乳腺癌伴焦慮抑郁的中醫(yī)證型分布及相關危險因素預測模型的研究

〔摘要〕 目的 通過病例研究，分析乳腺癌伴焦慮、抑郁狀態(tài)患者的中醫(yī)證型及相關因素，為乳腺癌伴焦慮、抑郁狀態(tài)的危險因素分析和辨證分型提供參考。方法 采用問卷調查法，根據診斷、納入及排除標準選擇乳腺癌伴焦慮、抑郁患者150例，參照中醫(yī)證型診斷標準進行辨證分型，通過Logistic回歸分析乳腺癌伴焦慮和伴抑郁的影響因素，并用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線分析預測價值。結果 150例乳腺癌患者中，52%伴有焦慮，62%伴有抑郁，14%同時伴有焦慮和抑郁。伴焦慮和伴抑郁的患者中，氣滯證占比最高，分別為48.72%和59.14%。Logistic回歸分析顯示：已婚為焦慮及抑郁的保護因素；育有2個及以上孩子、病程時長6個月內、有放療、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期為焦慮程度的危險因素；有放療、臨床分期Ⅲ～Ⅳ為抑郁程度的危險因素。ROC曲線顯示：焦慮程度預測模型的曲線下面積（area under the curve， AUC）為0.92，敏感度為0.85，特異度為0.85，準確率為0.85；抑郁程度預測模型的AUC為0.77，敏感度為0.75，特異度為0.73，準確率為0.74。結論 乳腺癌伴焦慮、抑郁患者以氣滯證為主；婚姻狀況、生育史、病程、放療及臨床分期為乳腺癌患者焦慮程度的影響因素，婚姻狀況、放療、臨床分期為乳腺癌患者抑郁程度的影響因素，根據上述因素建立的預測模型有較好的預測價值。

〔關鍵詞〕 乳腺癌；焦慮；抑郁；中醫(yī)證型；危險因素；預測模型；臨床研究

〔中圖分類號〕R273；R737" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.11.017

Chinese medicine pattern distribution and risk factor prediction model in breast cancer with anxiety and depression

YI Manting1， HUANG Ling2， LI Dongfang3*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Huaihua Municipal Health Commission，

Huaihua， Hunan 418000， China; 3. Hunan Cancer Hospital， Changsha， Hunan 410013， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To analyze the Chinese medicine patterns and related factors of breast cancer patients with anxiety and depression through case studies， so as to provide a reference for identifying risk factors and pattern differentiation in such patients. Methods Questionnaire method was used to select 150 breast cancer patients with anxiety and depression following the diagnosis， inclusion and exclusion criteria. Pattern differentiation was conducted according to the diagnostic criteria of Chinese medicine patterns. Logistic regression was used to analyze influencing factors for anxiety and depression in patients with breast cancer， with the predictive value assessed using the receiver operating characteristic （ROC） curves. Results Among the 150 breast cancer patients， 52% experienced anxiety， 62% experienced depression， and 14% experienced both anxiety and depression. Qi stagnation was the most prevalent pattern type among the patients with anxiety （representing 48.72% of cases） and with depression （accounting for 59.14% of cases）. Logistic regression analysis revealed that being married served as a protective factor against both anxiety and depression; having two or more children， a disease duration of 6 months or less， undergoing radiotherapy， and being at clinical stage III-IV were risk factors for anxiety level; similarly， undergoing radiotherapy and being at clinical stage Ⅲ-Ⅳ were also risk factors for depression level. The ROC curve analysis showed that the predictive model for anxiety level had an area under the curve （AUC） of 0.92， a sensitivity of 0.85， a specificity of 0.85， and an accuracy of 0.85; the predictive model for depression level had an AUC of 0.77， a sensitivity of 0.75， a specificity of 0.73， and an accuracy of 0.74. Conclusion Breast cancer patients with anxiety and depression predominantly present with qi stagnation pattern. Marital status， reproductive history， disease duration， radiotherapy， and clinical stage are the factors influencing the anxiety level of patients with breast cancer， while marital status， radiotherapy， and clinical stage affect their depression level. The prediction model established based on the above factors demonstrates better predictive value.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 breast cancer; anxiety; depression; Chinese medicine pattern; risk factor; predictive model; clinical research

乳腺癌是全球最常見的女性癌癥，也是導致女性癌癥死亡的主要原因之一[1]。目前，醫(yī)學界普遍認為乳腺癌是生理、心理和社會因素綜合作用的結果[2]。女性自身生理、心理特點以及不幸的生活經歷、精神創(chuàng)傷等外在因素極易導致焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，引起身心疾病，可促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展[3]。中醫(yī)學認為，乳腺癌發(fā)病及預后與情志因素關系密切，情志異常是乳腺癌的重要病因[4]。這些負面情緒可影響臨床療效，降低生活質量。本研究旨在通過病例研究，分析乳腺癌伴焦慮、抑郁的危險因素及中醫(yī)證型分布特征，為乳腺癌的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1" 一般資料

選擇來自2019年2月至2023年2月湖南省腫瘤醫(yī)院的150例乳腺癌伴焦慮、抑郁患者。本研究所有患者均簽署相關知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會的批準（倫理審批編號：SBQLL-2019-164）。

1.2" 診斷標準

1.2.1" 乳腺癌的診斷標準" 參照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）》的標準[5]，經臨床、影像及病理學診斷為乳腺癌。

1.2.2" 中醫(yī)證型診斷標準" 參照《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》（2014年版）[6]，將其分為氣虛證、陰虛證、痰濕證、血瘀證、熱毒證和氣滯證。中醫(yī)證型的判定在兩位具有豐富中醫(yī)臨床經驗的副主任及以上職稱醫(yī)師的指導下，應用中醫(yī)證型診斷標準進行辨證分型。符合主癥2個，并見主舌、主脈者，即可辨為本證；符合主癥2個，或見癥1個，并見任何本證舌、脈者，即可辨為本證；符合主癥1個，或見癥不少于2個，并見任何本證舌、脈者，即可辨為本證。具體如下。

（1）氣虛證。主癥：神疲乏力、少氣懶言、胸悶氣短；主舌：舌淡胖；主脈：脈虛?；蛞姲Y：食少納呆，形體消瘦，自汗，畏寒肢冷；或見舌：舌邊齒痕，苔白滑，薄白苔；或見脈：脈沉細，脈細弱，脈沉遲。（2）陰虛證。主癥：五心煩熱，口咽干燥，潮熱盜汗；主舌：舌紅少苔；主脈：脈細數?；蛞姲Y：口咽干燥，面色潮紅，失眠，消瘦，大便干，小便短；或見舌：舌干裂，苔薄白或薄黃而干，花剝苔，無苔；或見脈：脈浮數，脈弦細數，脈沉細數。（3）痰濕證。主癥：胸脘痞悶，惡心納呆，嘔吐痰涎；主舌：舌淡苔白膩；主脈：脈滑或濡?；蛞姲Y：口渴少飲，口黏納呆，頭身困重，痰核；或見舌：舌胖嫩，苔白滑，苔滑膩，苔厚膩，膿腐苔；或見脈：脈浮滑，脈弦滑，脈濡滑，脈濡緩。（4）血瘀證。主癥：乳房包塊，刺痛固定，肌膚甲錯；主舌：舌質紫黯或有瘀斑、瘀點；主脈：脈澀。或見癥：面色黧黑，唇甲青紫，陰道出血，色暗，或夾血塊；或見舌：舌胖嫩，苔白滑，苔滑膩，苔厚膩，膿腐苔；或見脈：脈沉弦，脈結代，脈弦澀，脈沉細澀，牢脈。（5）熱毒證。主癥：口苦身熱，尿赤便結，局部腫痛；主舌：舌紅或絳，苔黃而干；主脈：脈滑數?；蛞姲Y：發(fā)熱，面紅目赤，口苦，便秘，小便黃，出血，瘡瘍癰腫，口渴飲冷；或見舌：舌有紅點或芒刺，苔黃燥，苔黃厚黏膩；或見脈：脈洪數，脈數，脈弦數。（6）氣滯證。主癥：胸脅脹滿，痛無定處；主舌：舌淡黯；主脈：脈弦?；蛞姲Y：煩躁易怒，情志抑郁或喜嘆息，噯氣或呃逆；或見舌：舌邊紅，苔薄白，苔薄黃，苔白膩或黃膩；或見脈：脈弦細。

1.3" 納入及排除標準

1.3.1" 納入標準" （1）根據診斷標準明確診斷為乳腺癌的患者；（2）經評估卡氏功能狀態(tài)（Kanofsky performance status， KPS）評分≥70分[6]；（3）分別參照1971年編制的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）[7]和1965年編制的抑郁自評量表（self-rating depression scale， SDS）[8]評估，經SAS 20項、SDS 20項評分后屬輕、中度者，滿足診斷為焦慮或抑郁兩者之一即可；（4）患者能閱讀、理解和完成研究調查問卷以及日志等。

1.3.2" 排除標準" （1）患有嚴重臟器障礙或疾病者；（2）確診先天精神殘疾或確診乳腺癌前已患嚴重精神障礙、嚴重智能障礙者，有精神疾病史及家族史者；（3）近1年內出現重大精神創(chuàng)傷者；（4）合并有心血管、腦血管、腎、肝等嚴重原發(fā)性基礎疾病者；（5）需要心理及藥物規(guī)范治療或具有自殺傾向的嚴重焦慮、抑郁患者，SAS評分＞70分或SDS評分＞72分者；（6）合并其他惡性腫瘤者。

1.4" 研究方法

1.4.1" 一般資料調查表" 調查表的內容包括姓名、性別、年齡、病案號、病例來源、聯系方式、常住地址、癌癥家族史、婚姻狀況、生育史、月經史、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、確診時間、確診年齡、既往治療、目前治療、臨床分期、分子分型、臨床表現、中醫(yī)四診信息和中醫(yī)辨證分型。

1.4.2" 焦慮、抑郁調查方法" 選用KPS評分表、SAS 20項、SDS 20項作為調查工具。經KPS評分≥70分者，向患者解釋焦慮、抑郁量表內容，獲得知情同意后，可予以發(fā)放SAS 20項、SDS 20項，經其中至少1個量表評分后屬于輕、中度者，滿足診斷為焦慮或抑郁兩者之一即可。

1.4.3" 乳腺癌伴焦慮、抑郁的中醫(yī)證型分布特征及相關危險因素分析" 采集乳腺癌伴焦慮、抑郁患者的中醫(yī)四診相關數據，運用中醫(yī)證型診斷標準進行中醫(yī)辨證分型，中醫(yī)證型的判定在兩位具有豐富中醫(yī)臨床經驗的副主任及以上職稱醫(yī)師的指導下進行，建立臨床數據庫，進一步研究乳腺癌伴焦慮、抑郁的中醫(yī)證型分布特征。發(fā)放臨床調查表，根據就診時的病例資料填寫表格，進行焦慮、抑郁相關因素信息采集。調查問卷均由研究對象獨立完成，完成后即刻收回并審核內容的完整性。根據納入標準選擇合格的受試對象150例，按就診時間順序編號，記錄翔實，有案可查。

1.5" 統(tǒng)計學分析

用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件、R編程語言（版本：4.3.3）進行數據分析和圖表制作。計數資料以“例（%）”表示，兩組比較采用？字2檢驗。將差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的指標進行Logistic回歸分析，計算出危險因素的比值比（odd ratio，OR），繪制多因素Logistic回歸森林圖。根據差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的相關危險因素，建立Logistic回歸方程，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線分析不同Logistic模型對乳腺癌患者焦慮和抑郁程度危險因素的診斷價值。

2 結果

2.1" 乳腺癌患者伴焦慮、抑郁的分布

納入的150例患者中，78例（52%）伴有焦慮，93例（62%）伴有抑郁，21例（14%）同時伴有焦慮和抑郁。詳見圖1。

2.2" 乳腺癌患者中醫(yī)證型分布

150例患者中，78例伴有焦慮的患者中醫(yī)證型由多到少分布為氣滯證38例（48.72%）、陰虛證16例（20.51%）、血瘀證8例（10.26%）、氣虛證8例（10.26%）、痰濕證2例（2.56%）、熱毒證6例（7.69%）； 93例伴有抑郁的患者中醫(yī)證型由多到少分布為氣滯證55例（59.14%）、陰虛證11例（11.83%）、血瘀證12例（12.90%）、氣虛證6例（6.45%）、痰濕證7例（7.53%）、熱毒證2例（2.15%）。詳見圖2。

2.3" 乳腺癌伴焦慮、抑郁患者的臨床相關因素分析結果

2.3.1" 乳腺癌患者焦慮程度的相關危險因素分析" 在78例伴有焦慮的乳腺癌患者中，輕度焦慮程度為52例，占比66.67%；中度焦慮程度為26例，占比33.33%。兩組在婚姻狀況、生育史、病程時長、放療及臨床分期方面差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），而在年齡、癌癥家族史、月經史、初潮年齡、手術、化療、內分泌治療、靶向治療、中醫(yī)治療及分子分型方面差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。詳見表1。

2.3.2" 乳腺癌患者抑郁程度的相關危險因素分析" 在93例伴有抑郁的乳腺癌患者中，輕度焦慮程度為60人，占比66.67%；中度焦慮程度為33人，占比35.48%。兩組在婚姻狀況、放療及臨床分期方面差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），而在年齡、癌癥家族史、生育史、月經史、初潮年齡、病程時長、手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療、中醫(yī)治療及分子分型方面差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。詳見表2。

2.3.3" 乳腺癌患者焦慮程度與相關危險因素的Logistic回歸分析" 納入表1中差異有統(tǒng)計學意義的5個相關因素指標婚姻狀況、生育史、病程時長、放療及臨床分期為自變量，以不同的焦慮程度為因變量（輕度焦慮為0，中度焦慮為1），采用多因素Logisti回歸分析研究影響焦慮程度的相關因素，觀察OR和置信區(qū)間（confidence interval， CI）。結果顯示：已婚（OR=0.11，95%CI：0.02～0.55，P=0.007）為乳腺癌患者焦慮程度的保護因素；育有2個及以上孩子（OR=7.82，95%CI：1.49～40.97，P=0.015）、病程6個月內（OR=37.11，95%CI：3.96～347.52，P=0.002）、有放療（OR=12.73，95%CI：2.52～64.37，P=0.002）和臨床分期Ⅲ～Ⅳ期（OR=15.08，95%CI：1.98～114.53，P=0.009）為乳腺癌患者焦慮程度的危險因素。詳見圖3。根據焦慮程度的危險因素建立Logistic回歸方程：Logit（P1）=-4.44-2.2×婚姻狀況+2.06×生育史+3.61×病程時長+2.54×放療+2.71×臨床分期。

2.3.4" 乳腺癌患者抑郁程度與相關危險因素的Logistic回歸分析" 納入表2中差異有統(tǒng)計學意義的3個相關因素指標婚姻狀況、放療及臨床分期為自變量，以不同抑郁程度為因變量（輕度抑郁為0，中度抑郁為1），采用多因素Logistic回歸分析研究影響抑郁程度的相關因素，結果顯示：已婚（OR=0.24，95%CI：0.09～0.63，P=0.003）是抑郁程度的保護因素，有放療（OR=3.02，95%CI：1.25～7.3，P=0.014）和臨床分期Ⅲ～Ⅳ期（OR=2.82，95%CI：1.17～6.79，P=0.021）為抑郁程度的危險因素。詳見圖4。根據抑郁程度的危險因素建立Logistic回歸方程：Logit（P2）=-0.641.42×婚姻狀況+0.78×放療+0.90×臨床分期。

2.3.5" ROC曲線分析" 根據上述的多因素Logistic方程，建立ROC曲線判斷預測模型的診斷價值。其中，焦慮程度預測模型的曲線下面積（area under the curve， AUC）（95%CI）為0.92（0.85～0.98），敏感度（95%CI）為0.85（0.75～0.94），特異度（95%CI）為0.85（0.71～0.98），準確率（95%CI）為0.85（0.75～0.92），表明該模型對于預測乳腺癌患者焦慮程度的能力強。抑郁程度預測模型的AUC（95%CI）為0.77（0.67～0.87），敏感度（95%CI）為0.75（0.64～0.86），特異度（95%CI）為0.73（0.58～0.88），準確率（95%CI）為0.74（0.64～0.83），表明該模型對于預測乳腺癌患者抑郁程度的能力尚佳。詳見圖5。

3 討論

乳腺癌作為一種常見的惡性腫瘤，不僅危害患者的生理健康，也嚴重影響其心理健康，焦慮和抑郁是乳腺癌患者中最常見的心理問題?；颊呙媾R的壓力、對疾病的不確定性、身體形象的改變以及對死亡的恐懼，均可能導致顯著的焦慮和抑郁[9]。近年來，越來越多的研究發(fā)現，焦慮和抑郁對乳腺癌的發(fā)病率與生存率有明顯影響[10-11]。因此，明確乳腺癌伴焦慮、抑郁患者的中醫(yī)證型分布和危險因素對臨床診治乳腺癌具有重要意義。

本研究結果顯示，氣滯證為乳腺癌伴焦慮、抑郁患者的主要中醫(yī)證型。在中醫(yī)學中，乳腺癌稱為“乳巖”“奶巖”，焦慮、抑郁屬“郁證”范疇，與情志不遂、肝氣郁結最為相關[12]。情志不暢易致肝氣郁結、肝失疏泄、氣滯血瘀、痰濕內生，表現為胸脅脹痛、乳房結塊、情緒無常等癥狀。中醫(yī)治療宜以疏肝解郁、理氣寬中為基本法則，可予以逍遙散、柴胡疏肝散等方[13]。研究發(fā)現，皮內針聯合加味逍遙散湯劑治療能顯著提高肝郁氣滯型乳腺癌伴抑郁患者的治療有效率，還能有效改善其焦慮、抑郁癥狀及生活質量[14]。臨床遣方用藥還需結合患者的體質特點、病情發(fā)展等因素靈活加減。如氣滯血瘀較重者，可加用桃紅四物湯行氣活血[15]。

隨著乳腺癌患者伴焦慮、抑郁人數的不斷增加，將心理社會學內容結合到乳腺癌的綜合防治和全病程管理中是精準醫(yī)學發(fā)展的必然要求[16]。輕度焦慮、抑郁通常對患者的影響較小，患者能主動配合治療。然而，若長期焦慮、抑郁未處理，逐漸加重發(fā)展至中度焦慮、抑郁，則對患者的生活質量、治療依從性、免疫功能和疾病預后產生顯著的負面影響[17]。例如，中度焦慮、抑郁患者可能會對治療方案過于擔心，產生明顯抵觸情緒，導致患者錯過復查、推遲手術或化療，進而影響治療效果。因此，識別促進輕度焦慮和抑郁向中度發(fā)展的相關因素，及時評估和治療乳腺癌患者的心理問題，對改善患者的整體健康狀況至關重要。

本研究表明，放療和臨床分期Ⅲ-Ⅳ期是乳腺癌伴焦慮和伴抑郁的共同危險因素，而育有2個及以上孩子和病程6個月內是乳腺癌伴焦慮的獨立危險因素。由此可知，患者的臨床分期和所接受的治療方案可能在焦慮和抑郁的發(fā)展中扮演重要角色，接受放療和分期較晚的患者的焦慮、抑郁程度可能更重。此外，病程短的乳腺癌患者可能因為疾病進展迅速而愈加焦慮[18]，而育有2個及以上孩子的患者可能因育兒壓力或經濟負擔倍感焦慮。這一發(fā)現表明，對滿足以上條件的乳腺癌患者進行全面心理評估和個性化干預的必要性，臨床應對這些患者進行定期隨訪，動態(tài)監(jiān)測其心理健康狀況，及時調整干預方案。對于接受放療或處于病程后期的患者，因其心理負擔可能更重，應更加密切地監(jiān)控并提供支持。通過本研究獲取的乳腺癌伴焦慮和伴抑郁的Logistic回歸模型可評估患者的焦慮和抑郁程度，并根據評估結果，制訂個性化的心理干預方案。具體而言，對焦慮和抑郁程度較輕的患者，可考慮心理咨詢和認知行為療法；對于程度較重的患者，可考慮予以抗抑郁藥或抗焦慮藥治療。該研究還發(fā)現，已婚為乳腺癌伴焦慮、抑郁的保護因素，提示以家庭為主體的社會支持在對抗乳腺癌帶來的焦慮和抑郁中發(fā)揮著重要作用。這表明，增強患者與伴侶和家庭成員的互動可能是一種潛在的干預方式，有助于減輕其心理負擔。

綜上所述，氣滯證是乳腺癌伴焦慮、抑郁的最常見證型，婚姻狀況、放療、臨床分期為焦慮、抑郁程度的共同影響因素，而生育史和病程時長為焦慮程度的獨立影響因素。本研究用相關影響因素建立的模型，有助于臨床通過識別高風險個體，提前介入心理干預和支持，從而改善患者心理健康狀況，提高其生活質量。然而，本研究仍存在局限性，由于樣本量較小，結果可能無法準確反映總體人群的情況。因此，未來有必要進行更大規(guī)模的研究以驗證這些發(fā)現，需進一步驗證模型的有效性，并探索如何將其應用于臨床實踐中。

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