基于頻數(shù)分析中藥治療氣虛血瘀和瘀熱互結(jié)型子宮切口憩室用藥規(guī)律*

徐玉珂，陳智聰，朱長(zhǎng)剛，高建明，潘虎

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

子宮切口憩室是指患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)口愈合不佳，致瘢痕處形成與宮腔相連的凹陷，由于此凹陷與宮腔的生理周期不一致使得患者出現(xiàn)非經(jīng)期異常出血、月經(jīng)期淋漓不盡甚至崩漏等癥狀[1]。產(chǎn)婦選擇剖宮的原因主要包括高齡、有剖腹產(chǎn)史、胎兒過大、胎位不正等，隨著2016年全國二胎政策放開，前兩者因素比例增大，提高了剖宮產(chǎn)率，也進(jìn)一步促使產(chǎn)后被診斷為子宮切口憩室的人數(shù)增加[2]。中醫(yī)依據(jù)癥狀將其納入“經(jīng)期延長(zhǎng)”“崩漏”的范疇[3]。筆者整理歸納自2016年起臨床治療該病的文獻(xiàn)，探討組方用藥規(guī)律，旨在給臨床提供參考和新的研究思路。

資料與方法

1 文獻(xiàn)收集

本文以2016年1月—2021年12月國內(nèi)公開發(fā)表的現(xiàn)代臨床醫(yī)案或醫(yī)師治療經(jīng)驗(yàn)為主要研究對(duì)象，“中醫(yī)治療”“子宮切口憩室”作為主要搜索關(guān)鍵詞，通過中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。

2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①病因病機(jī)為“氣虛血瘀”或“瘀熱互結(jié)”，又或二者并具；②病案中明確給出藥物組成及劑量；③醫(yī)案中年齡、憩室大小、孕次、產(chǎn)次、病程等主要基本信息完整，若個(gè)別信息不明確者也可納入。

3 分析方法

3.1 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范 將收集的文獻(xiàn)按照發(fā)表年份、作者、治療方式、療程、處方等信息錄入Microsoft Excel 2010，建立病案數(shù)據(jù)庫。根據(jù)全國高等中醫(yī)藥教育教材《中藥學(xué)》第3版以及普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《臨床中藥炮制學(xué)》，統(tǒng)一規(guī)范因地方名稱和醫(yī)師不同用藥習(xí)慣導(dǎo)致的處方名稱差異，如“夜交藤”改為“首烏藤”，“烏賊骨”改為“海螵蛸”，“旱蓮草”改為“墨旱蓮”等。若名稱差異由炮制方法不同導(dǎo)致的如“炒當(dāng)歸”“當(dāng)歸炭”，或因用藥部位不同所致的“三七”“三七花”當(dāng)分門別類。另外，若劑量給出如6～10g、15～20g等，均取平均數(shù)規(guī)范。

3.2 數(shù)據(jù)篩選處理 ①結(jié)合中醫(yī)世家網(wǎng)站、《中藥大辭典》等在線查閱途徑，參考國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》第3版，通過Microsoft Excel 2010統(tǒng)計(jì)各個(gè)處方中藥劑量、劑量頻數(shù)、用藥頻數(shù)、藥性歸經(jīng)、類別等信息，進(jìn)一步補(bǔ)充完善。②參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”教材《方劑學(xué)》第十版，區(qū)分經(jīng)典方、自擬方、經(jīng)驗(yàn)方，用office 2010統(tǒng)計(jì)經(jīng)典方頻數(shù)以及相應(yīng)類別。

3.3 頻數(shù)分析 從用藥次數(shù)、四氣、五味、歸經(jīng)、類別、劑量六個(gè)方面進(jìn)行頻數(shù)分析。用藥頻率由每一味藥的頻數(shù)除以湯劑總方數(shù)得出，劑量頻率用劑量頻數(shù)除以用藥總頻數(shù)，其他百分?jǐn)?shù)計(jì)算均用統(tǒng)計(jì)出的相應(yīng)頻數(shù)除以對(duì)應(yīng)指標(biāo)的總頻數(shù)。

結(jié) 果

經(jīng)過上述三方數(shù)據(jù)庫篩選統(tǒng)計(jì)，共收集45篇文獻(xiàn)，39篇符合標(biāo)準(zhǔn)，包含64首湯劑方、173味中藥，共計(jì)用藥頻數(shù)839次。此外，專以經(jīng)典名方化裁診治的文獻(xiàn)有9篇，以自擬方劑或據(jù)前輩經(jīng)驗(yàn)方加減治療的文獻(xiàn)有25篇，將經(jīng)典名方、自擬方、經(jīng)驗(yàn)方合用的文獻(xiàn)有5篇。

1 頻數(shù)分析

1.1 藥物頻數(shù)分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，173味中藥累計(jì)頻數(shù)達(dá)839次，以使用頻數(shù)大于10次作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，共選出20種處方核心藥物，前3名依次是黃芪、黨參、當(dāng)歸，所占頻率分別為65.63%、48.44%、43.75%，累計(jì)頻數(shù)達(dá)101次，見表1。

表1 處方核心藥物構(gòu)成（頻數(shù)≥11次）

1.2 性味歸經(jīng)頻數(shù)分析 對(duì)173味處方用藥的四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，藥味累計(jì)頻數(shù)達(dá)1433次，以甘、苦、辛多見；藥氣以平、溫最多，累計(jì)頻數(shù)達(dá)445次，占構(gòu)成比一半之多；歸經(jīng)以入肝、脾、肺、腎、心、胃經(jīng)為主，累計(jì)達(dá)86.06%，見表2、表3、表4。

表2 處方藥物藥味構(gòu)成

表3 處方藥物藥氣構(gòu)成

表4 處方藥物歸經(jīng)構(gòu)成

1.3 藥物類別頻數(shù)分析 據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)代臨床治療子宮切口憩室使用的中藥共有17大類，補(bǔ)虛藥使用頻率最高，此外排名靠前的5類依次是止血藥、活血化瘀藥、清熱藥、收澀藥和理氣藥，累計(jì)頻數(shù)為765次，為藥物類型的重要組成部分，見表5。

表5 處方藥物類別構(gòu)成

1.4 藥物劑量頻數(shù)分析 對(duì)64首湯劑方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，劑量使用最小的為3g，最大的為30g，10g的使用頻率最高，為49.46%，其次是15g，兩者累計(jì)頻率高達(dá)71.51%，見表6；黃芪和黨參作為臨床使用頻率最高的2味方藥，用量均以15g居多，見表7。

表6 處方用藥劑量構(gòu)成

表7 使用頻率前2的藥物劑量頻數(shù)

2 經(jīng)典名方與自擬方

根據(jù)收集的資料顯示，被醫(yī)師選用臨床治療子宮切口憩室的經(jīng)方有四物湯、理沖湯、逍遙散、王不留行散等12首，失笑散和生化湯的使用頻率較高，見表8；選用的經(jīng)驗(yàn)方包括益五合方、將軍斬關(guān)湯和三黃忍冬藤湯，自擬方有尤昭玲的參芪四花湯、周惠芳的四妙固經(jīng)湯、鄧高丕的通因通用方等29首，見表9。

表8 經(jīng)方使用情況

表9 自擬方或經(jīng)驗(yàn)方使用情況

討 論

婦人行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，金刃傷肌成創(chuàng)為子宮切口憩室的外因，產(chǎn)中、產(chǎn)后氣血耗傷為其內(nèi)因。產(chǎn)婦血虛無法滋潤(rùn)濡養(yǎng)創(chuàng)口、收斂生肌，使得切口愈合緩慢、出現(xiàn)瘢痕裂隙；加之氣虛無法統(tǒng)攝、推動(dòng)、生化血液，血離其府成瘀，阻擾沖任，久而化熱，瘀與熱糾纏搏結(jié)，不斷灼蝕成腔。舊血存腔、新血不守，從而出現(xiàn)陰道異常出血、月經(jīng)淋漓不凈、腹部疼痛拒按，甚則崩漏等癥狀。

1 藥物頻數(shù)分析

藥物頻數(shù)可以準(zhǔn)確反映臨床醫(yī)師治療子宮切口憩室優(yōu)先選擇或者主要選擇哪些方藥。黃芪、黨參、當(dāng)歸是使用頻率最高的前三味藥，其用藥部位均為根部，土地資源博大，根部吸收土氣，積攢了豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可為人體補(bǔ)充水谷精微。因脾主統(tǒng)血，黃芪、黨參味甘而入脾，故能補(bǔ)益脾氣、固沖止血，進(jìn)而達(dá)到血不離經(jīng)、化生血液的目的。此外，黃芪還被張?jiān)睾屯舭嘿x予“瘡家圣藥”的稱號(hào)，其升陽托毒、生肌斂瘡的功效對(duì)促進(jìn)憩室假腔的縮小發(fā)揮了不可小覷的作用。當(dāng)歸乃“血中之氣藥”，因其味甘辛，性主溫，甘溫質(zhì)潤(rùn)以補(bǔ)血，辛與溫合以活血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，才能更好濡養(yǎng)瘢痕裂隙。黃芪、黨參、當(dāng)歸的高頻率使用突出氣血在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要性，臨床遣方重視脾氣健運(yùn)，治療大法以補(bǔ)益氣血、行氣活血 為主。

2 藥物性味歸經(jīng)頻數(shù)分析

統(tǒng)計(jì)173味處方用藥的性味歸經(jīng)，顯示所用藥物中味多甘、苦、辛，藥性多溫、平，入肝經(jīng)最多，其次是脾經(jīng)。甘，因質(zhì)潤(rùn)，有滋養(yǎng)、潤(rùn)補(bǔ)、益中之功；苦，能燥、能泄，發(fā)揮燥濕、清泄、通泄的作用；辛，散、行并俱，奏發(fā)散、行氣血之效。臨床上子宮憩室患者病機(jī)復(fù)雜，起初多為氣血兩虛，后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闅馓撗觥鰺峄ソY(jié)甚至多種病機(jī)兼具，甘味藥主以補(bǔ)充機(jī)體氣血，辛味藥行氣活血散瘀，苦味藥泄熱除濕、阻止瘀與熱或濕搏結(jié)，調(diào)暢氣血、以通為貴。另外，溫平之品可以固護(hù)人體正氣、充養(yǎng)人體元?dú)??！端貑枴ち?jié)藏象論》稱肝為“罷極之本”，肝體陰用陽，主疏泄和藏血，藥入肝經(jīng)，一來調(diào)善其疏泄功能使得氣血相和、經(jīng)絡(luò)通利、氣機(jī)暢調(diào)；二來促進(jìn)脾胃運(yùn)行，輸布水谷精微；三來制約血量的異常排放，調(diào)節(jié)全身的血液分布。此外藥入脾經(jīng)，可健其氣達(dá)到氣行則血行、氣旺而生血攝血之功。子宮異常出血、月經(jīng)淋漓不盡甚至崩漏，與肝不藏血、脾不統(tǒng)血有著很大的關(guān)系，臨床選藥多入二經(jīng)說明治療婦科氣血之病以調(diào)順肝脾為基準(zhǔn)。

3 藥物類別頻數(shù)分析

臨床上關(guān)于藥物類型的選擇，以補(bǔ)虛藥、止血藥、活血化瘀藥、清熱藥和收澀藥常見。使用頻次排名前20位藥中，補(bǔ)虛藥包括黃芪、黨參、當(dāng)歸、甘草、白術(shù)、白芍等9味；而止血藥的種類數(shù)不及補(bǔ)虛藥的一半，即茜草、仙鶴草、蒲黃、三七4味也。由此可見，臨床上治療以異常出血為主癥的子宮切口憩室，并不以止血為第一目的，補(bǔ)充氣血陰陽占主導(dǎo)地位。

唐宗海曾在《血證論》中總結(jié)“離經(jīng)之血即是瘀”，黃芪、黨參、甘草、白術(shù)是高頻使用的補(bǔ)虛藥，按其功效實(shí)則均屬補(bǔ)氣藥，“氣為血之帥”，通過補(bǔ)氣推動(dòng)血液運(yùn)行、又助脾氣運(yùn)化水谷而生血液，從而達(dá)到瘀血去、新血生的目的。茜草、蒲黃和三七是使用頻率較高的化瘀止血藥，它們能夠化瘀消滯，俾氣血流通、血不妄行，正如《本草匯言》云：“血之滯者可行，血之行者可止?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸吧⒄呤罩??！薄稌r(shí)方歌括》中也提到“澀可固脫”，對(duì)于子宮切口憩室出現(xiàn)的異常出血、崩漏等現(xiàn)象，收澀藥的使用可謂是對(duì)癥下藥。另外，臨床醫(yī)師常配活血化瘀藥使瘀化而血不橫逆，配清熱藥以阻止熱瘀互結(jié)、熱迫血行。

4 藥物劑量頻數(shù)分析

據(jù)結(jié)果分析，劑量為10g的使用頻率最高，說明絕大部分藥物使用至10g時(shí)即可發(fā)揮臨床療效。黃芪和黨參作為使用頻率最高的中藥，15g的使用頻次遠(yuǎn)高于其他劑量，且黃芪的最高使用劑量達(dá)30g，可見補(bǔ)氣藥在治療中不僅使用頻率高，使用劑量也略高于其他類別的藥物，這也進(jìn)一步說明補(bǔ)氣是病程治療之關(guān)鍵。

5 經(jīng)典名方與自擬方

現(xiàn)臨床醫(yī)師大多自擬方劑治療子宮切口憩室，統(tǒng)計(jì)收集的文獻(xiàn)中使用頻率較高的經(jīng)典名方是失笑散和生化湯，兩方均可用于產(chǎn)后惡露，用藥簡(jiǎn)卻效不偏，前者僅有蒲黃、五靈脂兩味藥，但祛瘀止痛之力不輸他方，后者既補(bǔ)、既消、既溫，五藥合方共達(dá)新血生、瘀血化之功。目前陳慧儂和尤昭玲兩位教授在此病的治療上頗有經(jīng)驗(yàn)，陳老遵循中醫(yī)調(diào)周法，非正常行經(jīng)期予“活血清瘀生肌湯”合三妙散化裁，將眾多化瘀止血之品與一味收澀之品牡蠣配伍，達(dá)清熱止血、活血收斂之效；非經(jīng)期則根據(jù)具體證候予以補(bǔ)氣健脾、或理氣疏肝、或清熱養(yǎng)陰等治療大法。尤師自擬的參芪四花湯有顯著的臨床療效，方中黨參、黃芪、白術(shù)大補(bǔ)氣血，金銀花、百合花、代代花、木槿花四花共奏活血祛瘀、涼血止血、理氣清熱之效。

縱觀中醫(yī)對(duì)于子宮切口憩室的治療，雖然臨床目前沒有統(tǒng)一的治療方案，但大多采取肝脾同治或肝脾腎同治，通過健脾益氣統(tǒng)血、調(diào)肝理氣藏血、養(yǎng)腎納氣藏精化血，基本上不離益氣、止血、祛瘀、清熱之法。子宮切口憩室作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科疾病，給患者的生活質(zhì)量、工作狀態(tài)、再次妊娠的選擇等帶來苦惱，中醫(yī)如何選擇理想的治療方案，有待臨床進(jìn)一步的研究。