腹腔鏡輔助全胃切除對(duì)非外侵性Ⅲ期胃癌患者的治療研究

[摘" "要]" "目的：探討腹腔鏡輔助根治性全胃切除對(duì)非外侵性Ⅲ期胃癌患者的圍術(shù)期治療效果及預(yù)后情況。方法：回顧分析2014年1月—2020年12月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院胃腸外科收治的254例行根治性全胃切除的非外侵性Ⅲ期胃癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（121例）和開放組（133例），比較兩組患者的基本資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量）、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況（腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、肺部感染、切口感染、吻合口瘺、胰瘺、乳糜漏、輸入袢梗阻、血栓性疾病）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后第3天疼痛評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后4周BMI下降程度）、3年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及生存情況。結(jié)果：與開放組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量較少，術(shù)后疼痛減輕（Plt;0.05）。腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于開放組（均Plt;0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后4周，腹腔鏡組BMI下降程度低于開放組（Plt;0.05）。術(shù)后隨訪36個(gè)月，兩組在無瘤生存率及總生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：腹腔鏡輔助根治性全胃切除治療非外侵性Ⅲ期胃癌是安全可靠的，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，圍術(shù)期并發(fā)癥無明顯增加，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹手術(shù)相當(dāng)，3年無瘤生存率及總生存率與開腹手術(shù)無明顯差異，臨床上值得推廣。

[關(guān)鍵詞]" "胃癌；非外侵性；腹腔鏡；圍術(shù)期；預(yù)后

[中圖分類號(hào)]" "R735.2" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2024）05-0451-05

Study of laparoscopic-assisted total gastrectomy in patients with

non-invasive stage Ⅲ gastric cancer

CHEN Chao ZHANG Liangliang WANG Kun， RONG Yaxiong" " " " （1Department of Gastrointestinal Surgery， Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University， 2The Wujin Clinical College of Xuzhou Medical University， Jiangsu 213000）

[Abstract]" "Objective： To investigate the perioperative outcome and prognosis of laparoscopic-assisted radical total gastrectomy in patients with non-invasive stage Ⅲ gastric cancer. Methods： The clinical data of 254 patients with gastric cancer were retrospectively analyzed. They are non-invasive stage Ⅲ gastric cancer patients with radical total gastrectomy admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University from January 2014 to December 2020. The patients were divided into laparoscopic group（121 cases） and open group（133 cases） according to the surgical method. Comparison of basic data， surgery-related indexes（operation time， number of lymph node dissection， intraoperative bleeding）， occurrence of early postoperative complications（abdominal hemorrhage， gastrointestinal hemorrhage， abdominal infection， pulmonary infection， incisional infection， anastomotic fistula， pancreatic fistula， celiac leakage， input collateral obstruction， and thrombosis）， postoperative recovery（postoperative pain score on postoperative day 3， time of anal defecation， time of the first meal， time of first out-of-bed activity， number of postoperative hospitalization days， degree of decrease in BMI at 4 weeks postoperatively）， recurrence of tumor metastasis and survival of the patients in both groups. Results： Compared with the open group， the laparoscopic group had a longer operation time， but less intraoperative bleeding and less postoperative pain（Plt;0.05）. The time to first postoperative gas evacuation， the time to first postoperative food intake， the time to first postoperative out-of-bed activity， and the number of postoperative hospitalization days in the laparoscopic group were less than those in the open group（Plt;0.05）. The difference in the number of lymph node dissection and the incidence of postoperative complications between the two groups was not statistically significant（both Pgt;0.05）. The degree of BMI decrease at 4 weeks postoperatively was lower in the laparoscopic group than in the open group（Plt;0.05）. After 36 months of postoperative follow-up， there was no statistically significant difference between the two groups in terms of tumor-free survival rate and overall survival rate（Pgt;0.05）. Conclusion： Laparoscopic-assisted radical total gastrectomy is safe and reliable for the treatment of non-invasive stage Ⅲ gastric cancer. Laparoscopic surgery is less invasive， with faster postoperative recovery and no increase in perioperative complications. The number of lymph node dissection of laparoscopic surgery is comparable to that of open surgery， and the 3-year tumor-free survival rate and overall survival rate are not significantly different from that of open surgery， which is worth promoting in clinical practice.

[Key words]" "gastric cancer; non-invasive; laparoscopic; perioperative; prognosis

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)2022年最新數(shù)據(jù)[1]，其發(fā)病率位居第五，尤其是在東南亞地區(qū)，全球每年新發(fā)病例中有42%在中國(guó)[2]。目前，胃癌的治療以外科手術(shù)為主，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于胃癌手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于早期胃癌的治療在國(guó)內(nèi)外已有廣泛共識(shí)，其能否安全、有效地應(yīng)用于治療進(jìn)展期胃癌，特別是行全胃切除的進(jìn)展期胃癌，目前仍存在一定爭(zhēng)議。近年來國(guó)內(nèi)外研究[3-8]表明，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除的安全性和遠(yuǎn)期預(yù)后不亞于傳統(tǒng)開放手術(shù)。本研究旨在對(duì)腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)應(yīng)用于非外侵性Ⅲ期胃癌患者的安全性和預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "回顧性分析2014年1月—2020年12月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院胃腸外科行根治性全胃切除的胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胃癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)確診，且有明確的手術(shù)指征；（2）T分期為T1～T4a，腫瘤病理分期為Ⅲ期；（3）由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施的手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行新輔助治療；（2）腫瘤侵犯臨近組織（T4b）；（3）同時(shí)行其他術(shù)式；（4）因急性胃穿孔、急性出血、幽門梗阻胃潴留等進(jìn)行手術(shù)；（5）有其他腹部手術(shù)史；（6）合并重要臟器功能不全或嚴(yán)重器質(zhì)性病變。共納入254例行根治性全胃切除的患者，根據(jù)手術(shù)方式將其分為腹腔鏡組（121例）和開放組（133例）。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（2024-SR-062），所有患者自愿入組，并簽署知情同意書。

1.2" "手術(shù)方法" "腹腔鏡組患者行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)，采用五孔法。沿橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)離斷大網(wǎng)膜，左至脾曲無血管區(qū)，右至肝曲，游離幽門及十二指腸球部周圍，胃網(wǎng)膜右血管根部切斷結(jié)扎。在十二指腸上緣切開小網(wǎng)膜囊，在起始處離斷結(jié)扎胃右血管，沿肝門部離斷小網(wǎng)膜，直至賁門下。在起始處切斷結(jié)扎胃左血管。以直線切割閉合器距幽門下3 cm處閉斷十二指腸，十二指腸殘端腔鏡下行單荷包縫合包埋。取上腹正中切口6～8 cm，體外行食管空腸Roux-en-Y吻合。開放組取上腹正中切口，長(zhǎng)約20 cm，手術(shù)切除范圍及消化道重建方式與腹腔鏡組一致。所有患者均按照日本《胃癌處理規(guī)約》（第14版）規(guī)定行D2淋巴結(jié)清掃。

1.3" "觀察指標(biāo)" "（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后觀察指標(biāo)：①術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、肺部感染、切口感染、吻合口瘺、胰瘺、乳糜漏、輸入袢梗阻、血栓性疾病。②術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后第3天疼痛評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后4周BMI下降程度。血栓性疾病包括肺栓塞及下肢靜脈血栓。疼痛評(píng)分采用視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale， VAS）[9]。（3）隨訪：術(shù)后36個(gè)月通過門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，記錄患者的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及生存情況。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（有序變量）、秩和檢驗(yàn)（無序變量）、Fisher確切概率法（單元格理論頻數(shù)lt;5）。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，分析生存率，以Log-rank檢驗(yàn)差異性。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組患者手術(shù)情況比較" "腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組，而出血量少于開放組（均Plt;0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開放組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2" "兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較" "腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生肺部感染4例，腹腔感染、乳糜漏各3例，吻合口瘺、輸入袢梗阻各2例，腹腔出血、胰瘺、血栓性疾病各1例。開放組術(shù)后發(fā)生乳糜漏4例，腹腔感染、肺部感染、切口感染各3例，胰瘺、血栓性疾病各2例，消化道出血、吻合口瘺各1例。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.0%和14.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=0.003，P=0.957）。

2.3" "兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較" "腹腔鏡組在術(shù)后第3天疼痛評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后4周BMI下降值均明顯小于開放組（均Plt;0.05），見表3。

2.4" "兩組患者術(shù)后3年生存情況比較" "腹腔鏡組術(shù)后3年無瘤生存患者63例（52.1%），總生存患者78例（64.5%），死亡患者均為腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移所致多臟器功能衰竭；開放組術(shù)后3年無瘤生存患者81例（60.9%），總生存患者85例（63.9%），死亡患者均為腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移所致多臟器功能衰竭。兩組3年無瘤生存率及總生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=1.048、0.054，均Pgt;0.05），見圖1。

3" "討" " " 論

因早期胃癌無特異性癥狀，身體出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)多已發(fā)展至進(jìn)展期[10]。近年我國(guó)腹腔鏡胃癌手術(shù)的開展呈明顯上升趨勢(shì)[11]，特別是在早期胃癌中，其比例甚至超過70%[12]。日本胃癌治療指南[13]已將腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。中國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究小組開展的CLASS-01研究[12]表明，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌是安全可行的，其3年無瘤生存率及總生存率分別為76.5%和83.1%，與開放組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且可改善患者的圍術(shù)期住院質(zhì)量。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近期療效及腫瘤學(xué)根治性已得到學(xué)術(shù)界肯定[13]。對(duì)于需行全胃切除的進(jìn)展期胃癌，特別是占其中多數(shù)的非外侵性Ⅲ期胃癌，腹腔鏡手術(shù)的安全性和根治效果仍存在一定爭(zhēng)議。

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院自2014年起逐步開展腹腔鏡胃癌手術(shù)，通過大量的手術(shù)病例，積累了一定的數(shù)據(jù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（14.0% vs 14.3%，Pgt;0.05），說明腹腔鏡未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。我國(guó)CLASS-01臨床試驗(yàn)[14]結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的術(shù)后發(fā)生率分別為15.2%和12.9%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。韓國(guó)針對(duì)早期胃癌的KLASS-01研究結(jié)果[15]顯示，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.0%和19.9%。均與本研究結(jié)果相似，說明腹腔鏡手術(shù)是安全的。課題組在手術(shù)過程中不斷總結(jié)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采取“一次性翻動(dòng)胃完成游離和清掃”的手術(shù)方法，即在進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后提起胃后壁先清掃第5、6組淋巴結(jié)，然后順勢(shì)清掃第7、8、9、12組淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)向清掃第10、4組淋巴結(jié)，進(jìn)而清掃第2組淋巴結(jié)，最后翻動(dòng)胃至胃前壁于小彎側(cè)清掃第1、3組淋巴結(jié)。最大程度上減少胃的來回翻動(dòng)，全程僅翻動(dòng)一次胃即完成全部淋巴結(jié)的清掃。少部分腹腔鏡下清掃第7、8、9組淋巴結(jié)有困難的情況，如過于肥胖、胰腺弓背過高、術(shù)中出血較多、視野不清等采取兩路包抄、分段清掃的策略，即先完成右側(cè)區(qū)域的清掃，對(duì)第7、8、9組淋巴結(jié)暫不做徹底清掃，在保證完全游離切斷胃左血管后直接進(jìn)入左側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，最后在開腹的狀態(tài)下完成第7、8、9組淋巴結(jié)的進(jìn)一步清掃，以迂回的方法降低淋巴結(jié)清掃的難度、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，也在一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)的一些短板。

通過相關(guān)技術(shù)的改進(jìn)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在充分游離食管賁門周圍組織后，離斷食管，在屈氏韌帶下20 cm處切斷腸管，于橫結(jié)腸后方與食管行端側(cè)吻合，空腸殘端用閉合器閉合后行間斷縫合加固，并在保證吻合口的張力和良好血供的前提下再對(duì)食管-空腸吻合口進(jìn)行間斷縫合加固。入組的病例中共發(fā)生吻合口瘺3例，其中腹腔鏡組2例，開放組1例。有學(xué)者[16]建議加強(qiáng)縫合食管空腸吻合口以降低吻合口的張力和對(duì)吻合口進(jìn)行縫合止血，本研究在兩組患者中同期進(jìn)行了上述改進(jìn)，改進(jìn)后吻合口瘺的發(fā)生有所減少。入組的病例中發(fā)生輸入袢梗阻2例，考慮可能與空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合口存在剪切力有關(guān)，在手術(shù)中根據(jù)“順其自然”的想法，在該側(cè)側(cè)吻合口的近端空腸間進(jìn)行延伸性縫合1～2針以降低空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合口近端的剪切力。有學(xué)者[17]認(rèn)為術(shù)中將輸出袢固定于輸入袢或者小腸系膜上可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這與本課題組的做法相似。腹腔鏡組發(fā)生腹腔出血1例，考慮可能是超聲刀凝閉的小血管再通出血或結(jié)扎夾脫落引起的出血；開放組發(fā)生消化道出血1例，考慮為應(yīng)激性出血。在感染性并發(fā)癥方面，腹腔鏡組和開放組各出現(xiàn)腹腔感染3例，考慮可能為術(shù)中消化液污染、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)后微小的吻合口滲漏、腹腔積液引流不暢。另外，腹腔鏡組發(fā)生肺部感染4例，開放組3例，考慮可能與患者高齡、術(shù)前合并肺部基礎(chǔ)疾病、臥床時(shí)間較長(zhǎng)等因素相關(guān)。開放組發(fā)生切口感染3例，而腹腔鏡組未發(fā)生切口感染，考慮為開放組切口較長(zhǎng)、術(shù)中缺乏切口保護(hù)措施等因素有關(guān)。在血栓性并發(fā)癥方面，腹腔鏡組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，開放組2例，考慮與患者高齡、腫瘤高凝狀態(tài)、臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)。以上并發(fā)癥經(jīng)過相應(yīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)，均未引起嚴(yán)重后果。

在術(shù)后恢復(fù)方面，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的患者疼痛程度較輕，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較早，通氣時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間均有所提前，且術(shù)后腸功能恢復(fù)的更好，能更早、更好地適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后體質(zhì)量丟失較少。說明腹腔鏡手術(shù)可以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，有利于改善患者的圍術(shù)期住院質(zhì)量。這些都表明腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷控制及加快術(shù)后康復(fù)方面有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究中腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放手術(shù)，這是由于腹腔鏡手術(shù)操作存在一定局限，且有學(xué)習(xí)曲線，造成手術(shù)操作慢于開放手術(shù)。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的過程中采取程序化、模板化的操作流程，盡量把手術(shù)的路徑、清掃淋巴結(jié)的層次和順序、吻合的手法等都固定下來，形成固化記憶，縮短學(xué)習(xí)曲線，減少操作失誤，提高手術(shù)安全性，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間。

腹腔鏡手術(shù)行全胃根治性切除，手術(shù)的難點(diǎn)在于胃周淋巴結(jié)清掃，如何同開腹手術(shù)一樣行規(guī)范的D2淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量控制的關(guān)鍵所在，特別針對(duì)進(jìn)展期胃癌[18]。黃智清等[19-20]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目[（21.42±7.536）個(gè)]和開放組[（21.37±7.693）個(gè)]相比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。腹腔鏡有一定的放大作用，配合超聲刀的使用，可以精細(xì)化操作，解剖更細(xì)致，出血更少，手術(shù)視野更清晰，有助于淋巴結(jié)的清掃[21-22]。規(guī)范的淋巴結(jié)清掃對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義，是胃癌手術(shù)能否達(dá)到腫瘤學(xué)根治的關(guān)鍵步驟。本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行了3年隨訪，結(jié)果顯示，腹腔鏡組3年無瘤生存率及3年總生存率分別為52.1%和64.5%，與開放組（60.9%、63.9%）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。說明腹腔鏡手術(shù)在腫瘤學(xué)根治效果上和開放手術(shù)相當(dāng)。

隨著腹腔鏡手術(shù)開展的逐漸增多以及技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)對(duì)實(shí)施根治性全胃切除的非外侵性Ⅲ期胃癌患者，在手術(shù)安全性、有效性和腫瘤學(xué)治療效果上能得到較高的質(zhì)量保證，且在患者的術(shù)后恢復(fù)上優(yōu)于開放手術(shù)。但本研究也有一定的局限性，為回顧性研究，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，有待更高質(zhì)量的前瞻性臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[收稿日期] 2024-07-30