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    基本藥物制度對基層醫(yī)療機構藥占比影響的Meta分析*

    2014-03-10 02:42:08濰坊醫(yī)學院管理學院261053尹文強馬陳鐘鳴黃冬梅
    中國衛(wèi)生統(tǒng)計 2014年2期
    關鍵詞:維普

    濰坊醫(yī)學院管理學院(261053) 魏 艷 尹文強馬 欣 陳鐘鳴 王 飛 黃冬梅

    基本藥物制度對基層醫(yī)療機構藥占比影響的Meta分析*

    濰坊醫(yī)學院管理學院(261053) 魏 艷 尹文強△馬 欣 陳鐘鳴 王 飛 黃冬梅

    目的綜合評價基本藥物制度的實施對于基層醫(yī)療機構藥占比的影響。方法檢索基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構藥占比的文獻,數(shù)據(jù)分析利用RevMan4.2進行,同時進行結果敏感性分析與文獻的發(fā)表偏倚分析。結果本研究共納入符合要求的文獻13篇,固定效應模型的分析結果WMD=0.05,95%CI為(0.03,0.07),P<0.00001;分析顯示結果的敏感性較好;文獻的發(fā)表偏倚較小。結論基本藥物制度實施之后,基層醫(yī)療機構的藥占比出現(xiàn)一定程度的下降。

    基本藥物制度 基層醫(yī)療機構 藥占比 Meta分析

    藥占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務收入中所占的比例[1],是醫(yī)院收費是否合理的直接體現(xiàn),也是醫(yī)院綜合管理水平的重要標志。據(jù)統(tǒng)計,我國醫(yī)院的平均藥占比為60%以上,少數(shù)中小型醫(yī)院高達70%以上,而發(fā)達國家只有5%~20%[2]。與此同時,目前我國醫(yī)療機構的藥品銷售額占到當前藥品銷售市場總額的80%以上。醫(yī)療機構對于藥品收入的高度依賴不僅影響醫(yī)療機構的長遠發(fā)展,而且加重了患者的看病負擔,引發(fā)“看病難,看病貴”問題。2012年全國衛(wèi)生工作會議指出,“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵即是全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,理順補償機制。破除醫(yī)療機構的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制逐漸成為我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點[3]。

    為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制,減輕居民藥品費用負擔,2009年衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合頒布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》,在政府辦基層醫(yī)療機構中正式實施基本藥物制度。作為新醫(yī)改五項重點之一的基本藥物制度,其主要內(nèi)容就是基本藥物的“零差率”銷售,降低藥品價格,減輕群眾用藥負擔,進而破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制。因此研究我國政府辦基層醫(yī)療機構在基本藥物制度實施前后藥占比的變化情況,探究破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”運行機制的實施現(xiàn)狀具有重要的現(xiàn)實意義。

    本文利用已發(fā)表的關于基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構藥占比的文獻進行meta分析,以均數(shù)差WMD及其95%的CI對基本藥物制度對于基層醫(yī)療機構藥占比的影響進行綜合評價。

    資料來源與方法

    1.文獻檢索

    基本藥物制度的實施始于2009年8月份,本研究旨在探討基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構藥占比情況,故限定“發(fā)表時間”為2009年8月份之后,并以“基本藥物”、“藥占比”和“藥品收支”為主題詞、關鍵詞,檢索中國學術文獻總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)期刊全文數(shù)據(jù)庫。

    2.文獻納入和排除標準

    納入標準:提供了基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構藥占比的例數(shù)、均數(shù)、標準差或可以轉(zhuǎn)換出以上數(shù)據(jù)的文獻。

    排除標準:報告信息太少;缺少相應數(shù)據(jù)(或根據(jù)文獻提供數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)為需要數(shù)據(jù))無法利用的文獻;數(shù)據(jù)重復的文獻;陳舊文獻;綜述性文獻[4]。

    3.文獻質(zhì)量評價

    對納入文獻進行評價,包括隨機化方法:①恰當,②不清楚,③不恰當,④未使用;使用盲法:①恰當,②不清楚,③不恰當,④未使用。文獻由高到低分為A、B、C、D四級[5]。

    4.資料提取

    對納入文獻信息進行提取,提取文獻信息具體包括:第一作者,發(fā)表年份,基本藥物制度實施之前基層醫(yī)療機構的例數(shù)、藥占比均數(shù)、標準差,基本藥物制度實施之后基層醫(yī)療機構的例數(shù)、藥占比均數(shù)、標準差,機構類型及文獻類別。

    5.統(tǒng)計分析方法

    將納入的文獻資料輸入數(shù)據(jù)庫,并對數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗與統(tǒng)計分析。本研究收集的資料為計量資料,用均數(shù)差WMD作為效應指標,運用RevMan 4.2軟件進行統(tǒng)計分析。

    用異質(zhì)性檢驗所得的統(tǒng)計量I2描述效應估計總變異中因各研究之間的異質(zhì)性所導致的變異所占的比例[6]。如果I2<70%,即表示異質(zhì)性檢驗不顯著,采用固定效應模型;如果I2>70%,則采用隨機效應模型[7]。

    對所納入的文獻發(fā)表偏倚情況進行評估時采用“倒漏斗圖”分析,如果倒漏斗圖顯示對稱分布,表示發(fā)表偏倚較小。

    結 果

    1.納入文獻情況

    本次研究共搜索到相關文獻164篇,根據(jù)納入排除標準篩選后,共納入符合要求的文獻13篇,全部為已發(fā)表的國內(nèi)文獻,其中研究社區(qū)衛(wèi)生服務機構的文獻5篇[8-12],鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5篇[13-17],基層醫(yī)療機構3篇[18-20];國家級文獻2篇,省級文獻6篇,市級文獻4篇,區(qū)級文獻1篇(表1)。

    2.meta分析結果

    本研究以基本藥物制度實施前基層醫(yī)療機構的藥占比為對照,實施后與之比較,進行異質(zhì)性檢驗,采用模型計算均數(shù)差WMD以及95%CI,進而判斷差異是否有統(tǒng)計學意義;同時對結果進行敏感性分析與發(fā)表偏倚分析。

    (1)異質(zhì)性檢驗

    異質(zhì)性檢驗如圖1所示,χ2=9.61,I2<70%,認為各研究間具有較好的同質(zhì)性,應采用固定效應模型。

    表1 納入文獻的基本情況

    圖1 基層醫(yī)療機構藥占比meta分析森林圖(M-H固定效應模型)

    (2)固定效應模型分析結果

    如圖1所示,將基本藥物制度實施前后藥占比情況進行對照,Z=4.72,P<0.00001,WMD=0.05,95%CI為(0.03,0.07)認為基本藥物制度實施前后藥占比差異有統(tǒng)計學意義。

    (3)敏感性分析

    采用固定效應模型和隨機效應模型兩種不同的模型分別對數(shù)據(jù)進行處理并比較其結果,根據(jù)兩種模型的一致性程度來反應合并效應值的可靠程度。圖2為采用隨機效應模型進行meta分析的森林圖,由圖可知,隨機效應模型計算的合并效應WMD=0.05,其95%的CI為(0.03,0.07),與固定效應模型分析結果一致,表明本研究的合并效應值可靠。

    圖2 基層醫(yī)療機構藥占比情況meta分析森林圖(D-L隨機效應模型)

    (4)偏倚水平分析

    meta分析中常用倒漏斗圖來分析發(fā)表偏倚的情況,以均數(shù)差(WMD)值為橫坐標,以均數(shù)差(WMD)值的標準誤為縱坐標。納入文獻的偏移水平如圖3所示,13篇文獻所繪制的倒漏斗圖顯示,納入文獻的發(fā)表偏倚較小。

    圖3 基本藥物制度的實施對藥占比影響的meta分析倒漏斗圖

    討 論

    根據(jù)對納入研究的13篇文獻分析顯示,文獻的發(fā)表偏倚較小,納入文獻具有較好的同質(zhì)性(I2<70%),應采用固定效應模型,分析結果為Z=4.72,P<0.00001,95%的CI為(0.03,0.07),菱形在0的右側表明基本藥物制度實施前后的藥占比差異具有統(tǒng)計學意義,合并效應值WMD=0.05(WMD=實施前藥占比-實施后藥占比),表明基本藥物制度實施之后基層醫(yī)療機構的藥占比出現(xiàn)一定程度的下降,破除基層醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制已初顯成效。

    “以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制源自于市場經(jīng)濟體制推進時期,政府對醫(yī)療機構的補償減少,藥品加成收入成為醫(yī)療機構收入的主要來源,據(jù)統(tǒng)計,1998-2005年,藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重為46.21%~42.75%[21]?!耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機制的實施在當時的歷史條件下彌補了政府財政補貼的不足,一定程度上促進了醫(yī)療機構的發(fā)展,但是目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制使醫(yī)療機構偏離了公益性,導致醫(yī)藥費用的過度增長,引發(fā)群眾的“看病難,看病貴”問題以及醫(yī)藥市場的混亂經(jīng)營,不利于我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。

    作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點之一,基本藥物制度的主要目的就是破除醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制,進而規(guī)范醫(yī)藥經(jīng)營市場,降低藥品價格,減輕患者的用藥負擔[22]。自2009年8月份基本藥物制度實施以來,全國大部分地區(qū)的政府辦基層醫(yī)療機構已經(jīng)實現(xiàn)了基本藥物的全部配備,藥品價格顯著降低[23],一定程度上減輕了患者的用藥負擔。由于基本藥物制度實施時間較短,政策效果并不十分明顯,相信隨著基本藥物制度在基層醫(yī)療機構的不斷推進,其政策效應將進一步顯現(xiàn)。

    為盡量減少文獻發(fā)表偏倚對研究結果的影響,本研究檢索中國學術文獻總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫三大中文數(shù)據(jù)庫,最大程度地綜合了國內(nèi)有關基本藥物制度實施前后藥占比的對照研究,但是所用meta分析方法屬于文獻二次分析方法,未發(fā)表文獻無法獲得,研究結果的推廣還需要相應的實證研究來進一步驗證。

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    (責任編輯:郭海強)

    國家自然科學基金資助項目(71173158)

    △通信作者:尹文強,E-mail:yinwq@w fmc.edu.cn

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