皮細胞功能的可逆性損傷，長期的精神壓力還會損傷內(nèi)皮細胞，促進動脈粥樣硬化的發(fā)展；焦慮還可導致交感興奮性提高，增快心率，增高血壓，促發(fā)冠狀動脈痙攣導致胸痛。本研究結(jié)果顯示，實施團體心理治療明顯降低AMI焦慮病人的炎癥介質(zhì)IL-6、TNF-α和IL-1β水平，表明團體心理治療可降低AMI合并焦慮病人的機體炎癥水平。以往研究顯示，短期的心理治療可以改善AMI的5年預后，減少心血管事件發(fā)生［9］。IL-6和IL-1β與心肌梗死的預后密切相關(guān)。因此，團體心理治療可能通過改善焦慮情緒，從而減輕病人炎癥過程從而改善AMI病人預后。

SOD屬于金屬蛋白酶家族成員，可清除氧自由基從而發(fā)揮抗氧化作用，保護機體組織免受損傷。MDA是細胞膜經(jīng)脂質(zhì)過氧化后的最終產(chǎn)物之一，其水平的增高表明脂質(zhì)過氧化程度，可間接提示反應細胞損傷的嚴重程度。AMI后早期機體組織本身因缺血和再灌注損傷會引發(fā)較高的炎癥介質(zhì)和氧自由基的狀態(tài)，呈現(xiàn)出SOD活性降低，MDA水平升高。而持續(xù)的炎癥和氧化應激狀態(tài)會導致不良心肌重塑。焦慮等負面情緒的存在必然也會加重這種狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，心肌梗死后1周實施團體心理治療明顯提高SOD活性，降低MDA水平，表明團體心理治療可能通過改善負面情緒而改善病人氧化應激水平。研究顯示，SOD和MDA水平可預測心臟病的預后，并且與AMI后心律失常的發(fā)生率有關(guān)。因此，團體心理治療可能通過改善負面情緒，從而提高AMI的抗氧化應激能力，而減少惡性心律失常等不良心血管事件發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，實施團體心理治療可改善AMI合并焦慮病人的焦慮情緒，降低血漿炎癥水平，提高機體抗氧化應激能力，對改善AMI預后具有積極作用，可能帶來心血管獲益。本研究也存在一定的局限性，1）由于研究處于特殊時期，因此樣本量較小，但總體樣本量的90%病例主要集中在研究周期的后半年之內(nèi)，因此研究仍具有一定準確性。2）本研究未完成后期的隨訪研究，將來將進一步增大樣本量，觀察團體心理治療對AMI合并焦慮病人遠期預后的研究。

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（收稿日期：2024-05-08；修回日期：2024-07-15）

（本文編輯薛佳）