預(yù)防老年病人跌倒并減少跌倒損傷的循證護(hù)理實踐

Evidence?based nursing practice for preventing falls and reducing fall?related injuries in older patients

Keywords""" elderly； fall down； risk assessment； evidence?based nursing； evidence?based practice

摘要" 目的：基于加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》臨床實踐指南，依據(jù)知識轉(zhuǎn)化框架，構(gòu)建適合我國老年病人的預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷策略，并應(yīng)用于臨床驗證其效果。方法：將指南推薦意見進(jìn)行本土化、適用性分析后確定6條證據(jù)，制訂審查指標(biāo)11項，進(jìn)行基線審查并分析促進(jìn)和障礙因素，并基于基線審查結(jié)果設(shè)計6項干預(yù)策略。比較證據(jù)應(yīng)用前后老年病人跌倒發(fā)生率、跌倒損傷率、護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平、病人及照顧者跌倒風(fēng)險防范意識、住院滿意度及各審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。結(jié)果：證據(jù)應(yīng)用后，老年病人跌倒發(fā)生率由每年的0.44%降至0.02%（Plt;0.01）；護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平提升（Plt;0.01），病人及照顧者跌倒風(fēng)險防范意識增強(qiáng)（Plt;0.05）；除審查指標(biāo)“評估跌倒風(fēng)險時機(jī)正確”外，其余審查指標(biāo)的執(zhí)行率均提升至100%，形成規(guī)范化護(hù)理工作流程。結(jié)論：基于《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》指南的循證護(hù)理實踐可降低病人跌倒及跌倒損傷發(fā)生率，提高護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平，增強(qiáng)病人及照顧者跌倒風(fēng)險防范意識，規(guī)范護(hù)士跌倒評估及干預(yù)工作。

關(guān)鍵詞" 老年人；跌倒；風(fēng)險評估；循證護(hù)理；循證實踐

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.026

跌倒是人口老齡化所造成的一系列健康及社會問題中最常見的一種[1]，我國每年65歲以上的老年人約有30%曾發(fā)生跌倒，而且跌倒的發(fā)生比例隨著年齡的增長而增加，80歲以上的老年人跌倒年發(fā)生率可高達(dá)50%[2]。研究表明，老年人跌倒約51%受環(huán)境因素的影響[3]，因病情和治療因素及被動適應(yīng)醫(yī)院陌生環(huán)境等因素的共同作用使老年住院病人面臨著更高的跌倒風(fēng)險[4]，其跌倒的發(fā)生率約為社區(qū)人群的3倍[5]。跌倒約占醫(yī)院不良事件的40%，但約有30%的跌倒事件是可以預(yù)防的[6]。但由于跌倒的影響因素眾多，再加上老年病人多病共存的特點[7?8]，導(dǎo)致臨床上難以真正采取個性化、有效的措施預(yù)防跌倒并減少由跌倒帶來的傷害[9]。故本研究著眼于老年病人跌倒預(yù)防及減少跌倒損傷，構(gòu)建系統(tǒng)、科學(xué)、實用的跌倒風(fēng)險防范策略，降低老年病人跌倒及跌倒損傷發(fā)生率，提高護(hù)士跌倒風(fēng)險防范知識與技能，增強(qiáng)老年病人及照顧者跌倒防范意識，提高住院滿意度。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用抽簽法抽取河南省某三級甲等醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科的住院老年病人，于2020年11月—12月證據(jù)應(yīng)用前（對照組）和2022年11月—12月證據(jù)應(yīng)用后（試驗組）分別納入50例病人及50名主要照顧者，另外納入科室所有符合標(biāo)準(zhǔn)的60名護(hù)士。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；有一定的活動能力，愿意參與本研究。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：老年病人的主要照顧者；有一定閱讀和理解能力；愿意參與本研究。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士資格證的本院職工；正常在崗工作；愿意參與本研究。證據(jù)應(yīng)用前后兩組病人及照顧者在年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、慢性病數(shù)量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士為同一批護(hù)士，無人員變動。所有參與研究者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 理論基礎(chǔ)

知識轉(zhuǎn)化框架（knowledge to action framework， KTA）是由加拿大Ian Graham ＆ Jo Logan的研究團(tuán)隊于2006年提出，為促進(jìn)知識轉(zhuǎn)化與實踐變革，改善臨床照護(hù)質(zhì)量及病人健康提供概念框架[10]。該框架將知識轉(zhuǎn)化視為一個動態(tài)的循環(huán)過程，包括知識產(chǎn)生和知識應(yīng)用2個環(huán)節(jié)。知識應(yīng)用包括７個步驟：確定問題及解決問題所需知識；將知識引入當(dāng)?shù)厍榫?；評估障礙因素；選擇、裁剪、執(zhí)行干預(yù)策略；監(jiān)測知識應(yīng)用；結(jié)果評價；維持知識應(yīng)用，詳見圖1。本研究以知識應(yīng)用環(huán)節(jié)為指導(dǎo)。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 成立項目小組

本項目小組成員共13名，包含1名老年醫(yī)學(xué)科科護(hù)士長及1名病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)項目的監(jiān)督、培訓(xùn)及人員調(diào)配；5名研究生學(xué)歷護(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)的獲取、循證護(hù)理方案的制定及數(shù)據(jù)收集分析；2名老年綜合評估專職護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管；2名護(hù)理組長負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)工作；2名老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)整體安全性及可行性把控。

1.2.2.2 提出循證護(hù)理問題

依據(jù)PIPOST框架構(gòu)建循證問題[11]，研究對象為老年病人，干預(yù)措施為基于《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》指南的跌倒防范策略，專業(yè)人員為臨床護(hù)理人員，主要結(jié)局指標(biāo)為老年病人跌倒發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)為老年病人跌倒損傷發(fā)生率、護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平、病人及照顧者跌倒風(fēng)險防范意識、住院滿意度及審查指標(biāo)完成情況，證據(jù)應(yīng)用場所為醫(yī)院，證據(jù)類型為指南。本研究循證護(hù)理問題：基于《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》指南的跌倒防范策略對老年病人跌倒發(fā)生率、跌倒損傷發(fā)生率、護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平、病人及照顧者跌倒風(fēng)險防范意識、住院滿意度及審查指標(biāo)的影響。

1.2.2.3 證據(jù)的選擇

《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》臨床實踐指南由加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）于2017年9月發(fā)布[12]。本指南的推薦意見分為實踐層面、教育層面和組織政策層面3個層面，共18條推薦意見。在此指南基礎(chǔ)上，補(bǔ)充檢索了2017年10月—2020年6月發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)臨床實踐指南、專家共識和系統(tǒng)評價，經(jīng)過初篩、全文閱讀、質(zhì)量評價后共篩選出8篇文獻(xiàn)，與此指南對比后，未得到補(bǔ)充更新內(nèi)容。由4名研究生學(xué)歷護(hù)士采用指南研究與評估系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）獨立對該指南進(jìn)行質(zhì)量評價[13]，結(jié)果表明，指南在范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的明晰性、應(yīng)用性、編輯獨立性6個領(lǐng)域得分均≥60%，屬于高質(zhì)量證據(jù)。我院作為RNAO中國地區(qū)合作單位，可獲得指南完整授權(quán)，為后續(xù)使用、轉(zhuǎn)化提供了版權(quán)基礎(chǔ)。因此，選用該指南進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化。

1.2.3 評估工具

1.2.3.1 跌倒及跌倒損傷發(fā)生率

本研究中跌倒發(fā)生率=跌倒例數(shù)/年住院例數(shù)。跌倒損傷是指由于跌倒導(dǎo)致的表皮受傷、軟組織受傷、血腫、扭傷、關(guān)節(jié)脫位、割傷/或開放性創(chuàng)傷骨折、腦震蕩或內(nèi)臟損傷[1]。本研究中跌倒損傷發(fā)生率=跌倒損傷例數(shù)/年跌倒例數(shù)×100%。

1.2.3.2 護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平

自制護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平調(diào)查問卷，問卷包括主觀問題（3個條目）和客觀問題（15個條目）兩部分。主觀問題采用Likert 4級評分，總分12分，分?jǐn)?shù)越高代表跌倒預(yù)防知識掌握越好?？陀^部分由15道單選題目組成，內(nèi)容涵蓋跌倒風(fēng)險因素、預(yù)防措施、日?；顒佑?xùn)練方法等，答對計1分，答錯不計分，總分15分，分?jǐn)?shù)越高代表跌倒預(yù)防知識掌握越好。在本研究中兩部分的Cronbach's α分別為0.838和0.888。

1.2.3.3 病人及照顧者跌倒風(fēng)險防范意識及住院滿意度

評估病人及照顧者跌倒風(fēng)險防范意識及住院滿意度，均為單條目“您認(rèn)為防跌倒對病人重要嗎”“請您給這次的住院體驗評級”，均采用Likert 5級評分法。

1.2.3.4 審查指標(biāo)核查表

根據(jù)FAME[可行性（ feasibility）、適宜性（ appropriateness）、臨床意義（ meaningfulness）、有效性（ effectiveness）]結(jié)構(gòu)，采用小組討論的形式對證據(jù)進(jìn)行臨床適用性評價，最終確定6條證據(jù)進(jìn)行臨床實踐，根據(jù)證據(jù)制定11條審查指標(biāo)。

1.2.4 循證護(hù)理實踐方案的應(yīng)用

通過小組討論，以i?PARIHS框架為基礎(chǔ)對證據(jù)逐條進(jìn)行了促進(jìn)與障礙因素分析[14]。根據(jù)證據(jù)推薦意見、促進(jìn)障礙因素分析及基線審查結(jié)果共制定6條實施策略，詳見表1。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后跌倒及跌倒損傷發(fā)生率比較（見表2）

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平比較（見表3）

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后病人跌倒風(fēng)險防范意識及住院滿意度比較（見表4）

2.4 審查指標(biāo)執(zhí)行率（見表5）

3" 討論

3.1 基于《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》的循證護(hù)理實踐方案的應(yīng)用能降低老年病人跌倒及跌倒損傷發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，雖然跌倒損傷發(fā)生率證據(jù)應(yīng)用前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但老年病人跌倒發(fā)生率呈下降趨勢，可能原因是：本研究因人力、物力有限，監(jiān)測時間較短，未能監(jiān)測到跌倒損傷的細(xì)致變化。本研究豐富的健康教育形式、通俗易懂的健康宣教內(nèi)容，尤其創(chuàng)新性地設(shè)計了彩色大字卡，將危險因素與干預(yù)措施有機(jī)結(jié)合，實現(xiàn)了個性化、多元化的綜合干預(yù)，并為交接班提供便利。健康教育方案中所涉及的助行器的使用[15]、跌倒認(rèn)知心理干預(yù)[16]、平衡及運動能力訓(xùn)練[17]等已被研究證實能幫助老年人減少跌倒及損傷的發(fā)生。另外，本研究除對護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)外，還特別關(guān)注了醫(yī)生、護(hù)工/照顧者及保潔人員。醫(yī)生在病人癥狀識別、藥物調(diào)整、運動量把控等方面發(fā)揮著重要作用，對于醫(yī)生的培訓(xùn)能增強(qiáng)醫(yī)生的配合度并保證整個項目實施過程中的治療和安全。護(hù)工/照顧者是除護(hù)士外承擔(dān)病人照護(hù)任務(wù)的主要責(zé)任人，規(guī)避常見跌倒風(fēng)險因素、靈活運用合適的跌倒防控策略、掌握跌倒后應(yīng)急處理十分必要。老年病人跌倒有時間、地點特征，保潔人員作為醫(yī)院環(huán)境的保持者，培訓(xùn)其熟知地面濕度要求、把控每日打掃時機(jī)、關(guān)注跌倒高危區(qū)域整理等至關(guān)重要。但研究表明對這些人群的跌倒相關(guān)培訓(xùn)十分匱乏[18]，本研究提供了可供參考的實踐方案。

3.2 基于《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》的循證護(hù)理實踐方案的應(yīng)用能提高護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平

本研究將跌倒防范內(nèi)容納入了護(hù)士的定期培訓(xùn)計劃，其中評估時機(jī)、評估準(zhǔn)確性、健康宣教方式和技巧等內(nèi)容采取情景模擬的方式進(jìn)行。情景模擬已被證實是提升操作能力的有效教學(xué)方法[19]。本研究還構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)化跌倒防控護(hù)理工作流程，幫助護(hù)士切實掌握循證實踐方案的每個步驟。在實施過程中大家提出最多的障礙因素就是臨床護(hù)士工作繁忙，故本研究創(chuàng)新性地將質(zhì)量監(jiān)管工作納入了老年綜合評估員的工作職責(zé)范圍內(nèi)，老年綜合評估員可指導(dǎo)護(hù)士更好地實施項目并在過程中起到監(jiān)管和糾正的作用。但研究結(jié)果顯示評估時機(jī)執(zhí)行率仍未達(dá)到100%，護(hù)士在病人病情變化時、病人使用高跌倒風(fēng)險藥物后及高跌倒風(fēng)險病人出院前評估仍不到位，故之后仍需加強(qiáng)護(hù)士對病人病情變化的識別，開發(fā)易記易用的高危藥物清單，并加強(qiáng)病人的出院宣教關(guān)注延續(xù)性護(hù)理。

3.3 基于《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》的循證護(hù)理實踐方案的應(yīng)用能提升病人及其照顧者的跌倒風(fēng)險防范意識

研究表明，老年病人跌倒的常見原因之一是病人高估自己的能力而進(jìn)行高危行為[20]，本研究采用多種健康教育形式滿足不同層次病人需求，床旁彩色大字卡為病人日常生活防范跌倒提供了參考。另外，由于老年病人的特殊性，其主要照顧者在安全防范上起到至關(guān)重要的作用，臨床上常見由于照顧者防范意識不強(qiáng)、重視不足而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生或跌倒后處理不當(dāng)導(dǎo)致病人二次傷害[21]。因此，本研究關(guān)注到病人主要照顧者的培訓(xùn)與宣教。但本研究未就病人及照顧者的掌握效果進(jìn)行評估，以后將關(guān)注宣教效果并及時調(diào)整策略。

4" 小結(jié)

本研究基于《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》指南構(gòu)建循證護(hù)理實踐方案，有效降低了老年病人跌倒及跌倒損傷發(fā)生率，提高了護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識水平，增強(qiáng)了病人及照顧者跌倒風(fēng)險防范意識，各審查指標(biāo)執(zhí)行率均有大幅度提高。但該方案目前還需進(jìn)一步檢驗長期效應(yīng)及延續(xù)性應(yīng)用的可行性。研究團(tuán)隊后續(xù)會進(jìn)行護(hù)士及病人/照顧者的質(zhì)性訪談，收集修改意見及護(hù)士長期使用意愿，增強(qiáng)方案的可延續(xù)性。本研究各干預(yù)措施均取得較好效果，為臨床防控老年病人跌倒提供了有力證據(jù)。

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