機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案的循證護理實踐準備度評估

Evaluation of evidence-based nursing practice readiness of graded nursing scheme for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation

ZHANG Zijing，ZHENG JianhuangSchool of Nursing，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)ujian 350108 ChinaCorresponding Author ZHENG Jianhuang，E-mail：xiahuai312@126.com

Abstract Objective：To investigate the readiness of evidence-based practice of graded nursing program for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation，identify the promoting factors and obstacles to evidence-based practice，and promote the successful change of evidence to practice.Methods：A total of 68 clinical nurses from the intensive care department of a Grade A hospital who participated in the graded nursing plan for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation were selected by continuous sampling method.The self-made basic data questionnaire and evidence-based nursing practice readiness assessment scale were used to investigate，and the scores of the total scale and each subscale were calculated.The relevant factors affecting the score of total scale and subscale are analyzed.Results：The total score of evidence-based nursing practice readiness scale in each subscale was（128.45±18.47），evidence subscale was（52.65±7.17），organizational environment subscale was（37.12±5.87），and facilitation subscale was（38.68±7.45）.Entries 25，26，and 27 had low scores（alllt;4）.The results of univariate analysis showed that research experience affected the total score of the scale and the score of the evidence subscale（Plt;0.05），and evidence-based practice experience affected the score of the evidence subscale （Plt;0.05）.Conclusion：Evidence readiness and organizational environment readiness are good，but there are problems such as lack of decision-making power，evidence-based practice training in place and imperfect incentive mechanism in facilitating factor readiness.The research team should formulate coping strategies in time to reduce or eliminate the obstacles of these factors to evidence transformation.

Keywords evidence-based practice;readiness;evidence-based nursing;evidence transformation

摘要 目的：調(diào)查機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案的循證實踐準備度，識別開展循證實踐的促進因素及障礙因素，促進證據(jù)向?qū)嵺`的成功變革。方法：采用連續(xù)性抽樣法，選取某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科參與機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案的臨床護理人員68名，采用自制的基本資料調(diào)查表和循證護理實踐準備度評估量表進行調(diào)查，計算總量表及各分量表得分，并分析影響總量表及分量表得分的相關(guān)因素。結(jié)果：循證護理實踐準備度量表總得分為（128.45±18.47）分，證據(jù)分量表得分為（52.65±7.17）分，組織環(huán)境分量表得分為（37.12±5.87）分，促進因素分量表得分為（38.68±7.45）分。條目25、條目26、條目27得分較低（均＜4分）。單因素分析結(jié)果顯示，科研經(jīng)歷影響量表總得分及證據(jù)分量表得分（P＜0.05），循證實踐經(jīng)歷影響證據(jù)分量表得分（P＜0.05）。結(jié)論：證據(jù)準備度及組織環(huán)境準備度水平較好，但在促進因素準備度中存在決策權(quán)缺失、循證實踐培訓(xùn)到位及激勵機制不完善的問題，研究團隊應(yīng)及時制定應(yīng)對策略，降低或消除上述因素對證據(jù)轉(zhuǎn)化的阻礙。

關(guān)鍵詞 循證實踐;準備度；循證護理；證據(jù)轉(zhuǎn)化

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.006

多項研究已證明，長時間的機械通氣是發(fā)生胃腸道功能損傷的獨立危險因素［1-2］，機械通氣時間越久，胃腸道低灌注狀態(tài)持續(xù)時間就越長，發(fā)生胃腸功能損傷的風險也就越高，重癥病人死亡率與胃腸道功能損傷明顯相關(guān)［3］。但目前缺乏急性胃腸損傷相關(guān)的護理指南，其護理措施主要以醫(yī)院自行制定的護理常規(guī)的形式呈現(xiàn)，存在無法早期識別胃腸道并發(fā)癥風險及根據(jù)胃腸道功能的動態(tài)變化提供個性化護理措施等問題。為尋求降低重癥機械通氣病人急性胃腸損傷發(fā)生率等問題的最佳證據(jù)，本課題組通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、證據(jù)綜合、證據(jù)評價共總結(jié)出16條最佳證據(jù)，經(jīng)研究小組頭腦風暴及專家論證形成了重癥監(jiān)護室（ICU）機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案，主要包括早期風險評估、腸內(nèi)營養(yǎng)管理、早期活動及體位管理4個方面，機械通氣病人入ICU后由醫(yī)生及護士共同評估營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸道功能等，根據(jù)病人急性胃腸損傷分級提供不同喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)速度的腸內(nèi)營養(yǎng)，期間由康復(fù)治療師及責任護士為病人提供早期活動及體位管理。本研究在方案應(yīng)用前調(diào)查試點病區(qū)的循證實踐準備度，了解開展循證實踐的促進及阻礙因素，為實現(xiàn)證據(jù)的成功轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究人群

采用連續(xù)性抽樣法，選取某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科參與機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案的臨床護理人員68名。納入標準：1）參與證據(jù)應(yīng)用的注冊護士；2）自愿參與本研究。排除標準：1）輪轉(zhuǎn)護士（預(yù)計在本科室工作時長＜6個月）；2）實習(xí)護士。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調(diào)查表

采用由研究者自行設(shè)計的基本資料調(diào)查表進行調(diào)查，包括研究對象年齡、工作年限、文化程度、職稱、科研經(jīng)歷、循證護理/實踐了解程度、是否參與過循證實踐。

1.2.2 循證護理實踐準備度評估量表

采用黃苗等［4］設(shè)計的循證護理實踐準備度評估量表（Clinic Readiness of Evidence-Based Nursing Assessment，CREBNA），包括3個分量表，共31個條目。證據(jù)分量表有12個條目，用于評估引入臨床證據(jù)的真實性、重要性及適用性；組織環(huán)境分量表有9個條目，用于評估證據(jù)應(yīng)用的臨床環(huán)境中的領(lǐng)導(dǎo)方式及組織文化；促進因素分量表有10個條目，用于評估證據(jù)應(yīng)用過程中推進循證實踐的個人、團隊及管理層面的促進因素。采取Likert 5級評分法，1分代表完全不符合，5分代表完全符合，得分越高，表明該條目所反映的條件在當前臨床情境中準備情況越好，越利于當前證據(jù)應(yīng)用項目的開展；反之，則表明當前試點病區(qū)對即將應(yīng)用的最佳證據(jù)接受性差，開展當前證據(jù)應(yīng)用項目阻力較大?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.959，3個分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.940，0.93 0.915。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查開始前，對研究對象進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括證據(jù)的形成、實施策略、持續(xù)時間等。問卷發(fā)放前，由研究者以小組形式向問卷填寫者解釋研究的目的及意義、測試內(nèi)容，獲得調(diào)查對象知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷，獨立填寫，不清楚之處由研究者本人進行解釋說明，問卷當場收回。無效問卷標準：1）答案呈現(xiàn)同一性作答；2）作答時間＜1 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和整理，雙人核對，采用均數(shù)、標準差描述各條目得分，組間比較采用單因素方差分析，對CREBNA總得分及各分量表得分進行單因素分析，有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

共發(fā)放問卷68份，回收問卷68份，剔除無效問卷3份，問卷有效回收率為95.59%。調(diào)查對象均為女性，年齡為（27.54±3.47）歲，工作年限為（5.25±3.44）年，見表1。

2.2 循證護理實踐準備度量表得分情況

總量表均分為（4.14±0.85）分，證據(jù)分量表均分為（4.39±0.13）分，組織環(huán)境分量表均分為（4.13±0.46）分，促進因素分量表均分為（3.87±0.42）分。見表2。

2.3 循證護理實踐準備度量表總得分情況的單因素分析

有科研經(jīng)歷的護理人員循證護理實踐準備度量表總得分為（128.46±20.20）分，高于沒有科研經(jīng)歷的護理人員的（127.40±11.42）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？偟梅衷谄渌举Y料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 循證護理實踐準備度各分量表得分情況的單因素分析

證據(jù)分量表得分在科研經(jīng)歷及是否參與過循證實踐方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有科研經(jīng)歷的護理人員得分［（54.80±4.09）分］高于沒有科研經(jīng)歷的護理人員［（52.00±7.78）分］；參加過循證實踐的護理人員得分［（55.67±3.20）分］高于未參加過循證實踐的護理人員［（52.16±7.52）分］。組織環(huán)境分量表得分及促進因素分量表得分在不同資料中比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1 循證實踐方案的臨床可行性及適宜性較高

成功的臨床變革需要引入高質(zhì)量證據(jù)，而證據(jù)的順利轉(zhuǎn)化受諸多因素的影響，循證護理實踐準備度的評估是識別證據(jù)轉(zhuǎn)化中促進因素及阻礙因素的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)相關(guān)因素制定干預(yù)策略，有助于研究者實現(xiàn)證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。本研究在將最佳證據(jù)引入臨床實踐前，應(yīng)用循證護理實踐準備度評估量表評估當前實踐的準備度，結(jié)果顯示，總量表均分＞4分，有28個條目均分均超過4分，占總條目數(shù)的90.32%，表明引入的證據(jù)在當前的臨床情景中可行性及適宜性較強，實踐環(huán)境有利于當前證據(jù)轉(zhuǎn)化，機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案在臨床上的可實施性較高。

3.2 引入證據(jù)的真實性、重要性及適用性較強

證據(jù)分量表用于評價引入證據(jù)的真實性、重要性和適用性［5］。在本研究中，證據(jù)分量表各條目得分均＞4分，說明證據(jù)應(yīng)用者對本研究引入的證據(jù)質(zhì)量及臨床適用性認可度較高。證據(jù)分量表中得分最低的是條目11“我很樂意接受這些證據(jù)應(yīng)用到臨床，這符合我的自我要求及價值觀”，可能與護士對實踐變革的接受度有關(guān)，變革產(chǎn)生新的護理方法/模式需要理解與適應(yīng)，這個過程會耗費一定的時間及精力，易使護理人員產(chǎn)生疲憊感及抵觸感。其次是條目1“證據(jù)來源可靠”，目前關(guān)于機械通氣病人急性胃腸損傷康復(fù)護理的研究尚不全面，截至檢索日期，未發(fā)現(xiàn)公開發(fā)表的相關(guān)指南，致使納入文獻數(shù)量有限，證據(jù)來源包含較多小樣本、單中心的干預(yù)性研究，在一定程度上影響了證據(jù)的可靠性。另外，單因素分析結(jié)果顯示，科研及循證實踐經(jīng)歷會影響護士對引入證據(jù)的評價，大部分臨床護士沒有科研經(jīng)歷，多數(shù)情況下僅會機械性地執(zhí)行現(xiàn)有的護理流程，缺乏對護理內(nèi)容合理性的深入思考，因此，對異于常規(guī)護理內(nèi)容的證據(jù)持懷疑態(tài)度，從而影響對證據(jù)可靠性的評價。

3.3 組織環(huán)境對證據(jù)的接受度較高

組織環(huán)境分量表主要用于評估循證實踐環(huán)境中領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)方式及組織文化［6］。在本研究中，組織環(huán)境分量表的所有條目均分較高，表明當前在組織環(huán)境方面對最佳證據(jù)的接受度較高。組織環(huán)境分量表中得分相對較低的是條目17“領(lǐng)導(dǎo)者能夠廣泛聽取我們的意見和看法”，在護理循證實踐中，領(lǐng)導(dǎo)者有特殊的影響力，是促進證據(jù)成功變革的重要因素，因此，不僅需要豐富的理論知識及實踐經(jīng)驗，也需要了解臨床實踐環(huán)境，解決執(zhí)行方面的障礙［7］。因此，在證據(jù)應(yīng)用前及應(yīng)用過程中，領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)加強與證據(jù)直接應(yīng)用者的溝通，注重循證實踐反饋。其次是條目15“領(lǐng)導(dǎo)者能根據(jù)臨床工作合理分配人力資源”，本研究試點病區(qū)擁有由醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師、呼吸治療師組成的多學(xué)科團隊，能夠保證病人的早期康復(fù)干預(yù)質(zhì)量。本研究的主要工作由團隊中的臨床護士負責，而近年來護理領(lǐng)導(dǎo)者越來越重視護理人員的科研思維培養(yǎng)。因此，臨床護士在完成臨床工作的同時，要兼顧護理科研。隨著護理教育?？频呐d起［8］，部分護士還需承擔教育護士的角色，導(dǎo)致護理人員工作強度相對較高，從而影響對此項條目的評價。

3.4 證據(jù)變革的阻礙因素

促進因素分量表是用于評估循證實踐來自個人、團隊和管理層面的推動因素。在本研究中，促進因素分量表中的條目25～條目27均分均＜4分，表明應(yīng)用者決策權(quán)缺失、循證實踐培訓(xùn)不足及激勵機制不健全易阻礙證據(jù)的成功變革。在我國，除領(lǐng)導(dǎo)者外，僅少數(shù)護士有參與決策權(quán)，參與決策制定的臨床護士須在工作年限、職稱、學(xué)歷等方面取得一定資格，如最低職稱資格要求為主管護師，最低學(xué)歷要求為本科，最低工作年限要求本科5年、碩士研究生3年［9］。循證實踐培訓(xùn)的形式受時間、人力資源等因素影響，本研究采用線上與線下相結(jié)合的方式培訓(xùn)臨床護士，組織線上會議對方案進行詳細解讀，舉行線下操作練習(xí)，對非常規(guī)護理內(nèi)容進行培訓(xùn)，但研究團隊受到人力資源影響，未進行其余形式的培訓(xùn)課程。激勵措施有助于促進護士工作積極性，提高護理質(zhì)量。目前，研究團隊采用的激勵措施主要有目標激勵及人文榜樣激勵，即強調(diào)循證護理實踐的特殊價值，對表現(xiàn)突出的護士給予一定程度的表彰，除此之外，領(lǐng)導(dǎo)者需要加強對護士團隊的物質(zhì)獎勵，包括對取得循證實踐成績（如論文發(fā)表）的護士給予一定補助的經(jīng)濟支持，與護士團隊共享研究成果等。

3.5 提高護士科研參與度是推動循證護理實踐的重要舉措

單因素分析結(jié)果顯示，不同科研經(jīng)歷的護士循證護理實踐準備度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有科研經(jīng)歷的護士得分高于沒有科研經(jīng)歷的護士，前者更加具備循證思維，提倡工作內(nèi)容有據(jù)可依，重視臨床護理流程的科學(xué)性和規(guī)范性，因此，科研護士在循證團隊中承擔著主要角色，是推動循證護理實踐的重要力量［10］。除此之外，有研究指出不同學(xué)歷、不同的循證護理實踐了解程度在循證護理實踐準備度總分方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［11-12］；楊珂璐［13］研究顯示，循證實踐準備度總得分在不同學(xué)歷、職稱、班次之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但可能受樣本量影響，在本研究中未發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果，對于循證護理實踐準備度的影響因素還有待進一步驗證。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用CREBNA量表對試點病區(qū)的臨床護士展開證據(jù)應(yīng)用前的循證實踐準備度評估，結(jié)果顯示，證據(jù)準備度及組織環(huán)境準備度水平較好，但在促進因素準備度中存在決策權(quán)缺失、循證實踐培訓(xùn)不到位及激勵機制不完善的問題，研究團隊應(yīng)及時制定應(yīng)對策略，降低或消除上述因素對證據(jù)轉(zhuǎn)化的阻礙影響。

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（收稿日期：2023-11-02；修回日期：2024-06-04）

（本文編輯薛佳）