醫(yī)聯(lián)體背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力及影響因素研究

【摘要】 背景 醫(yī)聯(lián)體建設是我國深化醫(yī)改的重要舉措，旨在促進醫(yī)療服務重心下移和資源下沉，提升基層服務能力。有研究顯示，醫(yī)聯(lián)體建設可以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，但各整合要素對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的影響尚不明確。目的 分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，并探究醫(yī)聯(lián)體背景下服務能力的影響因素。方法 于2019年12月，采用課題組自行編制的結構化問卷對成都市參與了醫(yī)聯(lián)體建設的381家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展調查，調查內容涉及人員配置、門診和住院服務、醫(yī)聯(lián)體建設情況等，由當?shù)匦l(wèi)生行政部門統(tǒng)一發(fā)放及回收問卷。以在崗職工數(shù)、注冊全科醫(yī)生數(shù)、床位數(shù)、門急診人次、入院人次、病床使用率6項指標作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力評價指標，采用秩和比法將381家機構的服務能力分為3檔，采用有序Logistic回歸分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的影響因素。結果 381家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中位在崗職工數(shù)為54（48）人，中位注冊全科醫(yī)生數(shù)為4（8）人，中位床位數(shù)為50（50）張，中位門急診人次為49 460（60 317）人次，中位入院人次為1 440（2 071）人次，中位病床使用率為68.43%（45.18%）。依據秩和比，服務能力被評價為好、中、差的機構分別有61家（16.0%）、260家（68.3%）、60家（15.7%）。有序Logistic回歸分析結果顯示，機構建筑面積及與醫(yī)聯(lián)體內機構合作開展教學查房、遠程讀片情況是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的影響因素（Plt;0.05）。結論 四川省成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力較好，機構建筑面積及醫(yī)聯(lián)體幫扶方式中的教學查房、遠程讀片會影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。

【關鍵詞】 醫(yī)聯(lián)體；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；醫(yī)療服務能力；影響因素分析；成都

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0064

Medical Service Capacity and Influencing Factors of Primary Health Care Institutions Under Medical Alliance

ZHANG Yalin1，2，LIU Lidi2，CHEN Zhengyong3，LIU Changming4，YANG Ziyu2，CAO Yi1*，LIAO Xiaoyang2*

1.Department of General Practice，Chengdu Qingbaijiang Maternal and Child Health Care Hospital，Chengdu 610300，China

2.General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

3.Second Department of Internal Medicine，Chengxiang Town Center Hospital Qingbaijiang District，Chengdu 610300，China

4.Department of General Practice，Xihanggang Community Health Center，Chengdu 610200，China

*Corresponding authors：LIAO Xiaoyang，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：625880796@qq.com

CAO Yi，Associate chief physician；E-mail：290034184@qq.com

ZHANG Yalin and LIU Lidi are Co-first Authors

【Abstract】 Background The construction of medical alliance is important measure for deepening medical reform. It aims to move the focus and resource to primary health care institutions，and improve service capabilities. Studies have shown that the medical alliance can improve the service capabilities of primary health care institutions，but the exact reason for this is not clear. Objective To analysis the service capabilities of the of primary health care institutions，and explore the impact of service capabilities in the context of medical alliance. Methods In December 2019，we survey on staffing，outpatient and inpatient service and medical alliance construction of 381 primary health care institutions which participated in medical alliance in Chengdu by structured questionnaire. Local administrative departments of public health gave out and recovered questionnaire. With the number of staff，registered generals，beds，outpatient and emergency visits，admission，and the use rate of the beds as the indicator of the service capabilities，we used rank sum ratio to analyze the comprehensive medical service capabilities and divide them to 3 gear. Using orderly Logistic regression to explore the influencing factors of integrated medical services. Results The median number of staff in 381 primary health care institutions was 54（48），registered generals was 4（8），beds was 50（50），outpatient and emergency visits was 49 460（60 317），admission was 1 440（2 071），the use rate of beds was 68.43%（45.18%）. According to the rank and ratio，there were 61（16.0%），260（68.3%），and 60（15.7%） institutions with good，medium and poor comprehensive medical service ability，respectively. The analysis of orderly Logistic regression analysis showed that institutional building area，teaching rounds and remote film reading are the influencing factors of the comprehensive medical service capabilities of primary health care institutions（Plt;0.05）. Conclusion The medical service capacity of primary health care institutions in Chengdu，Sichuan Province are relatively good. Institutional building area，teaching rounds and remote film reading in the medical assistance method significantly affect the comprehensive medical service capabilities.

【Key words】 Medical alliance；Primary health care institutions；Medical service capacity；Root cause analysis；Chengdu

隨著人口老齡化問題不斷突出，慢性非傳染性疾病增多，居民的健康服務需求呈現(xiàn)出個性化和復雜化的特點，然而原有的醫(yī)療服務體系無法實現(xiàn)供給側與需求側的平衡。為此，我國深化醫(yī)療改革，提出醫(yī)聯(lián)體這一重要戰(zhàn)略，旨在優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，從而滿足居民的衛(wèi)生服務需求［1-2］。我國醫(yī)聯(lián)體建設尚處于探索階段，以政府引導、地方實踐為主，尚無明確的最優(yōu)構建模式。醫(yī)聯(lián)體構建模式具有多樣化的特點，如規(guī)章制度、機構種類、專業(yè)整合、幫扶方式等各有不同［3-4］。有研究顯示，醫(yī)聯(lián)體可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，如診療人次、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)等增加［5-6］，但各整合要素對服務能力提升的貢獻尚不明確。本研究以成都市為例，分析醫(yī)聯(lián)體背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力及影響因素，以期明確醫(yī)聯(lián)體構建重點，為完善構建模式提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

成都市共有390家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，本研究以已參與醫(yī)聯(lián)體建設的381家作為研究對象。本研究已通過四川大學華西醫(yī)院倫理委員會的審批［倫理審批號：2019年審（1208）號］。問卷調查前向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人詳細說明研究目的及意義，取得知情同意后發(fā)放問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具：采用自行編制的結構化問卷開展調查，該問卷以《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力評價指南》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》為藍本［7-8］，結合成都市基本醫(yī)療服務情況進行調整和細化，由專家討論、預調查后制定而成。調查內容涉及機構性質、轄區(qū)服務人口數(shù)、機構建筑面積、人員配置、床位數(shù)、門診和住院服務、醫(yī)聯(lián)體建設情況等，其中醫(yī)聯(lián)體建設情況涉及聯(lián)合機構類型、分工協(xié)作機制、醫(yī)療資源上下貫通、保障機制4個方面。本研究以《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力評價指南》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南》為基礎，同時參考其他學者的相關研究［9-12］，確定在崗職工數(shù)、注冊全科醫(yī)生數(shù)、床位數(shù)、門急診人次、入院人次、病床使用率6項指標為服務能力評價指標。

1.2.2 調查與質控方法：于2019年12月開展調查，由成都市衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生處統(tǒng)一發(fā)放及回收問卷，由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構辦公室負責人及臨床相應科室/職能部門負責人填寫問卷。問卷附有詳細的填寫說明、部分指標的定義及計算方法；對問卷設置數(shù)據類型、必填項及跳轉項等；每天清查回收問卷數(shù)量；檢查存在的異常值、不合邏輯值，電話聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人，通過郵箱發(fā)送該機構需核實的數(shù)據，確定后修正數(shù)據。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，采用K-S檢驗進行正態(tài)分布檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。采用非整次秩和比法（rank sum ratio，RSR）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力進行綜合評價，并將其分為3檔。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力影響因素的單因素分析采用Spearman秩相關、Wilcoxon秩和檢驗，多因素分析采用有序Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本情況

381家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，260家（68.2%）為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、121家（31.8%）為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，116家（30.4%）建設了特色科室，34家（8.9%）的轄區(qū)服務人口數(shù)超過10萬人，103家（27.0%）的建筑面積

gt;4 250 m2，見表1。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構參與醫(yī)聯(lián)體建設情況

在聯(lián)合的機構類型方面，328家（86.1%）聯(lián)合了綜合醫(yī)院；在分工協(xié)作機制方面，366家（96.1%）有明確的雙向轉診管理制度，344家（90.3%）有明確且統(tǒng)一的雙向轉診標準和流程，89家（23.4%）有明確的利益分配制度，296家（77.7%）有專門的管理部門負責協(xié)作事宜，86家（22.6%）管理上級醫(yī)院日間手術下轉患者；在醫(yī)療資源上下貫通方面，205家（53.8%）與醫(yī)聯(lián)體內其他機構建立了醫(yī)療信息互通和共享，分別有282家（74.0%）、313家（82.2%）、291家（76.4%）、279家（73.2%）、226家（59.3%）與醫(yī)聯(lián)體內其他機構開展教學查房、講座、進修學習、技能培訓、遠程讀片；在保障機制方面，122家（32.0%）參與的醫(yī)聯(lián)體有完善的激勵機制，109家（28.6%）參與的醫(yī)聯(lián)體有醫(yī)保政策扶持，見表2。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務能力

381家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中位在崗職工數(shù)為54（48）人，中位注冊全科醫(yī)生數(shù)為4（8）人，中位床位數(shù)為50（50）張，中位門急診人次為49 460

（60 317）人次，中位入院人次為1 440（2 071）人次，中位病床使用率為68.43%（45.18%）。

以RSR值為因變量，以Probit值為自變量，進行線性回歸，結果顯示：RSR分布值=-0.366+0.173×Probit值，R2=0.992，F(xiàn)=42 558.152，Plt;0.001，方程具有統(tǒng)計學意義。根據RSR分檔原則，381家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，綜合醫(yī)療服務能力被評價為好、中、差的分別有61家（16.0%）、260家（68.3%）、60家（15.7%），見表3。

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的影響因素分析

2.4.1 不同特色科室建設情況、轄區(qū)服務人口數(shù)、機構建筑面積基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；所參與醫(yī)聯(lián)體是否有明確且統(tǒng)一的雙向轉診標準和流程、是否有專門的管理部門負責協(xié)作事宜基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；所參與醫(yī)聯(lián)體是否開展教學查房、講座、進修學習、技能培訓、遠程讀片基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4.2 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力分檔為因變量（賦值：差=1，中=2，好=3），以表4中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，進行有序Logistic回歸分析。結果顯示，機構建筑面積及與醫(yī)聯(lián)體內機構合作開展教學查房、遠程讀片情況是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的影響因素（Plt;0.05），見表5。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合機構單一，分工協(xié)作機制健全，但資源互通和保障機制仍需進一步加強

成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)合的機構主要為綜合醫(yī)院（86.1%），呈現(xiàn)出聯(lián)合機構單一的特點。加拿大的魁北克根據城市化水平、地域面積、人口密度來安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的聯(lián)合機構類型和數(shù)量，聯(lián)合的機構包括社區(qū)組織、社區(qū)藥房、康復中心、教學醫(yī)院等；而安大略醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合的機構則更為復雜，除醫(yī)療服務類機構外，還涉及法律、就業(yè)、餐飲等服務組織［13］。因此，未來成都市可根據地區(qū)健康服務需求特點實行差異化機構聯(lián)合，以為居民提供個性化、多樣化的服務。從分工協(xié)作機制來看，成都市已基本建立了雙向轉診標準、流程、綠色通道，這為實現(xiàn)分級診療奠定了堅實基礎。從醫(yī)療資源上下貫通來看，成都市53.8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與聯(lián)合機構可進行醫(yī)療信息互通和共享，該數(shù)值遠低于全國平均水平（85.26%）［14］。另外，成都市開展幫扶的方式多樣，總體而言機構間面對面幫扶多于遠程幫扶，這與信息化發(fā)展水平較低有關。從保障機制方面，激勵機制和醫(yī)保政策支持均屬于體系整合方式，成都市僅1/3左右的機構開展了這種整合。有研究結果顯示，無論是國內還是國外，體系整合都是整合過程中的薄弱環(huán)節(jié)［3，15］，故需建立健全清晰、有效的籌資支付、質量控制和管理機制，以進一步落實基層的激勵機制［16］。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力較好

381家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中位病床使用率為68.43%（45.18%），高于全國平均水平［9］，也高于海南省的數(shù)據［10］；中位門急診人次為49 460（60 317）人次，中位入院人次為1 440（2 071）人次，高于海南省的相應數(shù)據［10］；中位在崗職工數(shù)為54（48）人，與北京市的該項數(shù)據相差較遠［17］?？傮w而言，成都市作為四川省的省會城市，其基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力發(fā)展較好，這一結果與潘懿等［18］和王芊芊等［19］的研究結果一致。

3.3 教學查房和遠程讀片明顯影響醫(yī)療綜合服務能力

研究顯示，醫(yī)聯(lián)體幫扶方式中的教學查房、遠程讀片是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的影響因素。開展“輸出”和“反補”式合作，如醫(yī)聯(lián)體內聯(lián)合的上級醫(yī)院起指導、幫助和支撐作用，而非包攬、“虹吸”病源和醫(yī)療資源時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務能力更容易得到提升，更能實現(xiàn)患者基層首診［20］。然而，目前我國醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的醫(yī)務人員幫扶意愿不高，一項針對我國東、中、西部9個城市的調查結果顯示，僅49.9%的醫(yī)務人員表示非常愿意到下級醫(yī)療機構開展幫扶工作，而幫扶職業(yè)榮譽感和職業(yè)晉升要求是醫(yī)務人員愿意下基層幫扶的主要原因［21］。因此，為加強幫扶力度，應進一步鼓勵上級醫(yī)療機構醫(yī)師下基層。研究也發(fā)現(xiàn)，建筑面積對服務能力有影響，建筑面積越大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，服務能力可能越高，這與馬愛軍等［22］的研究結果相似，業(yè)務用房面積正向影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支持、績效考核等保障機制對醫(yī)療服務能力有影響。與本研究不同的是，姚銀鎣等［23］采用決策試驗和評價試驗法研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保報銷比例是影響分級診療決策的關鍵因素，此外加強信息化平臺建設、實現(xiàn)醫(yī)療資源的互通共享、制定合理的醫(yī)生薪酬制度、完善醫(yī)療機構內部考評機制均可有效促進分級診療。湯少梁等［24］從主要利益相關者視角出發(fā)，通過系統(tǒng)動力學因果回路構建及分析同樣發(fā)現(xiàn)，改革醫(yī)師薪酬制度、改革醫(yī)保支付方式等能促進分級診療。但這兩項研究均屬于理論研究，現(xiàn)有研究尚缺乏基于因果關系的政策效應的實證研究。

4 小結

成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)合機構較為單一，聯(lián)合機制基本健全，資源整合欠佳，保障機制有待進一步完善；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力較好；機構建筑面積越大，服務能力越高；醫(yī)聯(lián)體幫扶方式中的教學查房、遠程讀片會影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合服務能力，應完善幫扶方式，提高幫扶效率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員可通過開展教學查房、遠程讀片等與聯(lián)合機構搭建有效的專業(yè)交流平臺，不斷提高專業(yè)服務能力，整體提高服務效能。

作者貢獻：張亞琳、劉力滴負責文章的構思與設計、數(shù)據分析、論文撰寫；曹毅、廖曉陽負責文章的可行性分析，對文章整體負責、監(jiān)督管理；陳正勇、劉長明、楊梓鈺負責文獻及相關資料的收集與整理。

本文無利益沖突。

張亞琳：https：//orcid.org/0009-0008-6159-2974

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（收稿日期：2024-04-11；修回日期：2024-05-06）

（本文編輯：王鳳微）

基金項目：四川省衛(wèi)生健康委員會項目（TJZ201909）；四川省科技廳軟科學項目（2022JDR0325）

引用本文：張亞琳，劉力滴，陳正勇，等. 醫(yī)聯(lián)體背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力及影響因素研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（34）：4302-4307. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0064. ［www.chinagp.net］

ZHANG Y L，LIU L D，CHEN Z Y，et al. Medical service capacity and influencing factors of primary health care institutions under medical alliance［J］. Chinese General Practice，2024，27（34）：4302-4307.