新形勢(shì)下醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施策略探析

摘要：本文闡述醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要性，分析醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀和問題，從完善管理體系、提高編制質(zhì)量、強(qiáng)化執(zhí)行控制、落實(shí)績效管理等維度，詳細(xì)整理新形勢(shì)下醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；全面預(yù)算管理；績效管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20243034

本研究受青島市醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目和青島市醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀人才培養(yǎng)項(xiàng)目資助。

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》將完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)完善多層次醫(yī)療保障體系作為主要目標(biāo)，對(duì)我國醫(yī)療體系提出新的發(fā)展要求。新版《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)預(yù)算管理對(duì)于醫(yī)院等事業(yè)單位的重要性，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見 》也著重突出預(yù)算管理對(duì)于公立醫(yī)院運(yùn)營管理的意義。在此背景下，醫(yī)院要實(shí)施全面預(yù)算管理工作，助力新醫(yī)改目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。

一、全面預(yù)算管理的概念及特點(diǎn)

全面預(yù)算管理是利用預(yù)算形式，對(duì)組織的財(cái)務(wù)資源、非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行整合，通過完善的預(yù)算系統(tǒng)，對(duì)組織資源做統(tǒng)一編制、分配、控制，以此提升組織經(jīng)營管理整體水平，強(qiáng)化組織經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)綜合能力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)資源利用的最大化，實(shí)現(xiàn)組織高效率、高質(zhì)量管理目標(biāo)。醫(yī)院全面預(yù)算管理，就是通過預(yù)算管理醫(yī)院的收入與支出，明確各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)、經(jīng)營管理活動(dòng)的收入支出金額，規(guī)定具體執(zhí)行、考評(píng)方法。如果需要對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，也需要明確預(yù)算調(diào)整的適用范圍、方式方法等，避免出現(xiàn)資源嚴(yán)重浪費(fèi)情況。

對(duì)于全面預(yù)算管理，其特點(diǎn)可以整理為以下三點(diǎn)：第一，全面性。全面預(yù)算管理基本覆蓋醫(yī)院各類經(jīng)營管理活動(dòng)，例如，醫(yī)療服務(wù)、藥品采購等。第二，系統(tǒng)性。全面預(yù)算管理擁有完整的運(yùn)行邏輯，結(jié)合系統(tǒng)性控制策略，保證全面預(yù)算管理活動(dòng)在執(zhí)行過程中，可以與醫(yī)院未來發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)保持一致。第三，參與性。醫(yī)院在應(yīng)用全面預(yù)算管理過程中，無論是管理人員還是醫(yī)護(hù)人員，都是作為預(yù)算編制與執(zhí)行的一部分，需要醫(yī)院全體人員共同努力，才能順利達(dá)成全面預(yù)算管理預(yù)期目標(biāo)[1]。

二、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性

（一）醫(yī)療行業(yè)政策要求

2010年，財(cái)政部、原衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，首次提出“醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理”，并對(duì)預(yù)算編制、審批、執(zhí)行等各個(gè)環(huán)節(jié)做出相關(guān)規(guī)定。2024年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)改革提出更高標(biāo)準(zhǔn)。而且我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)正在進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期，全領(lǐng)域出現(xiàn)財(cái)政收緊的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)療領(lǐng)域也在步入醫(yī)保支付方式改革的新生態(tài)模式，在眾多因素影響下，公立醫(yī)院需要實(shí)現(xiàn)降本增效目標(biāo)。若想順利達(dá)成降本增效目標(biāo)，醫(yī)院就需要將全面預(yù)算管理作為重點(diǎn)內(nèi)容，構(gòu)建擁有完整運(yùn)行邏輯的預(yù)算管理體系，持續(xù)優(yōu)化預(yù)算會(huì)計(jì)，完成醫(yī)院自身的升級(jí)轉(zhuǎn)型任務(wù)。

（二）醫(yī)療行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)要求

根據(jù)中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒，我國2023年醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)約為9.1萬億元，預(yù)計(jì)2024年醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)規(guī)模將擴(kuò)大至10.0萬億元，這意味著整個(gè)醫(yī)療行業(yè)將迎來新一輪的發(fā)展，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院均會(huì)面對(duì)劇烈的競爭壓力。醫(yī)院應(yīng)用全面預(yù)算管理，可以有效分析自身發(fā)展情況，明確可用資源總量，通過科學(xué)升級(jí)資源配置模式，穩(wěn)定提升醫(yī)院經(jīng)營管理效益，逐步推動(dòng)醫(yī)院達(dá)成預(yù)期發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)院核心競爭力，更容易應(yīng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展變化，保障醫(yī)院順利實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)[2]。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析

（一）全面預(yù)算管理體系有待完善

隨著醫(yī)療體系的快速發(fā)展，醫(yī)院經(jīng)營管理工作趨于復(fù)雜，但是原有全面預(yù)算體系缺乏完善的預(yù)算閉環(huán)管理邏輯，無法匹配醫(yī)院經(jīng)營管理實(shí)際需求，在一定程度上增加了全面預(yù)算管理應(yīng)用難度?，F(xiàn)階段的全面預(yù)算管理體系，需要合理應(yīng)用信息化技術(shù)，打造集合預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核于一體的運(yùn)行體系，與醫(yī)院的合同管理、資產(chǎn)管理等流程互聯(lián)互通。

（二）全面預(yù)算編制質(zhì)量需要提高

作為全面預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，全面預(yù)算編制會(huì)對(duì)后續(xù)的執(zhí)行、調(diào)控產(chǎn)生直接影響。但是部分醫(yī)院僅是將上一年的全面預(yù)算內(nèi)容作為全面預(yù)算編制的參考素材，利用增減方式確認(rèn)本年全面預(yù)算內(nèi)容，在一定程度上造成全面預(yù)算內(nèi)容與醫(yī)院真實(shí)資源需求不匹配的情況，需要通過科學(xué)方法提高全面預(yù)算編制質(zhì)量，關(guān)注預(yù)算執(zhí)行與報(bào)銷業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通[3]。

（三）全面預(yù)算執(zhí)行控制效果不佳

部分醫(yī)院在全面預(yù)算管理中，過于關(guān)注前期編制，對(duì)于后期執(zhí)行重視度不足，造成各項(xiàng)資源使用規(guī)范性不足，容易出現(xiàn)資源濫用問題，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營管理成本提升，降低醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，在一定程度上增加全面預(yù)算管理難度。

（四）全面預(yù)算績效管理質(zhì)量一般

績效管理是醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要內(nèi)容，可以通過績效指標(biāo)，確認(rèn)全面預(yù)算編制、執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)全面預(yù)算管理問題，通過合理方法處理現(xiàn)有問題，預(yù)防同類型問題。部分醫(yī)院的全面預(yù)算績效管理質(zhì)量較為一般，比如，績效指標(biāo)缺乏可操作性，獲得的績效評(píng)價(jià)無法反映全面預(yù)算真實(shí)執(zhí)行效果。

四、新形勢(shì)下醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施策略

（一）完善全面預(yù)算管理體系

醫(yī)院若想完善全面預(yù)算管理體系，就需要從自身真實(shí)情況出發(fā)，根據(jù)經(jīng)營管理具體需求，做好各個(gè)方面的協(xié)調(diào)與優(yōu)化工作。在實(shí)踐中，可以從以下兩個(gè)角度展開相關(guān)工作。

第一，組織結(jié)構(gòu)。醫(yī)院在完善組織結(jié)構(gòu)時(shí)，需要保證統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合分級(jí)管理內(nèi)容，達(dá)成權(quán)責(zé)結(jié)合的預(yù)期目標(biāo)。可以根據(jù)醫(yī)院的自身組織結(jié)構(gòu)屬性，將院長、副院長為代表的高層領(lǐng)導(dǎo)作為組織結(jié)構(gòu)的第一層級(jí)，將財(cái)務(wù)、醫(yī)療等職能部門負(fù)責(zé)人作為組織結(jié)構(gòu)的第二層級(jí)，成立全面預(yù)算管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)對(duì)全面預(yù)算管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，制定匹配全面預(yù)算管理需求的相關(guān)政策、設(shè)計(jì)專項(xiàng)預(yù)算審核方案、監(jiān)督管理預(yù)算執(zhí)行活動(dòng)，合理提升全面預(yù)算管理的權(quán)威性，保證醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)得到妥善落實(shí)。第二，管理制度。在管理制度方面，醫(yī)院可以參考國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確全面預(yù)算管理的各項(xiàng)工作任務(wù)，比如，確認(rèn)預(yù)算編制具體工作流程、明確預(yù)算執(zhí)行參考標(biāo)準(zhǔn)等，從而設(shè)計(jì)覆蓋醫(yī)院全面預(yù)算管理活動(dòng)的配套制度，保證制度細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善性，提升各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接性，為順利開展全面預(yù)算管理工作提供高質(zhì)量的制度保障，確保醫(yī)院經(jīng)營管理活動(dòng)有序進(jìn)行，根據(jù)各個(gè)職能部門、醫(yī)療科室的實(shí)際需求，科學(xué)分配現(xiàn)有資源，確保全面預(yù)算管理的后續(xù)任務(wù)順利實(shí)施[4]。

第三，設(shè)計(jì)信息化預(yù)算管理全流程。為保障全面預(yù)算管理體系的高效率運(yùn)行，可以考慮引入信息技術(shù)，打造基于信息化的預(yù)算管理全流程。對(duì)于預(yù)算編制，根據(jù)醫(yī)院往期預(yù)算數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院當(dāng)前情況，編制本年度的預(yù)算數(shù)據(jù)；對(duì)于預(yù)算調(diào)整，則根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)、經(jīng)營管理真實(shí)需求，在預(yù)算編輯基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；對(duì)于預(yù)算執(zhí)行，則要借助信息技術(shù)的數(shù)據(jù)跟蹤功能，對(duì)各個(gè)科室預(yù)算執(zhí)行情況做全程跟蹤，避免出現(xiàn)超額預(yù)算的問題；對(duì)于預(yù)算分析，則以醫(yī)院核心醫(yī)療業(yè)務(wù)與重要科室，根據(jù)近期接受病患、住院人數(shù)等數(shù)據(jù)，通過信息技術(shù)的分析功能，確認(rèn)后續(xù)是否需要追加預(yù)算；對(duì)于預(yù)算考核，則以科室為單位，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算編制進(jìn)行對(duì)比，獲取相應(yīng)的對(duì)比數(shù)據(jù)；對(duì)于績效評(píng)價(jià)，則由信息技術(shù)的數(shù)據(jù)整合功能，根據(jù)預(yù)算考核數(shù)據(jù)，確認(rèn)科室是否科學(xué)落實(shí)預(yù)算執(zhí)行工作，為下一年度的預(yù)算編制提供數(shù)據(jù)參考。

（二）提高全面預(yù)算編制質(zhì)量

醫(yī)院在開展全面預(yù)算編制工作時(shí)，需要以準(zhǔn)確性、科學(xué)性作為編制標(biāo)準(zhǔn)，合理提高全面預(yù)算編制質(zhì)量。在實(shí)踐中，可以從以下兩個(gè)角度展開相關(guān)工作。

第一，編制前事前調(diào)研。醫(yī)院在編制全面預(yù)算時(shí)，需要進(jìn)行必要的事前調(diào)研工作。調(diào)取醫(yī)院往年預(yù)算數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)發(fā)展變化，參考相關(guān)政策細(xì)節(jié)變化，合理分析醫(yī)療行業(yè)在未來3～5年的發(fā)展趨勢(shì)。同時(shí)，高層領(lǐng)導(dǎo)也需要充分考量各個(gè)職能部門、醫(yī)療科室的具體想法，確認(rèn)醫(yī)院對(duì)各類資源的真實(shí)需求，以此確認(rèn)真實(shí)且精準(zhǔn)的全面預(yù)算內(nèi)容，保證全面預(yù)算結(jié)果符合醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展需求，為后續(xù)全面預(yù)算執(zhí)行提供有利條件。

第二，編制時(shí)選擇方法。醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算編制活動(dòng)時(shí)，需要選擇合適的編制方法，確保全面預(yù)算管理方案的可行性，保障全面預(yù)算編制內(nèi)容的可操作性。比如，有關(guān)醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療項(xiàng)目等預(yù)算，具有較強(qiáng)的連續(xù)性，在全面預(yù)算管理過程中不會(huì)產(chǎn)生過大變化，可以使用滾動(dòng)預(yù)算法，即根據(jù)上期預(yù)算完成情況，對(duì)下期預(yù)算進(jìn)行合理調(diào)整，對(duì)編制預(yù)算時(shí)期做連續(xù)滾動(dòng)，為經(jīng)營管理、醫(yī)療項(xiàng)目的預(yù)算提供一定的時(shí)間幅度；對(duì)于醫(yī)院新增設(shè)醫(yī)療業(yè)務(wù)，可以使用零基預(yù)算法，即不考慮往期數(shù)據(jù)，從新增設(shè)醫(yī)療業(yè)務(wù)角度確認(rèn)預(yù)算支出需求的合理性，分析預(yù)算支出金額，以此提升各項(xiàng)資源的利用效率[5]。

（三）強(qiáng)化全面預(yù)算執(zhí)行控制

醫(yī)院需要通過科學(xué)方法，強(qiáng)化全面預(yù)算執(zhí)行控制，保證全面預(yù)算管理內(nèi)容可以成為醫(yī)院未來發(fā)展決策的可靠工具。在實(shí)踐中，可以從以下三個(gè)角度展開相關(guān)工作。

第一，確認(rèn)全面預(yù)算管理目標(biāo)。醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)可以將全面預(yù)算管理提升至醫(yī)院內(nèi)部控制層次，以及確認(rèn)全面預(yù)算管理具體目標(biāo)，明確各個(gè)職能部門、醫(yī)療科室需要遵循的基本原則，完善全面預(yù)算執(zhí)行工作流程，保證醫(yī)院整體可以投入全面預(yù)算管理工作中，通過醫(yī)院的經(jīng)營管理與醫(yī)療服務(wù)，逐步達(dá)成全面預(yù)算管理目標(biāo)。

第二，明確全面預(yù)算管理權(quán)限。高層領(lǐng)導(dǎo)需要根據(jù)全面預(yù)算執(zhí)行內(nèi)容與管理目標(biāo)，確認(rèn)在全面預(yù)算管理過程中的責(zé)任人，以及其擁有的權(quán)限，保證權(quán)限劃分清晰、職責(zé)明確，避免出現(xiàn)責(zé)任推諉情況，合理規(guī)避工作交叉問題，為全面預(yù)算執(zhí)行構(gòu)建運(yùn)行邏輯。

第三，分析全面預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)。所有全面預(yù)算管理責(zé)任人需要從實(shí)際工作角度出發(fā)，確認(rèn)在全面預(yù)算執(zhí)行過程中，可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)與相關(guān)影響因素。比如，收入波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素為藥品采購價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)對(duì)象數(shù)量等。這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致全面預(yù)算執(zhí)行無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，出現(xiàn)偏離軌道的情況。醫(yī)院需要為全面預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)相匹配的預(yù)警機(jī)制，明確各類風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警指標(biāo)。還以收入波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)為例，其預(yù)警指標(biāo)就是收入完成率，可衡量醫(yī)院實(shí)際收入與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。在全面預(yù)算執(zhí)行過程中，如果達(dá)到預(yù)警指標(biāo)，可以認(rèn)為此時(shí)全面預(yù)算執(zhí)行出現(xiàn)異常情況，需要及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人，使用科學(xué)方法處理執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)全面預(yù)算執(zhí)行回歸正確軌道。同時(shí)，在預(yù)算執(zhí)行過程中，也需要合理引入信息技術(shù)，打造預(yù)算執(zhí)行與報(bào)銷業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通的運(yùn)行邏輯，保證科室預(yù)算執(zhí)行與醫(yī)護(hù)人員報(bào)銷業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)誤差。在此基礎(chǔ)上做到“無預(yù)算不支出”，從根本上解決違規(guī)報(bào)銷問題，進(jìn)一步提升各個(gè)科室預(yù)算執(zhí)行力度。如果科室預(yù)算需要進(jìn)行調(diào)整，需要科室管理人員根據(jù)預(yù)算調(diào)整內(nèi)容整理報(bào)表，提交給醫(yī)院管理人員，經(jīng)過審核同意后，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門提供相關(guān)資金，滿足科室的醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)營管理需求。

（四）落實(shí)全面預(yù)算績效管理

為打造醫(yī)院全面預(yù)算管理的閉環(huán)邏輯，醫(yī)院需要落實(shí)全面預(yù)算績效管理工作，確保各個(gè)環(huán)節(jié)有效銜接。在實(shí)踐中，可以從以下三個(gè)角度展開相關(guān)工作：

第一，制定全面預(yù)算績效指標(biāo)。醫(yī)院需要根據(jù)未來發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)療業(yè)務(wù)特點(diǎn)、全面預(yù)算管理實(shí)際需求，制定詳細(xì)的績效指標(biāo)，從而覆蓋全面預(yù)算管理編制、執(zhí)行等各個(gè)環(huán)節(jié)，保證績效指標(biāo)的可量化。在制定績效指標(biāo)時(shí)，需要將實(shí)用性作為第一標(biāo)準(zhǔn)，避免使用具有一定理解難度的復(fù)雜指標(biāo)。

第二，設(shè)置全面預(yù)算專項(xiàng)評(píng)價(jià)。醫(yī)院需要在全面預(yù)算管理的年度評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，為全面預(yù)算管理設(shè)置專項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，比如，針對(duì)特殊醫(yī)療項(xiàng)目的專項(xiàng)評(píng)價(jià)，或是對(duì)特定事件的專項(xiàng)評(píng)價(jià)，進(jìn)而有效捕捉醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)際變化，以動(dòng)態(tài)管理方式調(diào)節(jié)全面預(yù)算管理各項(xiàng)內(nèi)容。

第三，完善全面預(yù)算管理獎(jiǎng)懲機(jī)制。醫(yī)院需要根據(jù)全面預(yù)算績效管理內(nèi)容，對(duì)相關(guān)職能部門提出合適的整改意見，提供必要建議。對(duì)于一些影響全面預(yù)算管理工作順利落實(shí)的行為，比如，預(yù)算編制不合理、預(yù)算執(zhí)行不到位等，應(yīng)對(duì)職能部門、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一定程度的處罰，比如，警告、罰款等；對(duì)于促進(jìn)全面預(yù)算管理工作有效落實(shí)的行為，應(yīng)對(duì)職能部門、醫(yī)護(hù)人員提供必要的獎(jiǎng)勵(lì)，比如，獎(jiǎng)金、榮譽(yù)證書等，引導(dǎo)醫(yī)院全體人員積極投入到醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中來。

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（作者單位：青島市第六人民醫(yī)院）