重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合音樂療法對孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的治療作用研究

【摘要】目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合音樂療法對孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患兒的臨床癥狀和腦功能狀態(tài)的影響。

方法 選取2023年1月至2024年1月玉林市婦幼保健院收治的60例2～12歲ASD患兒，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，各30例。兩組患兒均行語言、認(rèn)知、情緒及運(yùn)動等常規(guī)干預(yù)訓(xùn)練，對照組患兒在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂療法干預(yù)3個(gè)月，觀察組患兒在對照組的基礎(chǔ)上加以rTMS治療，1次/d，10次為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔7 d，持續(xù)干預(yù)6個(gè)療程。比較兩組患兒干預(yù)前后孤獨(dú)癥譜系障礙治療評估表（ATEC）、孤獨(dú)癥譜系障礙兒童行為量表（ABC）、兒童孤獨(dú)癥譜系障礙評定量表（CARS）、音樂療法量表（MTS）評分；采用多功能組合監(jiān)護(hù)儀檢測并比較兩組患兒干預(yù)前后腦功能狀態(tài)。結(jié)果 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患兒ATEC評分、ABC評分及CARS評分均降低，MTS評分均升高，且觀察組上述評分變化幅度均較對照組更大；與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患兒腦功能狀態(tài)各維度異常率均降低，觀察組生理狀態(tài)和能力狀態(tài)異常率均低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 rTMS聯(lián)合音樂療法治療ASD患兒效果確切，有助于臨床癥狀、行為及情緒改善，且腦功能狀態(tài)有積極好轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】孤獨(dú)癥譜系障礙 ; 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 ; 音樂療法 ; 腦功能狀態(tài)

【中圖分類號】R742.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.15.0004.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.002

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是以興趣低下、行為固化等為核心癥狀的精神疾病，若不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，將嚴(yán)重影響患兒的身心發(fā)展。因ASD個(gè)體差異相對較大，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案，既往常規(guī)干預(yù)訓(xùn)練在一定程度上有助于ASD患兒癥狀緩解，但臨床療效不甚理想。隨著臨床對ASD認(rèn)識的不斷深入，近年來研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法可通過音樂體驗(yàn)、刺激用以激發(fā)或調(diào)動ASD患兒自主性和交流欲望，有助于臨床癥狀改善和情緒緩解，但該方式無法直接作用于大腦局部皮層，僅能發(fā)揮“治標(biāo)”效果，不夠理想[1]。作為新型無創(chuàng)、無痛神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS），通過磁脈沖刺激ASD患兒神經(jīng)元，有利于患兒癥狀改善，并提高行為、認(rèn)知水平，以提高患兒臨床治療效果[2]。但目前鮮有研究將音樂療法與rTMS聯(lián)合用于ASD患兒干預(yù)中。因此，本研究旨在探討rTMS聯(lián)合音樂療法對ASD患兒的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至2024年1月玉林市婦幼保健院收治的60例2～12歲ASD患兒，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男性患兒24例，女性患兒6例；年齡2～12歲，平均（6.40±

1.58）歲；病程6個(gè)月～3年，平均（1.85±0.57）年。觀察組中男性患兒26例，女性患兒4例；年齡2～12歲，平均（6.35±1.64）歲；病程7個(gè)月～3年，平均（1.91±0.51）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《孤獨(dú)癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預(yù)專家共識》 [3]中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵視力、聽力正常；⑶無智力障礙，能夠配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴正在服用藥物治療孤獨(dú)癥的兒童；⑵治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重突發(fā)疾病（如肺炎、過敏反應(yīng)、休克等）；⑶合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病。研究經(jīng)玉林市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組患兒均行語言、認(rèn)知、情緒及運(yùn)動等常規(guī)干預(yù)訓(xùn)練。對照組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合音樂療法干預(yù)。在一間光線明亮、整潔干凈的、面積在20 m2左右的房間內(nèi)進(jìn)行，配備有相應(yīng)曲帶、音響設(shè)備及樂器。干預(yù)分4部分進(jìn)行，依次為建立關(guān)系 - 開場問好、發(fā)展關(guān)系 - 感悟交流期、互動階段 - 群體交流期及結(jié)束階段 - 再見歌，現(xiàn)作闡述如下：⑴開場問好：治療師于治療開始播放《你好歌》，并在鋼琴上彈奏旋律，邊彈邊唱用以確立治療基調(diào)，指導(dǎo)患兒歌唱時(shí)面帶微笑、握手及眼神交流，并與治療師擁抱；⑵感悟交流期：由治療師親身示唱《閃爍的小星星》《兩只老虎》《拍手唱歌笑呵呵》《拉拉勾》《我有一雙小小手》等曲目，并借助打擊樂器表演“我來敲樂器”“傳遞樂器”“請你跟我這樣敲”“聲音大創(chuàng)造”等內(nèi)容，根據(jù)患兒反應(yīng)適時(shí)引導(dǎo)，主動交流，積極調(diào)動患兒創(chuàng)造性和主動性，譬如在《兩只老虎》基礎(chǔ)上創(chuàng)編歌詞，在《我有一雙小小手》增加伸手、刷牙、穿衣等行為，或在“請你跟我這樣敲”內(nèi)容中指導(dǎo)患兒按聲調(diào)強(qiáng)弱敲擊樂器等；⑶群體交流期：設(shè)有“走路”“圓圈舞”“火車開了”等全體音樂活動內(nèi)容，由治療師引導(dǎo)患兒集體進(jìn)行邊敲邊走、拉圓圈共同完成走、蹲、跑、站、跳、坐等動作，或以治療師為火車頭，患兒依次搭肩頭或拉衣服像開火車樣往前走；⑷再見歌：由治療師播放《再見歌》作為結(jié)束曲目，指導(dǎo)患兒微笑、握手及目光交流，并與治療師擁抱后離開教室。1 h/次，5次/周，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

觀察組患兒在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上，另配合rTMS干預(yù)：采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀（南京偉思有限公司，型號：MagNeuro 60），患兒取端坐位，將線圈放于顳部皮層上方，由經(jīng)培訓(xùn)合格醫(yī)護(hù)人員采用肌電放大器觸發(fā)對側(cè)手部魚際肌，記錄運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）用以調(diào)整刺激量及部位，應(yīng)保證刺激次數(shù)中超過半數(shù)MEP波幅在50 μV以上，記錄運(yùn)動閾值（MT）。調(diào)整刺激強(qiáng)度為90% MT，頻率設(shè)置1 Hz，對大腦背外側(cè)前額葉皮層進(jìn)行刺激，共計(jì)1 800個(gè)磁脈沖，總刺激時(shí)間20 min，1次/d，10次為1個(gè)療程，2個(gè)療程間需間隔7 d，持續(xù)干預(yù)6個(gè)療程后評估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床癥狀：采用中文版孤獨(dú)癥治療評定量表（ATEC） [4]對其干預(yù)前后癥狀進(jìn)行評估，ATEC量表分社交能力（20項(xiàng)，0～40分）、表達(dá)/語言溝通（14項(xiàng)，0～28分）、感知/認(rèn)知能力（18項(xiàng)，0～36分）及健康/生理/行為（25項(xiàng)，0～75分）4大維度，總分0～179分，評分分值越高，提示癥狀越嚴(yán)重。⑵行為和認(rèn)知功能、孤獨(dú)程度：采用孤獨(dú)癥兒童行為檢查表（ABC） [5]對其干預(yù)前后行為和認(rèn)知功能進(jìn)行評估，ABC評分分感覺能力、軀體運(yùn)動能力及交往能力等5方面57個(gè)評估項(xiàng)，總分

158分，評分分值越高，提示行為和認(rèn)知功能越差；采用兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS） [6]對其干預(yù)前后孤獨(dú)程度進(jìn)行評估，總共有15個(gè)項(xiàng)目，分4級對每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分，總分為15～60分，按照總分gt;36分、30～36分、lt;30分評估分為重度、輕中度及無孤獨(dú)癥。⑶焦慮、抑郁情緒：采用音樂療法量表（MTS） [7]對其干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評估，MTS評分包括兒童情緒情感交往13項(xiàng)（情緒情感8項(xiàng)+交往5項(xiàng)）、音樂發(fā)育18項(xiàng)、行為發(fā)育水平

20項(xiàng)（動作協(xié)調(diào)10項(xiàng)+認(rèn)知10項(xiàng)）3個(gè)方面，每個(gè)方面總分100分，分值越高狀態(tài)越好。⑷腦功能狀態(tài)：應(yīng)用多功能組合監(jiān)護(hù)儀（黑龍江華翔科技開發(fā)有限公司，型號：HXD-1）中腦電傳感器模塊評估腦功能狀態(tài)，分生理狀態(tài)指標(biāo)[腦耗能（參考值150～450）、腦混沌（參考值0～45）、腦惰性（參考值150～210）、氧乏指數(shù)（參考值0～20）、睡眠呼吸（參考值0～9）]、精神狀態(tài)指標(biāo)[情緒抵觸（參考值0～15）、焦慮傾向（參考值0～20）、抑郁傾向（參考值0～20）、緊張度（參考值0～25）、睡眠指數(shù)（參考值76～84）]、能力狀態(tài)指標(biāo)[腦內(nèi)斂（參考值25～45）、腦抑制（參考值35～65）、腦穩(wěn)定（參考值45～70）、腦協(xié)調(diào)（參考值61～100）及記憶加工（參考值0～12）]及思維狀態(tài)指標(biāo)[外專注（參考值3～10）、內(nèi)專注（參考值10～50）、腦排空（參考值20～70）、腦疲勞（參考值0～60）、反應(yīng)速度（參考值5～15）] 4個(gè)維度，每項(xiàng)檢查超出范圍即提示該項(xiàng)檢查異常，≥1項(xiàng)出現(xiàn)異常提示某維度腦功能狀態(tài)異常，記錄干預(yù)前后腦功能狀態(tài)異常好轉(zhuǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒ATEC評分比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患兒社交能力、表達(dá)/語言溝通、感知/認(rèn)知能力、健康/生理/行為評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患兒ABC、CARS評分比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患兒ABC和CARS評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患兒MTS評分比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患兒情緒情感交往、音樂發(fā)育及行為評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患兒腦功能狀態(tài)比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患兒腦功能狀態(tài)各維度異常率均降低，且觀察組生理狀態(tài)異常率和能力狀態(tài)異常率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

ASD系一類廣泛性發(fā)育障礙疾病，好發(fā)于男童，但目前病因尚不明確，與遺傳、孕期刺激及情感障礙具有密切聯(lián)系。既往常規(guī)干預(yù)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括語言、認(rèn)知、情緒及運(yùn)動四大方面，但因患兒配合度不佳，臨床療效欠佳。而音樂療法作為現(xiàn)今相對成熟的治療手段，通過藝術(shù)為媒介，可促進(jìn)ASD患兒情緒表達(dá)和建立穩(wěn)定親子關(guān)系，在負(fù)性情緒改善和社會功能增強(qiáng)方面具有一定積極的影響，但經(jīng)一項(xiàng)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法對于lt;4歲及≥ 6歲的ASD患兒總體治療效果（包括社交、行為、感知等方面）不夠顯著[8]，故行聯(lián)合方案增進(jìn)治療干預(yù)效果具有重要意義。

TMS是以法拉第電磁感應(yīng)定律為基礎(chǔ)，通過向皮層施加變化磁場來影響皮層神經(jīng)元電活動，可無損傷性改變皮層神經(jīng)元回路興奮性，有助于提高ASD患兒皮層神經(jīng)回路可塑性，進(jìn)而提高患兒認(rèn)知水平，改善行為和情緒癥狀[9]。本研究中，干預(yù)后觀察組患兒ATEC、ABC及CARS評分均低于對照組，MTS評分高于對照組，這提示對ASD患兒采取rTMS與音樂療法聯(lián)合治療，可減輕患兒臨床癥狀，改善患兒行為和情緒。

鑒于以上指標(biāo)評估具有一定主觀性，本研究還應(yīng)用腦部傳感器評估腦功能狀態(tài)用以客觀評估治療效果，結(jié)果顯示，觀察組腦功能狀態(tài)中生理狀態(tài)和能力狀態(tài)維度異常率均低于對照組，這表明rTMS聯(lián)合音樂療法還有助于改善ASD患兒腦功能狀態(tài)。具體分析原因可能包括：⑴音樂療法中由治療師在“請你跟我這樣敲”內(nèi)容指導(dǎo)患兒按聲音強(qiáng)弱敲擊音樂，在《我有一雙小小手》內(nèi)容中增設(shè)穿衣、伸手、刷牙等動作，并組織“圓圈舞”“火車開了”等音樂活動內(nèi)容，有助于患兒結(jié)合音樂韻律和身體律動形成“一體化”，有助于減輕ASD患兒的刻板行為，可提升肢體協(xié)調(diào)能力，并培養(yǎng)觀察和模仿能力，而通過樂器彈奏演奏，可加強(qiáng)兒童注意力和手眼協(xié)調(diào)能力，一定程度上可減少兒童攻擊和刻板行為的發(fā)生。配合rTMS釋放的磁脈沖刺激大腦皮層形成局部感應(yīng)電流并對神經(jīng)元產(chǎn)生刺激，可抑制異常腦電活動，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)患兒語言、動作模仿等臨床功能障礙改善；且通過刺激大腦背外側(cè)前額葉皮層還可升高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）或降低皮質(zhì)醇（COr）水平用以降低運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）改善睡眠障礙，由此ASD患兒臨床癥狀獲有明顯緩解[10]；⑵音樂療法通過播放適宜曲目，諸如《閃爍的小星星》《兩只老虎》等，當(dāng)外部音樂語言與ASD患兒內(nèi)部心理頻譜契合時(shí)，可引起ASD患兒深刻共鳴，此時(shí)的聲波作用于ASD患兒大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性得以提升，由此ASD患兒反應(yīng)性提高，進(jìn)而提升患兒自主性行為和溝通能力，最終對行為和認(rèn)知功能產(chǎn)生有益影響；而rTMS通過電刺激還可激活神經(jīng)及其纖維細(xì)胞的生長發(fā)育，可增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞功能，進(jìn)而有助于提升患兒行為和認(rèn)知能力[11]；⑶由于音樂療法分4部分有序進(jìn)行，通過旋律、節(jié)奏等音樂要素可使ASD患兒感受復(fù)合聽覺刺激，不同類型音樂會激發(fā)患兒感悟交流能力，進(jìn)而產(chǎn)生精神共鳴，而后通過群體音樂交流活動使得ASD患兒彼此間建立良好關(guān)系，進(jìn)而減輕患兒心理社交壓力。此外，通過rTMS刺激大腦背外側(cè)前額葉皮層還可緩解因前額葉腦區(qū)Gamma波段相位相干活動過度，由此對大腦皮層的興奮/抑郁平衡發(fā)揮有效調(diào)節(jié)作用，有助于增強(qiáng)ASD患兒情緒控制能力[12]。觀察組精神狀態(tài)和思維狀態(tài)異常率雖低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與研究樣本量較少，且治療周期時(shí)間相對較短有關(guān)。

綜上，rTMS聯(lián)合音樂療法治療ASD效果確切，有助于患兒臨床癥狀、行為和情緒改善，且腦功能狀態(tài)獲有積極好轉(zhuǎn)。但本研究選取樣本量較小，且治療周期相對較短，后期有待擴(kuò)大樣本量，延長治療與觀察周期作進(jìn)一步研究。

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1 基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（編號：Z-K20221826）

作者簡介：馮君，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒童發(fā)育行為疾病和生長發(fā)育疾病。

通信作者：李梅，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：兒童發(fā)育行為疾病和生長發(fā)育疾病。E-mail：1846486183@qq.com