六字訣與抗痙攣手法對(duì)比作用于腦卒中偏癱患者上肢屈肌痙攣的臨床療效研究

摘 要 目的：評(píng)價(jià)健身功法“六字訣”應(yīng)用于中風(fēng)偏癱患者上肢屈肌痙攣的臨床有效性，綜合評(píng)價(jià)對(duì)患者整體功能的受益程度。方法：選取2020年1月至2021年1月收治的腦卒中偏癱患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各20例。兩組都進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組同時(shí)采用六字訣，對(duì)照組用常規(guī)抗痙攣技術(shù)。兩組療程均為4周，5次/周，1次/d，40 min/次。研究以反應(yīng)痙攣的改良Tardieu量表（modifiled Tardieu scale，MTS）作為主要觀察指標(biāo)；以改良Ashworth評(píng)價(jià)法（modified Ashworth scale，MAS）、上肢運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、軀干損傷量表（Trunk impairment scale，TIS）、日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)量表（The barthel index，BI）作為次要指標(biāo)。入組0 d、4周進(jìn)行主要和次要指標(biāo)評(píng)估。結(jié)果：兩組患者M(jìn)TS的R1角度值（快速）和R2角度值（慢速）及BBS評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善（P<0.05），且治療后治療組的MTS的R1角度值（快速）及BBS評(píng)分改善情況亦顯著優(yōu)于對(duì)照組水平（P<0.05）。結(jié)論：六字訣可以更好地改善偏癱患者上肢屈肌痙攣，并改善平衡能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 六字訣；腦卒中；上肢屈肌痙攣；抗痙攣手法；常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）12-0033-04

引用本文 單園菲， 陳碧華， 周鵬， 等. 六字訣與抗痙攣手法對(duì)比作用于腦卒中偏癱患者上肢屈肌痙攣的臨床療效研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（12）： 33-36； 42.

基金項(xiàng)目：2020年度上海市徐匯區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（SHXH202027）

Clinical effect research of Liuzijue and antispasmodic techniques on upper limb flexor spasm in stroke patients with hemiplegia

SHAN Yuanfei1， CHEN Bihua1， ZHOU Peng1， TANG Zhengyong1， WEI Jingyi1， CUI Rong2， ZHANG Ying2

（1. Rehabilitation Department of Fenglin Community Health Service Center， Shanghai 200305， China； 2. Rehabilitation Department of Xuhui Central Hospital， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the clinical effectiveness of fitness method Liuzijue applied to upper limb flexor spasm in stroke patients with hemiplegia， and comprehensively evaluate the degree of benefit to the overall function of the patients. Methods： A total of 40 stroke patients with hemiplegia from January 2020 to January 2021 were selected and divided into a control group and a treatment group with 20 patients in each group by random number table method. Both groups were treated with the basic routine rehabilitation training， the treatment group used Liuzijue and the control group used conventional antispasmodic technique. The treatment course of two group was 4 weeks， 5 times per week， 1 time per day， 40 minutes per session. The modified Tardieu scale（MTS） was used as the main observation index； modified Ashworth scale（MAS）， upper limb motor function FugueMeyer score（FMA）， Berg balance scale（BBS）， trunk impairment scale（TIS）， and the Barthel index（BI） of activities of daily living were the secondary indicators. The primary and secondary indexes were evaluated at 0 day and 4 weeks. Results： The R1 angle value（rapid）， R2 angle value（slow） and BBS score of MTS in 2 groups were significantly improved compared with those before intervention（P<0.05）， and the improvement of R1 angle value（rapid） and BBS score of MTS in the treatment group were also significantly better than those in the control group after treatment（P<0.05）. Conclusion： Liuzijue can better improve upper limb flexor spasm of the patients with hemiplegia， and improve balance ability， which is worthy of clinical application.

KEY WORDS Liuzijue； cerebral apoplexy； upper limb flexor spasm； anti spasmodic techniques； routine rehabilitation training

上肢運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一，極大地影響了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。而導(dǎo)致上肢功能障礙難以恢復(fù)的最主要原因就是屈肌痙攣的存在。有研究表明，分布在上肢的痙攣大概占40%，而單純分布在下肢的痙攣僅占4%，而上下肢均發(fā)生痙攣的情況是56%[1]。解決上肢痙攣是保證功能訓(xùn)練效果的重要前提。

抗痙攣的治療方案應(yīng)該采取階梯式模式，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，盡可能選擇不良反應(yīng)少、可逆性的方案，再選擇不良反應(yīng)大、不可逆的方案。目前國(guó)內(nèi)外主流的抗痙攣方法有輔助具、藥物治療、外科手術(shù)等，但都存在價(jià)格昂貴、療效持續(xù)時(shí)間短、損傷性大及不可逆等弊端。健身功法“六字訣”是一種音氣結(jié)合的療法，它結(jié)合肢體導(dǎo)引，實(shí)現(xiàn)“勻、細(xì)、柔、長(zhǎng)、緩”的呼吸，調(diào)節(jié)五臟和三焦，使臟腑陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，血?dú)夂?，脈絡(luò)通暢，肌肉關(guān)節(jié)得到濡養(yǎng)，從而提高腦卒中后遺癥期患者的運(yùn)動(dòng)能力。在所有功法中，“六字訣”與中醫(yī)理論結(jié)合最早，涉及中醫(yī)臟腑、八綱辨證及治法總則[2]。本研究旨在客觀評(píng)價(jià)健身功法“六字訣”對(duì)腦卒中偏癱患者上肢屈肌痙攣動(dòng)的臨床有效性，綜合評(píng)價(jià)對(duì)患者整體功能的受益程度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年1月上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的首次因腦血管意外后遺留肢體偏癱患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各20例。治療組中男性13例，女性7例，年齡57～78歲，平均（68.9±6.45）歲，病程1～12個(gè)月，平均（9.2±1.7）個(gè)月，偏癱左側(cè)12例，右側(cè)8例。對(duì)照組中男性9例，女性11例，年齡60～79歲，平均（69.25±4.89）歲，病程1～12個(gè)月，平均（8.9±1.4）個(gè)月，偏癱左側(cè)10例，右側(cè)10例。兩組性別、年齡、病程及偏癱側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本項(xiàng)目通過上海市倫理委員會(huì)審批（倫理號(hào)：SECCR/2021-50-01），患者均簽署知情同意書。排除（1）既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙者；（2）曾行肉毒素、酒精和苯酚阻滯治療者；（3）曾行肘關(guān)節(jié)外科矯形手術(shù)者；（4）同時(shí)伴有肘關(guān)節(jié)伸直痙攣≥Ⅱ級(jí)；（5）合并嚴(yán)重高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重肺部感染、嚴(yán)重心腎功能衰竭、重癥糖尿病者；（6）有癲癇病史；（7）嚴(yán)重精神障礙；（8）惡性腫瘤；（9）肢體靜脈血栓形成。

1.2 方法

對(duì)照組采用抗痙攣手法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練20 min，以運(yùn)動(dòng)療法為主，配合日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、低頻電療?？汞d攣手法訓(xùn)練20 min，參照《痙攣——評(píng)估與治療》[3]一書，采用“一對(duì)一”的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。主要有（1）抗痙攣體位擺放：上肢肩向外展10°，前臂向后旋90°，肘關(guān)節(jié)呈伸直位，手指全部伸展，拇指外展，腕部伸直。（2）關(guān)節(jié)負(fù)重及肌腱擠壓訓(xùn)練。（3）持續(xù)被動(dòng)牽伸訓(xùn)練：動(dòng)作緩慢，持續(xù)時(shí)間為每次30～60 s，重復(fù)10次，每次間隔時(shí)間為30 s，同時(shí)配以手法按摩放松。（4）皮膚感覺刺激訓(xùn)練。（5）逐步脫離痙攣模式訓(xùn)練。先從痙攣較嚴(yán)重的部位進(jìn)行分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)屈曲時(shí)努力將患手置于對(duì)側(cè)肩部、隨著患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力的提高，逐漸擴(kuò)大分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練部位。每日1次，每周5次，療程4周。

治療組采用“六字訣”結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練20 min，“六字訣”方案參照《“六字訣”呼吸康復(fù)技術(shù)在腦卒中偏癱患者應(yīng)用指南》[4]，考慮到腦卒中偏癱患者往往存在不同程度的肢體偏癱，姿勢(shì)異常，不能坐站等問題，所以“六字訣”運(yùn)用于腦卒中患者時(shí)，治療師進(jìn)行一定的改良，根據(jù)個(gè)體化需求選擇適合患者的體位（站立位/輔助站立位/坐位）進(jìn)行。不要求患者肢體動(dòng)作完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可采取健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢，或治療師從旁輔助完成。治療20 min，每日1次，每周5次，療程4周。

1.2.1 預(yù)備式

兩腳平等，與肩同寬，兩膝微曲，頭正頸直，下頦微收，兩臂自然下垂，周身中正，目視前下方。吸氣，兩臂從體側(cè)徐徐抬起，手心向下，以肘為軸轉(zhuǎn)動(dòng)前臂，手心翻向上，旋臂屈肘使指尖向上，掌心相對(duì)。呼氣，兩手似按球狀，由胸前徐徐下落至腹前，兩臂自然下垂，恢復(fù)預(yù)備式。

1.2.2 噓字訣

預(yù)備式起勢(shì)，自然吸氣，兩手由帶脈穴處起，手心向上，向左右展開，呼氣并念“噓”字?；謴?fù)預(yù)備式。

1.2.3 呵字訣

預(yù)備式起勢(shì)，自然吸氣，自沖門穴處起，上提至胸部膻中穴處，兩掌向外翻掌，呼氣念“呵”字，兩手掌心向里，翻轉(zhuǎn)手心向面，徐徐下落，垂于體側(cè)?；謴?fù)預(yù)備式。

1.2.4 呼字訣

預(yù)備式起勢(shì)，自然吸氣，掌心向內(nèi)對(duì)肚臍，指尖斜相對(duì)，五指自然張開，兩膝緩緩伸直，兩掌至肚臍前約10 cm合攏，微屈膝下蹲，同時(shí)兩掌向外展開至兩掌心間距與掌心至肚臍距離相等，兩臂成圓形，并口吐“呼”字音?；謴?fù)預(yù)備式。

1.2.5 呬字訣

預(yù)備式起勢(shì)，自然吸氣，兩手由腹前向上提，過腹?jié)u轉(zhuǎn)掌心向上，抬至膻中穴時(shí)，內(nèi)旋翻轉(zhuǎn)手心向外成立掌，指尖與喉平，左右展臂寬胸推掌如鳥張翼，開始呼氣念“呬”，呼氣盡，隨吸氣之勢(shì)兩臂自然下落?；謴?fù)預(yù)備式。

1.2.6 吹字訣

預(yù)備式起勢(shì)，自然吸氣，兩臂從體側(cè)提起，兩手經(jīng)長(zhǎng)強(qiáng)、腎俞向前畫弧，如抱球兩臂撐圓，兩手指尖相對(duì)。身體下蹲，兩臂隨之下落，呼氣念“吹”字，呼氣盡時(shí)兩手落于膝蓋上部?；謴?fù)預(yù)備式。

1.2.7 嘻字訣

預(yù)備式起勢(shì)，自然吸氣，兩手如捧物狀由體側(cè)恥骨處抬起，過腹至膻中穴處，翻轉(zhuǎn)手心向外。呼氣念“嘻”字。拇指經(jīng)過風(fēng)池，其余四指過側(cè)面部，再歷淵腋?；謴?fù)預(yù)備式。

注：在治療師的指導(dǎo)下完成；六字訣的發(fā)音順序?yàn)閲u、呵、呼、呬、吹、嘻；發(fā)聲時(shí)要求鼻吸口呼的腹式呼吸，如果是胸式呼吸，在訓(xùn)練過程中逐漸過渡到腹式呼吸。氣息控制強(qiáng)調(diào)“勻細(xì)柔長(zhǎng)緩”，以“圓柔舒緩”為原則。

1.3 療效評(píng)定

于治療前0～24 h和末次康復(fù)治療24 h后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

采用改良Tardieu量表（modifiled Tardieu scale，MTS）評(píng)估患者痙攣情況，該法應(yīng)用于腦卒中患者屈肘肌評(píng)估的信度已得到驗(yàn)證[5]。（2）采用改良Ashworth評(píng)價(jià)法（modified Ashworth scale，MAS）[5]評(píng)估患者的上肢功能。顯效：臨床癥狀基本消失，MAS分級(jí)改善在2級(jí)及以上。有效：臨床癥狀有明顯改善，MAS分級(jí)改善在1級(jí)。無效：臨床癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至加重，Ashworth分級(jí)無改善。（3）采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)估患者腦損傷后的運(yùn)動(dòng)功能[6]。（4）Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）[7]評(píng)估軀體平衡。（5）軀干損傷量表（Trunk impairment scale，TIS）[8]評(píng)估患者軀干損傷。（6）日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)量表（the barthel index，BI）[9]評(píng)估評(píng)患者日常生活活動(dòng)能力，共分為10項(xiàng)，總分為各項(xiàng)得分相加，得分越高，表示生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前兩組MTS、MAS、FMA、BI、BBS及TIS評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組MTS的R1角度值（快速）和R2角度值（慢速）及BBS評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善（P<0.05），且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1和表2。

3 討論

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、起病急等特點(diǎn)[10]，其中痙攣是臨床表現(xiàn)中最常見的一種，嚴(yán)重影響了偏癱患者的功能恢復(fù)。有研究表明，分布在上肢的痙攣大概占40%，而單純分布在下肢的痙攣僅占4%，而上下肢均發(fā)生痙攣的情況是56%[1]。顯然，上肢痙攣的發(fā)生率遠(yuǎn)高于下肢，而偏癱患者以上肢屈肌痙攣為主要影響，上肢和手進(jìn)行功能活動(dòng)的典型痙攣模式。

有文獻(xiàn)報(bào)道，85%以上的腦卒中患者更多的使用胸式呼吸，膈肌等主要呼吸肌群無法有效發(fā)揮作用，往往過度調(diào)動(dòng)胸鎖乳突肌和斜角肌等輔助呼吸肌群，加重頸、肩、胸廓姿勢(shì)異常[11-12]，這些輔助呼吸肌更高強(qiáng)度的參與呼吸模式，使非對(duì)稱緊張性頸反射加重，進(jìn)一步增加了這些上肢肌肉的肌張力，從而使偏癱患者的上肢痙攣程度加重。合適的呼吸訓(xùn)練可以作為腦卒中后軀干控制訓(xùn)練的方法之一[13]，可以有效地激活呼吸肌群，對(duì)軀干控制也發(fā)揮著關(guān)鍵作用[14]。

“六字訣”從現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度來看，其核心是呼吸氣流和發(fā)音，是利用聲波的穿透性、折射性、振動(dòng)性等特點(diǎn)，以聲音帶動(dòng)內(nèi)氣運(yùn)行，音氣和諧共振，傳遞能量，調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)[14]。通過訓(xùn)練軀干深部肌肉和小肌群，柔和地促進(jìn)不同部位的核心肌群，促進(jìn)正確的呼吸方式，抑制不正常的呼吸方式，使輔助呼吸肌得到放松，非對(duì)稱緊張性頸反射降低，從而使上肢肌群肌張力下降，使偏癱患者的上肢屈肌痙攣進(jìn)一步得到緩解[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MTS的R1角度值（快速）和R2角度值（慢速）及BBS評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且治療后治療組的MTS的R1角度值（快速）及BBS評(píng)分改善情況亦顯著優(yōu)于對(duì)照組水平。兩組干預(yù)后的MTS的R2角度值（慢速）、MAS、BI、FMA及TIS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而提示“六字訣”作用于腦卒中偏癱患者上肢屈肌痙攣的臨床效果優(yōu)于抗痙攣方法。兩組間 MTS的R2角度值（慢速）、MAS、BI、MAS、FMA及TIS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因與療程及治療頻率等多種因素有關(guān)，后期將進(jìn)一步研究及論證。

綜上所述，采用“六字訣”與抗痙攣技術(shù)相比，可以更有效地改善患者上肢痙攣的狀態(tài)，安全可靠，不良反應(yīng)少，值得繼續(xù)推廣。

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