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    從痰瘀毒論治代謝綜合征經(jīng)驗

    2024-12-31 00:00:00申旭鵬張圓朱振山鮑思卿董惠潔蘇潤澤
    關(guān)鍵詞:代謝綜合征經(jīng)驗總結(jié)

    【摘要】代謝綜合征(MS)是一種病程較長,病機(jī)復(fù)雜的疾病,臨床經(jīng)驗將MS分為3期,初期病機(jī)為痰濁阻遏,以健脾祛痰化濁法為基本治法,進(jìn)展期病機(jī)為痰瘀互結(jié),以理氣化痰、活血化瘀為基本治法,終末期病機(jī)為痰瘀毒互結(jié),以祛邪解毒為基本治法,在臨床上具有較好療效?,F(xiàn)就MS的病因病機(jī)、治則治法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    【關(guān)鍵詞】代謝綜合征 ; 痰瘀毒 ; 經(jīng)驗總結(jié)

    【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.15.0141.04

    DOI:10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.046

    改革開放40余年來,隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,國民的生活水平也得到了極大改善,人們攝入過多肥甘厚膩之品,加之運(yùn)動量的減少,隨之而來的就是各種疾病發(fā)病率的升高,對人類的健康產(chǎn)生了極大的威脅,其中代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)就是較為危險的疾病之一。MS是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài),其中包括胰島素抵抗、高血糖、高血壓、血脂異常、中心性肥胖、微量白蛋白尿等多方面的異常,這些異常相互聯(lián)系會促進(jìn)動脈粥樣硬化,造成冠心病和2型糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為MS是在遺傳因素影響下造成的以胰島素抵抗為基礎(chǔ)所產(chǎn)生的一系列代謝性疾病,治療MS需要綜合管理,包括改善胰島素抵抗、控制血糖、血壓、血脂和體質(zhì)量等,重點(diǎn)在于采用運(yùn)動減肥、合理飲食、積極治療基礎(chǔ)疾病等方式以減少肥胖和胰島素抵抗的發(fā)生[2]。因此,現(xiàn)就MS的病因病機(jī)、治則治法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為臨床治療該疾病提供理論參考。

    1 中醫(yī)對MS的認(rèn)識

    1.1 中醫(yī)對MS病因的認(rèn)識 在中醫(yī)學(xué)中沒有與MS相對應(yīng)的疾病名稱,但現(xiàn)將其歸結(jié)于“消渴”“脾癉”“眩暈”“頭痛”“胸痹”“肥胖”等病證。MS在中醫(yī)古籍中最早描述見于《素問·奇病論》曰:“夫無味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。”其明確指出過食肥甘厚膩為始動因素,肥胖是其發(fā)病基礎(chǔ),易發(fā)展為糖

    尿病[3]。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“五臟皆柔弱者,善病消闡”,指出五臟先天不足可以引發(fā)消渴病,而脾氣虧虛,運(yùn)化不及,痰濁蘊(yùn)生胃腸及先天具有痰濕體質(zhì)均會誘發(fā)肥胖型2型糖尿病胰島素抵抗。五臟為人體化生和貯藏精氣之所,六腑則以受盛和傳化水谷為主。臟病多虛,腑病多實;如脾胃同居中焦,為后天之本,脾升胃降,為全身氣機(jī)升降的樞紐;脾主運(yùn)化,以升為常,胃主受納,腐熟水谷,以降為順,通過脾氣的升清,將水谷精微輸布于全身,通過胃氣的降濁,將水谷代謝的糟粕傳導(dǎo)于腸,排出體外[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》:“清氣在下,則生飱泄,濁氣在上,則生月真脹”。揭示了脾胃運(yùn)化失司,中焦斡旋失司,升降失調(diào),清氣不升,清氣下陷致飱泄,濁氣不降,濁氣上犯致月真脹的病機(jī)特點(diǎn)。若飲食不節(jié),或情志失調(diào),均可損傷脾胃,脾胃氣虛,脾不升清,胃不降濁,濁氣上逆,中焦氣機(jī)阻滯,胃腸氣機(jī)升降失調(diào),精微不布,痰濕瘀毒內(nèi)生,壅滯于胃腸,則體內(nèi)多種病理產(chǎn)物滋生[5]。蘇潤澤教授認(rèn)為先天稟賦與腎密切相關(guān),先天之精與后天之精藏于腎,先天之精主要來源于父母,后天之精來源于后天攝入的水谷精微等物質(zhì),先天之精需要后天之精的營養(yǎng)才能充盈,后天之精需要先天之精的培育才能得以攝入與運(yùn)化,兩者相輔相成,若先天稟賦不足則精氣虧虛,容易得遺傳性疾病。蘇潤澤教授認(rèn)為飲食不節(jié)是MS最主要的病因,長期過食肥甘厚膩,暴飲暴食,缺乏運(yùn)動,導(dǎo)致脾氣虛弱,水谷精微運(yùn)化輸布無力,形成痰濁,壅滯于中焦造成腹型肥胖。情志失調(diào)是引起MS的關(guān)鍵因素,情志與肝臟的關(guān)系最為密切,若長期情志過極,易造成肝臟疏泄功能失調(diào),水谷運(yùn)化失司,水濕內(nèi)停,造成痰濁,阻滯氣機(jī),形成肥胖、眩暈等疾病。年老體衰也是MS的重要因素,《素問·上古天真論》曰:“男子五八,腎氣衰,發(fā)墜齒槁”,腎臟是水液代謝的重要臟腑,人年老體衰,腎氣虧虛,水液代謝失司,固攝失常,造成精微物質(zhì)經(jīng)尿液排出,是形成消渴病的主要原因。

    1.2 中醫(yī)對MS病機(jī)的認(rèn)識 中醫(yī)自古以來就有“百病多由痰作祟”的說法,《篇海類編·地理類·水部》記載:“濁,不清也”。在現(xiàn)代社會,MS患者攝入食物過多,消耗精微物質(zhì)不足,造成水谷精微輸布失司積聚于中焦脾胃,造成痰濁?!皾帷毙责⒅貪?,易傷及脾胃,脾胃運(yùn)化能力失常,造成痰濁化生,成為一個惡性循環(huán)[6]。虞曉含等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)是MS患者中最常見的體質(zhì)類型之一,且危險程度較高。張恒耀等[8]認(rèn)為MS病機(jī)痰濁內(nèi)蘊(yùn),積于中焦為標(biāo),脾氣虧虛,運(yùn)化失常為本,通過健脾化濁法治療后臨床療效顯著。李艷秋等[9]認(rèn)為脾胃虧虛是MS的基本病機(jī),脾胃主運(yùn)化水谷精微,運(yùn)化水液,脾胃運(yùn)化失司則痰濁內(nèi)生,阻滯氣機(jī),影響血糖、血脂、血壓等,最終形成MS。郭丹丹等[10]認(rèn)為痰濕體質(zhì)是MS的病機(jī)關(guān)鍵,痰濕體質(zhì)易引起高血壓、高血糖、高血脂等異常,調(diào)整痰濕體質(zhì)是改善MS的

    基礎(chǔ)。

    付錦瀾等[11]認(rèn)為痰阻則血難行,血凝則痰易生,痰乃津液之變,瘀乃血液凝滯,痰濁內(nèi)生則阻滯氣機(jī),影響氣血運(yùn)行,氣血運(yùn)行失常則血脈瘀滯,化為瘀血,反之瘀血亦可化生痰濁;瘀血阻滯氣機(jī)則出現(xiàn)四肢麻木,嚴(yán)重者半身不遂,瘀血停滯于心,痹阻心脈則出現(xiàn)胸痹、心悸等,兩者相互影響,惡性循環(huán),痰瘀互結(jié),形成形體肥胖、神疲乏力、四肢困倦、肌膚甲錯、痛有定處、舌紫黯、脈澀等征象。有相關(guān)研究表明痰瘀互結(jié)證患者可引起B(yǎng)MI、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白等升高[12]。宗文靜等[13]認(rèn)為痰瘀是水濕運(yùn)化輸布失司的病理產(chǎn)物,痰瘀互結(jié)是MS的病機(jī)關(guān)鍵,且貫穿于MS的各個階段,應(yīng)以活血化瘀、健脾祛痰為基本治則。

    痰瘀毒互結(jié)是MS的最終階段,《金匱要略》曰:“毒, 邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,中醫(yī)學(xué)中對于毒有六層含義,在本病中意為身體臟腑功能失調(diào),致體內(nèi)氣血津液等運(yùn)化失司,進(jìn)而積聚于體內(nèi),從而化為毒,李順青等[14]認(rèn)為MS為“糖毒、脂毒、酸毒”三種毒互相滲透,縱橫交織在一起產(chǎn)生的病邪。痰為津液輸布失常的產(chǎn)物,瘀則是血液運(yùn)行失司的產(chǎn)物,兩者相互搏結(jié),相互轉(zhuǎn)化,可以化熱,加之肝郁化火則,火熱之邪謂之毒;“濁毒”為各種病邪導(dǎo)致的身體臟腑、氣血、津液等調(diào)節(jié)異常所致的病理產(chǎn)物,不能正常排出于體外造成病邪加重或產(chǎn)生新的病邪[15]。

    1.3 MS的治法治則 MS的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜,涉及多個方面的因素,胰島素抵抗被認(rèn)為是MS的核心機(jī)制之一,胰島素抵抗會導(dǎo)致高胰島素血癥,進(jìn)一步加重胰島素抵抗,形成惡性循環(huán)。脂肪組織不僅是能量儲存的場所,還具有重要的內(nèi)分泌功能。脂肪組織功能異常,尤其是腹部脂肪組織的異常,會導(dǎo)致脂肪分解增加,游離脂肪酸釋放增多,進(jìn)而引發(fā)胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)。慢性低度炎癥是MS的重要特征之一,會干擾胰島素信號傳導(dǎo),導(dǎo)致胰島素抵抗。MS患者的生活習(xí)慣多數(shù)與飲食不規(guī)律、運(yùn)動極少等因素相關(guān),患者多有抽煙、喝酒等不良嗜好,故本研究中認(rèn)為治療MS的最關(guān)鍵之處是讓患者真正意識到不良生活習(xí)慣對于本病的嚴(yán)重影響,故在遣方用藥之前會對患者進(jìn)行健康知識教育,幫助其改正不良生活習(xí)慣,進(jìn)行適量的運(yùn)動,采用藥物治療聯(lián)合生活習(xí)慣改善才能有更好的治療效果。

    MS的初期以痰濁內(nèi)生為主,在此期大部分患者的癥狀不明顯或癥狀輕微,主要癥狀為體胖多食、困倦乏力、活動后胸悶、氣喘、舌苔略厚、脈弦滑等表現(xiàn)。蘇潤澤教授在臨床上治療MS初發(fā)型患者,常采用健脾化痰化濁的治法,常以參苓白術(shù)散、滌痰湯等為基礎(chǔ)方,加用陳皮、廣藿香、佩蘭等運(yùn)脾化濕,加用澤瀉、酒大黃等利濕泄?jié)幔佑媒股介?、焦神曲、炒萊菔子等消食化積、降氣除痰,加用炒枳實等破氣消積、化痰散痞。張馳[16]通過檢索大量數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,發(fā)現(xiàn)健脾化濕類方對于MS患者的血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)具有明顯改善,且對于肥胖患者的體質(zhì)量有減輕的效果。王國淼[17]通過研究發(fā)現(xiàn),健脾化濁類方不僅對于MS患者的血糖、血脂等指標(biāo)有改善,對于非酒精性脂肪肝患者具有修復(fù)肝臟功能,消除肝組織炎癥損傷、減少肝內(nèi)脂肪淤積的作用。

    MS的中期以痰瘀互結(jié)為主,此期大部分患者已經(jīng)表現(xiàn)出明顯臨床癥狀,臨床主要癥狀為頭暈、胸痛陣作、痛有定處、胸悶嘔惡、舌紫黯有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈澀或結(jié)代等表現(xiàn)。蘇潤澤教授在治療時以逐瘀化痰為治則,以血府逐瘀湯合平胃散、黃連逐瘀湯等為基礎(chǔ)方臨證化裁加減,加用三七化瘀止血定痛,加用赤芍等苦寒之品清熱涼血、散瘀止痛。付錦瀾[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),黃連逐瘀湯能夠改善痰瘀互結(jié)型MS患者的C-反應(yīng)蛋白水平,調(diào)整糖脂代謝、減輕其炎癥水平。劉亞丹等[19]認(rèn)為痰瘀互結(jié)是MS的核心病機(jī),在治療上應(yīng)以化痰逐瘀為基本治則,這與蘇潤澤教授的觀點(diǎn)基本相符。

    MS的終末階段以痰瘀毒互結(jié)為主,發(fā)展到此期,病程日久,病機(jī)復(fù)雜,臨床癥狀主要為頭脹、胸悶、氣短、心悸發(fā)作,伴有肢體麻木不適,口唇紫暗,大便秘結(jié),舌暗,苔白膩,脈弦澀等表現(xiàn),各種病理產(chǎn)物互相交織難解,治療也相對更加復(fù)雜。痰瘀毒蒙蔽清竅,清陽不展則見眩暈、中風(fēng),甚至昏迷等,阻于腎絡(luò),腎氣受損,開闔不固則出現(xiàn)腰痛、水腫或淋證等征象[20]。在治療上蘇潤澤教授以逐瘀化痰、祛邪解毒為基本治則,臨證使用川芎、水蛭等破血逐瘀,邪氣壅滯于機(jī)體,日久化火化熱,則加用連翹、黃連、黃柏等苦寒之品以清熱解毒,加用葛根、麥冬、知母、天花粉等以滋陰止渴。病情發(fā)展至此期,患者的身體機(jī)能低下,在治療時蘇潤澤教授常在攻邪藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)虛固本之品維持其臟腑機(jī)能,使攻邪而不

    傷正。

    2 驗案舉隅

    病例1:楊某某,女性,64歲,2023年7月16日首次就診,主訴:“口干、多飲5年,加重伴胸悶7 d”。刻下癥:口干多飲,多食易饑,胸憋氣短,脘腹脹滿,神疲乏力,腰困,時感心悸氣喘,睡眠可,大便黏膩不成形,日一次,小便尚可,舌淡,苔白厚膩,邊尖有齒痕,脈浮弦有力。既往史:T2DM病史5年。輔助檢查:空腹血糖:8.08 mmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:68.00 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:40.00 U/L,總膽固醇:6.49 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇:5.46 mmol/L,腹部彩超:脂肪肝(中度)。西醫(yī)診斷:代謝綜合征,2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴病,痰濁阻遏證;治法:健脾祛痰化濁;方藥:酒大黃6 g,三七9 g(打碎),澤瀉、丹皮、大腹皮、炒白芍、赤芍、天花粉、知母、炙甘草各10 g,陳皮15 g,焦白術(shù)20 g,茯苓、炒薏苡仁各30 g,分7劑,水煎服,1劑/ d,早晚餐后溫分服。醫(yī)囑:飲食有節(jié),忌油膩之品,適當(dāng)鍛煉。二診:胸悶明顯減輕,心悸次數(shù)減少,身體疲乏感減輕,口干改善,大便次數(shù)增多,質(zhì)稀,舌苔薄膩,脈浮弦有力。方藥:上方去大腹皮、炙甘草,酒大黃減量至3 g,加炒蒼術(shù)、焦檳榔各10 g,當(dāng)歸20 g,分

    7劑,水煎服,1劑/ d,早晚餐后溫分服。三診:患者胸悶基本消失,余各癥狀均明顯改善,復(fù)查各項實驗室檢查均控制在正常范圍,脂肪肝由中度變?yōu)檩p度。囑患者服二診方藥7劑穩(wěn)定病情,無特殊不適可停藥。

    病例2:楊某某,男性,20歲,2023年7月16日首次就診,主訴:“口干多飲1年,加重伴口苦1月余”??滔掳Y:形體肥胖,口干多飲,脘腹痞悶,頭暈,乏力,大小便尚可,睡眠可,舌淡,苔白膩,脈沉細(xì)。輔助檢查:空腹血糖:6.90 mmol/L,糖化血紅蛋白:7.2%,總膽固醇:4.95 mmol/L,三酰甘油:3.27 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇:3.41 mmol/L,血清載脂蛋白A:0.89 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:135.10 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:74.00 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:93.00 U/L,血尿酸:696.00 μmol/L。西醫(yī)診斷:代謝綜合征,2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴病,痰瘀互結(jié)證;治法:理氣化痰、活血化瘀;方藥:通草6 g,澤瀉、酒大黃、紅花、川芎、黃連、姜半夏、生地、赤芍、三七(打碎)、天花粉各10 g,丹參15 g,焦白術(shù)、陳皮、各20 g,茯苓、焦山楂、焦神曲各30 g。醫(yī)囑:少食,忌油膩,運(yùn)動減重。二診:患者體質(zhì)量減輕,脘腹痞悶改善,乏力緩解,大小便正常,舌淡苔白膩,脈沉。方藥:上方去焦山楂,酒大黃加量至15 g,加炒蒼術(shù)10 g。三診:患者各癥狀得到明顯改善,輔助檢查:空腹血糖:6.18 mmol/L,三酰甘油:2.78 mmol/L,血清載脂蛋白A:1.22 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:30.71 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:40.76 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:78.74 U/L,血尿酸:579.74 μmol/L。方藥:二診方藥去焦白術(shù)、生地,酒大黃減量至10 g,加丹皮10 g,雞內(nèi)金30 g。囑其繼續(xù)嚴(yán)格控制生活方式,服藥2周,2周后若無明顯癥狀,可停藥。

    3 小結(jié)與展望

    MS是一種病程較長,病機(jī)復(fù)雜的疾病,西醫(yī)治療MS只針對其單獨(dú)的臨床表現(xiàn),如高血糖、高血脂等具有一定療效,但對于MS整體卻效果不佳,蘇潤澤教授根據(jù)近

    40年臨床經(jīng)驗將MS分為痰濁阻遏期、痰瘀互結(jié)期、痰瘀毒互結(jié)期,針對初期痰濁阻遏期予健脾祛痰化濁法,針對中期痰瘀互結(jié)期以理氣化痰、活血化瘀為基本治法,對后期痰瘀毒互結(jié)期予祛邪解毒,臨床上具有較好療效。本文研究只針對已經(jīng)診斷為MS的患者的分期治療,對于還未發(fā)展成MS的患者和有遺傳傾向的患者未進(jìn)行深入探討,若能對于本病特殊人群進(jìn)行提前干預(yù),本病發(fā)病率將會顯著降低,能夠大幅提高病人生活質(zhì)量。

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    1 作者簡介:申旭鵬,2022級在讀碩士生,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治內(nèi)分泌疾病。

    通信作者:蘇潤澤,碩士研究生,教授,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病。E-mail:surunzhe@163.com

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