公平與效率:精細(xì)化管理驅(qū)動公立醫(yī)院成本控制的實(shí)踐與思考

摘 要：新醫(yī)改以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得顯著進(jìn)步，但也面臨著醫(yī)療費(fèi)用上漲、資源配置不合理等新挑戰(zhàn)。人口老齡化、醫(yī)療體制改革、醫(yī)療資源分布不均等宏觀因素，以及醫(yī)院內(nèi)部資源浪費(fèi)、管理水平不足等微觀因素，都凸顯了加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的必要性。精細(xì)化管理是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本控制的有效途徑。其核心在于：建立以患者為中心的精細(xì)化管理文化;完善內(nèi)部控制體系，強(qiáng)化審計(jì)和風(fēng)險評估;優(yōu)化醫(yī)療流程，消除浪費(fèi)，提高效率;應(yīng)用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，優(yōu)化資源配置。同時，需平衡效率與公平，優(yōu)化政府投入機(jī)制，引入適度市場機(jī)制，完善社會保障體系。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 精細(xì)化管理 成本控制 公平與效率

中圖分類號：F230文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）12-251-03

一、引言

自2009年以來，我國啟動了新一輪深化醫(yī)療改革，旨在解決“看病難、看病貴”等突出問題，努力建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。醫(yī)療改革的主要目標(biāo)包括提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。然而，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求和期望不斷提升，公立醫(yī)院面臨醫(yī)療費(fèi)用上漲、資源配置不合理、服務(wù)效率有待提高等多重挑戰(zhàn)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)，2010年至2020年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用從19426億元增長到72337億元，年均增長率達(dá)10%以上。如何進(jìn)一步提升公立醫(yī)院運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量成為深化醫(yī)療改革的重要任務(wù)，諸多學(xué)者指出通過對資源、流程、人員等要素的深入分析和優(yōu)化，達(dá)到效率和效益的最大化。

由此起源于工業(yè)管理領(lǐng)域的精細(xì)化管理作為一種先進(jìn)的管理理念和方法，被引入到提升公立醫(yī)院的運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量之中。在醫(yī)療改革和市場競爭日益激烈的背景下，諸多公立醫(yī)院積極引入精細(xì)化管理，細(xì)化各項(xiàng)管理措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營的精確、高效和可持續(xù)發(fā)展。有鑒于此，本文旨在深入探討精細(xì)化管理在推動公立醫(yī)院成本控制中的作用機(jī)制，分析其如何通過優(yōu)化資源配置、改進(jìn)管理流程、提升服務(wù)質(zhì)量等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營成本的有效控制。同時，研究將重點(diǎn)關(guān)注在實(shí)施成本控制的過程中，如何兼顧效率與公平，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不受影響，滿足公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，為醫(yī)院管理者提供實(shí)踐指導(dǎo)，為政策制定者提供決策參考。

二、現(xiàn)狀回顧：為何進(jìn)行公立醫(yī)院成本控制

公立醫(yī)院作為提供基本醫(yī)療服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，其運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到公眾的健康福祉和社會的和諧穩(wěn)定。在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的背景下，公立醫(yī)院的成本控制已成為我國政府和學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本文主要從以下兩個方面去分析公立醫(yī)院成本控制面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，即宏觀層面我國醫(yī)療衛(wèi)生體系現(xiàn)狀，以及微觀層面公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營現(xiàn)狀，從而解答為何要利用精細(xì)化管理進(jìn)行公立醫(yī)院成本控制。

（一）宏觀層面：我國醫(yī)療衛(wèi)生體系現(xiàn)狀

首先，人口老齡化加劇，醫(yī)療服務(wù)需求增加。我國正面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化挑戰(zhàn)。根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，截至2020年底，我國65歲及以上人口已達(dá)1.9億，占總?cè)丝诘?3.5%。預(yù)計(jì)到2035年，這一比例將超過20%。數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國老年人醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的50%以上。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療需求增加，加大了醫(yī)療費(fèi)用的總體支出壓力，迫切需要加強(qiáng)公立醫(yī)院的成本控制，提高醫(yī)療資源的利用效率。其次，醫(yī)療體制改革深入推進(jìn)，對醫(yī)院管理提出新要求。2017年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，提出要建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。這對公立醫(yī)院的管理水平提出了更高的要求，需要在資源有限的情況下，提高服務(wù)質(zhì)量，降低運(yùn)營成本，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。最后，醫(yī)療資源配置不均衡，城鄉(xiāng)與區(qū)域差異明顯。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示，東部地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為3.18人，中部地區(qū)為2.43人，西部地區(qū)僅為2.31人。此外，城鄉(xiāng)差距也較為明顯，城市醫(yī)院集中了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施簡陋，人才短缺。這種資源配置的不均衡，導(dǎo)致大城市公立醫(yī)院人滿為患，資源緊張，運(yùn)營成本高企。同時，資源的浪費(fèi)和利用效率的低下也加劇了成本控制的難度。

（二）微觀層面：公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營現(xiàn)狀

首先，資源浪費(fèi)現(xiàn)象突出，醫(yī)療資源利用效率低。根據(jù)河北省衛(wèi)生健康委員會的統(tǒng)計(jì)，部分公立醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備利用率不足50%。重復(fù)檢查和過度用藥不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高資源利用效率，減少不必要的消耗，已成為公立醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵。其次，過度醫(yī)療現(xiàn)象存在，加重患者負(fù)擔(dān)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國約有12%的醫(yī)療費(fèi)用屬于過度醫(yī)療。過度醫(yī)療不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)患關(guān)系，也導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加了醫(yī)院的運(yùn)營成本。最后，管理水平有待提升，信息化程度不足。公立醫(yī)院的管理水平直接影響到成本控制的效果。目前，許多公立醫(yī)院的管理體制和機(jī)制不夠完善，存在管理層級多、決策效率低、績效考核機(jī)制不健全等問題。此外，信息化程度不足，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，數(shù)據(jù)無法共享，影響了醫(yī)院的運(yùn)營效率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國公立醫(yī)院的信息化成熟度僅為50%左右。

三、實(shí)踐設(shè)計(jì)：何以開展精細(xì)化管理

精細(xì)化管理作為一種先進(jìn)的管理理念和方法，已被證明在公立醫(yī)院的成本控制和效率提升中具有顯著作用。通過以患者為中心，消除浪費(fèi)、持續(xù)改進(jìn)，公立醫(yī)院可以在有限的資源下，提高服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營效率。結(jié)合我國公立醫(yī)院的實(shí)際情況，應(yīng)積極引入精細(xì)化管理，制定切實(shí)可行的實(shí)踐路徑，推動醫(yī)院管理的現(xiàn)代化和精細(xì)化。具體而言，需要著重從以下幾點(diǎn)入手：

首先，全員培訓(xùn)，建立精益文化。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)要從患者角度出發(fā)，確定哪些服務(wù)和流程真正為患者創(chuàng)造價值。為此，公立醫(yī)院要從管理者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)者，從兩個方面著手：一是開展成本管理知識培訓(xùn)，提高員工的成本意識和管理能力。相關(guān)研究表明，醫(yī)務(wù)人員的成本意識直接影響醫(yī)院的成本控制效果。通過系統(tǒng)的成本管理知識培訓(xùn)，使員工了解醫(yī)院的運(yùn)營成本構(gòu)成、成本控制的重要性以及自身在成本管理中的角色和責(zé)任，可以有效提升其成本意識。二是提供專業(yè)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平，減少醫(yī)療差錯和資源浪費(fèi)。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能水平直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。通過提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能，可以有效減少醫(yī)療差錯，降低不必要的成本支出。

其次，內(nèi)部控制，健全制度保障。精細(xì)化管理的一個關(guān)鍵原則在于通過完善的內(nèi)部控制體系，確保醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動的規(guī)范性、有效性和透明性。為此，公立醫(yī)院要從三個方面著手：一是完善財務(wù)管理、采購管理、物資管理等制度，明確職責(zé)和流程。通過制度的完善，公立醫(yī)院能夠建立起規(guī)范、有序的管理體系，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動有章可循，有據(jù)可依，減少因制度缺失或不健全導(dǎo)致的管理漏洞。二是設(shè)立審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)和財務(wù)活動進(jìn)行審計(jì)，定期公布審計(jì)結(jié)果，接受員工和社會的監(jiān)督。三是建立風(fēng)險評估機(jī)制，定期檢查內(nèi)部控制的執(zhí)行情況，防范舞弊和浪費(fèi)。這不僅有助于防范財務(wù)風(fēng)險、運(yùn)營風(fēng)險和合規(guī)風(fēng)險，而且可以提高醫(yī)院的管理水平和運(yùn)營效率。

再次，優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)流程流動。精細(xì)化管理的關(guān)鍵之一在于優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)流程流動。為此，公立醫(yī)院需要從三方面入手：一是全面梳理診療流程和管理流程，識別冗余和低效環(huán)節(jié)。對醫(yī)院的各項(xiàng)診療流程（如門診、急診、住院、手術(shù)等）進(jìn)行全面、細(xì)致的梳理。通過實(shí)地觀察、數(shù)據(jù)收集、員工訪談等方式，了解每個流程的具體步驟、耗時和資源使用情況。不僅關(guān)注臨床診療流程，還應(yīng)梳理醫(yī)院的管理流程，如藥品供應(yīng)、物資采購、人力資源管理等。這些后臺流程的效率直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和成本。二是簡化流程，減少患者等待時間，提升服務(wù)效率。通過5S管理（整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)），營造整潔有序的工作環(huán)境，提高工作效率，減少差錯率，對存在重大效率問題的流程，進(jìn)行重新設(shè)計(jì)和再造。通過簡化步驟、減少中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)流程的最優(yōu)化。三是采用看板管理、快速改進(jìn)等工具，持續(xù)改進(jìn)工作流程。

最后，數(shù)據(jù)驅(qū)動，優(yōu)化資源配置。在數(shù)字時代，公立醫(yī)院精細(xì)化管理的核心在于運(yùn)用數(shù)據(jù)驅(qū)動，優(yōu)化資源配置。為此，公立醫(yī)院應(yīng)從以下兩方面著手：一是建立完善的信息化系統(tǒng)，包括電子病歷系統(tǒng)（EMR）、財務(wù)管理系統(tǒng)和物資管理系統(tǒng)，以提高管理效率和決策支持能力。利用這些系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，可以支持成本分析、績效評估等決策，減少手工操作，降低差錯率，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，從而實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的目標(biāo)。二是應(yīng)用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，實(shí)施數(shù)據(jù)挖掘和預(yù)測分析。通過分析患者行為、資源使用情況，可以發(fā)現(xiàn)成本控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)測醫(yī)療需求和成本變化，提前做好預(yù)算和資源準(zhǔn)備。這種前瞻性的管理模式，可以幫助醫(yī)院更有效地應(yīng)對挑戰(zhàn)，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

四、思考建議：如何平衡效率與公平

效率指資源的有效利用，最大化產(chǎn)出，最小化投入。在醫(yī)院管理中，意味著以最少的資源提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。公平指醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平分配，確保不同社會群體都能獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。兩者既有可能相互促進(jìn)，也可能存在矛盾。公立醫(yī)院承擔(dān)著保障全民健康的社會責(zé)任，既要提高運(yùn)營效率，又要維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公平性。在公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，既要提高效率，控制成本，又要確保醫(yī)療服務(wù)的公平性，這是一個復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)性的問題。如何在開展精細(xì)化管理的過程中平衡政府投入、市場機(jī)制和社會保障，找到效率與公平的最佳平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，更好地服務(wù)于全民健康，是公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的根本立足點(diǎn)。因?yàn)檫^度追求成本控制可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，影響患者權(quán)益。同時，引入市場機(jī)制提高效率，但可能忽視弱勢群體的需求。并且精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)和效率，可能忽視人文關(guān)懷和患者的個體需求。

首先，優(yōu)化政府投入機(jī)制，保障基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。政府應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院的功能定位和服務(wù)范圍，承擔(dān)相應(yīng)的投入責(zé)任，確?；踞t(yī)療服務(wù)的公益性和公平性。建立多元化投入機(jī)制，除了財政撥款，還可以探索政府購買服務(wù)、設(shè)立專項(xiàng)基金等多種方式，拓寬資金來源渠道。科學(xué)合理分配資金，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)量、技術(shù)水平等因素，制定科學(xué)的資金分配方案，避免資源浪費(fèi)。加強(qiáng)資金監(jiān)管，建立健全資金監(jiān)管機(jī)制，確保資金使用效益，防止出現(xiàn)挪用或浪費(fèi)的情況。通過優(yōu)化政府投入機(jī)制，為公立醫(yī)院提供必要的資金支持，使其更好地履行社會責(zé)任，保障人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)益。

其次，引入適度市場機(jī)制，激發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)在活力。在堅(jiān)持公益性的前提下，引入適度的市場競爭機(jī)制，可以激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在活力。推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善績效考核機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和創(chuàng)造性。鼓勵醫(yī)院開展特色服務(wù)，支持醫(yī)院發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科和特色專科，形成差異化競爭優(yōu)勢，滿足多元化醫(yī)療需求。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，保障醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。通過引入市場機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理，提高運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求。

最后，完善社會保障體系，確保醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。社會保障體系是確保醫(yī)療服務(wù)公平可及的重要保障。擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，將更多的人群納入醫(yī)保保障范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。提高醫(yī)療保障水平，提高醫(yī)保報銷比例，降低個人自付費(fèi)用，尤其是對重大疾病、慢性病等提供更有力的保障。完善醫(yī)療救助制度，對低收入家庭等弱勢群體提供醫(yī)療救助，保障其基本醫(yī)療需求。通過完善社會保障體系，確保所有人群都能享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)社會公平正義。

五、未來展望

展望未來，為了在公立醫(yī)院中更好地實(shí)施精細(xì)化管理，平衡效率與公平，應(yīng)從以下幾個方面積極探索和實(shí)踐：一是對不同地區(qū)、不同類型的公立醫(yī)院進(jìn)行廣泛的實(shí)地調(diào)研和案例研究，收集精細(xì)化管理在實(shí)際應(yīng)用中的數(shù)據(jù)和反饋。重點(diǎn)分析精細(xì)化管理對醫(yī)院運(yùn)營效率、服務(wù)質(zhì)量、成本控制以及醫(yī)療服務(wù)公平性的實(shí)際影響。通過比較和分析，識別精細(xì)化管理在不同情境下的優(yōu)勢和不足，為政策制定者和醫(yī)院管理者提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)精細(xì)化管理的持續(xù)改進(jìn)。

二是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科的理論和方法，深入探討在不同情境下醫(yī)療服務(wù)效率與公平的最佳平衡點(diǎn)。構(gòu)建綜合性的分析模型，研究影響效率和公平的關(guān)鍵因素及其相互作用機(jī)制。通過定量和定性的研究方法，揭示精細(xì)化管理在不同環(huán)境和制度下的作用，為實(shí)現(xiàn)效率與公平的協(xié)調(diào)發(fā)展提供理論支持和實(shí)踐指導(dǎo)。

三是積極應(yīng)用大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)，開發(fā)和推廣兼顧效率與公平的醫(yī)院管理工具和方法。通過數(shù)據(jù)挖掘和智能分析，精準(zhǔn)識別患者需求和資源使用情況，優(yōu)化醫(yī)療流程和資源配置。建立智能化的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程的精細(xì)化管理，提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。同時，加強(qiáng)對技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范管理，確保數(shù)據(jù)安全和患者隱私，避免技術(shù)鴻溝導(dǎo)致新的不公平。

未來，公立醫(yī)院在推進(jìn)精細(xì)化管理的過程中，應(yīng)以全球視野和創(chuàng)新思維，積極借鑒國內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，注重實(shí)踐與理論的融合。通過跨學(xué)科的研究和新技術(shù)的應(yīng)用，探索效率與公平的最佳平衡，構(gòu)建高效、公平、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)體系。只有這樣，才能更好地滿足人民群眾日益增長的健康需求，提升全民健康水平，為實(shí)現(xiàn)健康中國的宏偉目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。

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