某大型綜合醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者營養(yǎng)治療實(shí)施狀況分析

[摘" "要]" "目的：分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（neurosurgery intensive care unit， NICU）收治患者的營養(yǎng)治療現(xiàn)狀。方法：以2022年1月—2023年1月入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院NICU的患者為調(diào)查對象，收集患者基本信息和臨床指標(biāo)，包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分（nutrition risk score 2002， NRS 2002）、危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分（nutrition risk score in the critically ill， NUTRIC）、胃腸功能損傷分級、營養(yǎng)治療實(shí)施的時(shí)機(jī)和途徑、入病房第1、3和7天熱卡及蛋白達(dá)標(biāo)情況、喂養(yǎng)耐受情況以及患者的28 d臨床轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：調(diào)查共收集患者133例，平均年齡（58.3±15.4）歲。患者格拉斯哥昏迷評分、序貫器官衰竭評分和急性生理與慢性健康評分分別為（4.07±2.41）、（7.10±2.59）、（11.0±3.4）分。28 d臨床轉(zhuǎn)歸存活100例（75.2%），死亡33例（14.8%）。除BMI（P=0.019 2）外，男性與女性患者在年齡、病情嚴(yán)重程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。133例患者中，胃腸功能正常或輕度損害95例（71.4%），中-重度損害29例（21.8%），衰竭8例（6.0%）。入NICU 24 h內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition， EN）患者82例（61.7%）。72 h內(nèi)達(dá)到20 kcal/（kg·d）的熱卡目標(biāo)的有28例（31.5%），1周總熱卡達(dá)標(biāo)率為12.3%（11/89），達(dá)到80%蛋白質(zhì)喂養(yǎng)目標(biāo)的有5例（3.76%）。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的白蛋白水平在入NICU第7天顯著低于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。結(jié)論：目前我院NICU內(nèi)超過70%的患者在48 h內(nèi)接受EN治療，喂養(yǎng)期間出現(xiàn)最多的不耐受癥狀是腹脹。補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)的比例、1周左右的熱卡及蛋白達(dá)標(biāo)率均較低。應(yīng)加強(qiáng)個(gè)性化制定熱卡和蛋白目標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞]" "神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房；營養(yǎng)治療；蛋白質(zhì)；能量；胃腸功能障礙

[中圖分類號]" "R969.3" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）05-0419-04

Analysis on nutritional therapy for neurosurgical intensive care patients in a large general hospital*

GU Rongrong FAN Xiaofei YIN Xiaoqin SHEN Jianhong" " " "（1Department of Pharmacy， 2Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226001）

[Abstract]" "Objective： To analyze the nutritional treatment status of patients in neurosurgery intensive care unit（NICU） of the Affiliated Hospital of Nantong University. Methods： The patients were investigated when admitted to the NICU from January 2022 to January 2023. Demographic and clinical parameters of those patients were recorded including nutrition risk score 2002（NRS 2002）， nutrition risk score in the critically ill（NUTRIC）， gastrointestinal function injury classification， timing and path of nutrition implementation， energy and protein compliance on the 1， 3 and 7 day of admission， feeding tolerance and clinical outcome on 28 days after the investigation. Results： The average age of 133 cases was （58.3±15.4） years old. The Glasgow coma scale， sequential organ failure assessment and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ were （4.07±2.41）， （7.1±2.59） and （11.0±3.4） scores， respectively. The outcomes of 28 days after the investigation day were 100 cases（75.2%） survived， 33 cases（14.8%） non-survivors. There was no significant difference in age and severity of diseasse between male and female patients except BMI（P=0.019 2）. 95（71.4%） in gastrointestinal function， patients had normal or mild damage， 29（21.8%） had moderate to severe damage， and 8（6.0%） had gastrointestinal failure. 82（61.7%） patients who started enteral nutrition（EN） within 24 h in the NICU. In 72 h， 28（31.5%） patients reached the target of 20 kcal/（kg·d） energy target and 11（12.3%） cases reached estimated energy target at 7 d， and 5（3.76%） cases reached the target of 80% protein feeding. The level of albumin after NICU admission for 7 day was significantly higher in patients with higher NUTRIC score. Conclusions： At present， more than 70% of patients in NICU of our hospital can receive EN treatment within 48 h， and the most intolerant symptom during feeding is abdominal distension. The proportion of supplementary parenteral nutrition and energy and protein target reaching rate in about one week were low. It is necessary to design an individualized and gradually plan of energy and protein targets in the future.

[Key words]" "neurosurgical intensive care unit; nutritional treatment; protein; energy; acute gastrointestinal injure

近年，臨床對重癥患者的代謝改變以及如何在重癥患者中實(shí)施科學(xué)有效的營養(yǎng)支持越發(fā)重視。重癥患者代謝的不同階段、患者的異質(zhì)性，使得重癥患者的營養(yǎng)干預(yù)有頗多局限和爭論[1]。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（neurosurgical intensive care unit， NICU）患者除了上述特點(diǎn)外，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。營養(yǎng)治療是神經(jīng)外科重癥患者綜合治療的重要組成，包括啟動(dòng)的時(shí)機(jī)、營養(yǎng)治療實(shí)施途徑、能量及蛋白供給目標(biāo)等[3]。長期蛋白-熱量攝入的不足，可加重患者機(jī)體的負(fù)氮平衡，進(jìn)一步造成肌肉減少和營養(yǎng)不良，造成脫機(jī)困難，感染難以控制，大大延長NICU入住時(shí)間。不合理的營養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)和能量-蛋白供應(yīng)也可帶來代謝負(fù)擔(dān)，甚至引起并發(fā)癥的發(fā)生，如ICU獲得性虛弱[4]、醫(yī)院獲得性感染[5]等。本研究選取2022年1月—2023年1月入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院NICU的患者，分析其營養(yǎng)治療實(shí)施的具體情況，以期為改進(jìn)神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)支持策略提供參考。

1" "對象與方法

1.1" "研究對象" "選擇2022年1月—2023年1月所有在NICU接受治療的133例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院生存時(shí)間≤7 d；（2）患者或家屬不同意參與本研究者。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號：HKL2024049），患者家屬簽署知情同意書。

1.2" "調(diào)查內(nèi)容" "（1）患者的基本信息，包括年齡、性別、BMI、入院時(shí)間、入NICU診斷以及患者的28 d臨床轉(zhuǎn)歸情況等。（2）入NICU時(shí)的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale， GCS）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment， SOFA）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHEⅡ）、胃腸功能障礙分級（acute gastrointestinal injure， AGI）[6]、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分（nutri-tion risk score 2002， NRS 2002）[7]、危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分（nutrition risk score in the critically ill， NUTRIC）[8]。NRS 2002評分≥３分，提示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；NRS 2002評分≥５分或改良NUTRIC評分≥５分（無IL-6檢查結(jié)果時(shí)），則提示患者有較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持。無腹痛或腹脹，AGI 0級；輕度腹脹，AGI Ⅰ級；明顯腹脹或存在可自行緩解的腹痛，AGI Ⅱ級；腹腔內(nèi)壓15～20 mmHg或嚴(yán)重腹脹、腹痛無法緩解，AGI Ⅲ級；存在腸道缺血壞死或腹腔間隔室綜合征，AGI Ⅳ級。（3）胃腸營養(yǎng)實(shí)施情況（營養(yǎng)治療開始時(shí)間、途徑）、喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（惡心、嘔吐、反流、誤吸、腹痛、腹脹、腹瀉等）、入ICU第1、3和7天熱卡及蛋白達(dá)標(biāo)情況、喂養(yǎng)耐受情況、白蛋白（albumin， Alb）水平改變。

1.3" "營養(yǎng)治療方案" "當(dāng)患者的胃腸功能允許，血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，在24～48 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition， EN）。起始速度20～40 mL/h，如無腹脹、腹瀉等，增加至60 mL/h。若患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但胃腸功能損傷，需予去甲腎上腺素或多巴胺維持治療，則在血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定時(shí)予以全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition， TPN），在胃腸功能情況許可時(shí)過渡為EN。根據(jù)《中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(shí)（2016）》[2]，目標(biāo)熱卡按25 kcal/kg估算，體質(zhì)量超過120%理想體質(zhì)量的患者，按理想體質(zhì)量估算熱卡。理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105。72 h內(nèi)供給的目標(biāo)熱卡達(dá)到60%視為達(dá)標(biāo)，1周左右達(dá)到80%視為達(dá)標(biāo)。蛋白質(zhì)攝入達(dá)1.2 g/kg視為達(dá)標(biāo)。重癥患者因各種原因?qū)е?2 h內(nèi)喂養(yǎng)嘗試不能達(dá)到20 kcal/（kg·d）可定義為喂養(yǎng)不耐受。本研究中選用的腸內(nèi)制劑均為糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "采用SPSS 19.0和Graphpad prism7.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量采用ｘ±s表示，組間比較正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，采用Spearman秩和檢驗(yàn)對相關(guān)指標(biāo)與NRS 2002的相關(guān)性進(jìn)行分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "一般資料" "133例患者中女48例（36.1%），男85例（63.9%）；年齡（58.3±15.4）歲，其中≤30歲11例（8.3%），≥70歲40例（30.1%）。疾病診斷：顱腦損傷75例，其中創(chuàng)傷性硬膜下血腫38例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血25例，腦疝3例，創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血8 例，其他1例；腦血管疾病30例，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦梗死10例，高血壓性腦出血6例，其他2例；顱內(nèi)腫瘤13例，其中垂體瘤8例，動(dòng)脈瘤5例；顱內(nèi)感染12例；腦積水2例；癲癇1例。體質(zhì)量因臥床缺失44例（33.1%），女性和男性的BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。GCS、SOFA和APACHE Ⅱ評分分別為（4.07±2.41）、（7.10±2.59）、（11.0±3.4）分。28 d臨床轉(zhuǎn)歸：存活100例（75.2%），死亡33例（24.8%）。

2.2" "營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估" "采用兩種方法對患者進(jìn)行入NICU后的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，其中NRS 2002評估為低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)27例，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)106例；NUTRIC評估為低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)116例，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)17例，兩種標(biāo)準(zhǔn)評估的一致性檢驗(yàn)Kappa=0.051（P＜0.05），提示一致性較差。

2.3" "胃腸功能評估情況" "133例患者中，出現(xiàn)腹脹61例（45.9%），胃排空延遲2例（1.5%），腹瀉5例（3.8%）。AGI評分0～Ⅰ級95例（71.4%），Ⅱ～Ⅲ級29例（21.8%），Ⅳ級8例（6.0%）。

2.4" "營養(yǎng)實(shí)施和達(dá)標(biāo)情況" "入ICU后24 h內(nèi)即予EN治療82例（61.7%），超過24 h及48 h內(nèi)開始23例（17.3%），超過48 h及72 h內(nèi)開始7例（5.3%），72 h以后開始12例（9.0%）；48 h內(nèi)開始TPN有1例；1周內(nèi)未予EN或TPN治療者3例。133例患者中，實(shí)施營養(yǎng)治療130例（97.7%），其中EN 74例（55.6%），EN聯(lián)合鼻飼1例（0.8%），EN聯(lián)合單瓶氨基酸49例（36.8%），TPN 1例（0.8%），單瓶氨基酸5例（3.8%）；未實(shí)施營養(yǎng)治療3例（2.3%）。

入NICU 72 h內(nèi)，在非臥床、體質(zhì)量明確的89例患者中，總熱卡（EN+PN非蛋白熱卡）的達(dá)標(biāo)20例（21.3%），平均值為815 kcal；入NICU后第7天總熱卡達(dá)標(biāo)11例（12.3%），平均值為842 kcal；僅28例（31.5%）達(dá)到20 kcal/（kg·d）的熱卡目標(biāo)。達(dá)到1 g/（kg·d）蛋白質(zhì)喂養(yǎng)目標(biāo)的有4例，達(dá)到0.6 g/（kg·d）蛋白質(zhì)喂養(yǎng)目標(biāo)的有36例，不足0.5 g/（kg·d）喂養(yǎng)目標(biāo)的有51例。入NICU 1周內(nèi)患者總熱卡及蛋白質(zhì)的供給情況見圖1。

2.5" "相關(guān)性分析" "對AGI分級、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況與NRS 2002得分的相關(guān)性分析顯示，AGI分級和營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況均與NRS 2002無明顯相關(guān)性（r=0.150、0.030， P=0.522、0.747）。

2.6" "不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組Alb水平比較" "根據(jù)NUTRIC評分將患者分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，兩組患者入住NICU后第1、3天，Alb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但第7天低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組顯著低于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（Plt;0.05），見表2。

3" "討" " " 論

本次調(diào)查研究中，患者平均年齡為（58.3±15.4）歲，≥70歲的老年患者占30.1%。臥床44例，體質(zhì)量與身高闕如。男性患者多于女性，除不同性別的BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，GCS、SOFA和APACHEⅡ評分等病情嚴(yán)重程度和病種分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。

使用NRS 2002及NUTRIC評分對133例患者進(jìn)行入NICU的風(fēng)險(xiǎn)評估，評定結(jié)果的一致性較差。按照2016 SCCM/ASPEN指南[9]NUTRIC評分更能反映包括重癥患者的器官功能、炎癥水平、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及病死率，多用于ICU患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，也用于神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者的早期營養(yǎng)需求評估[10]。本研究中，NUTRIC≥5分的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，在入NICU第7天的Alb水平顯著低于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者。相關(guān)薈萃分析[11]表明，可能由于炎癥應(yīng)激和營養(yǎng)攝入，腦損傷的嚴(yán)重程度不同，血清Alb水平改變不同，重型顱腦損傷患者的Alb水平明顯低于輕型患者，較低的Alb水平提示不良的預(yù)后。

入ICU后腸道功能障礙的發(fā)生率較高，在實(shí)施EN時(shí)常出現(xiàn)腹脹、胃排空延遲、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀。研究[12]表明，以10～20 mL/h開始的允許性低熱卡喂養(yǎng)，有利于減少啟動(dòng)EN時(shí)的胃腸道不耐受表現(xiàn)。在創(chuàng)傷后24～48 h啟動(dòng)早期喂養(yǎng)可能會(huì)保護(hù)重型顱腦外傷患者的免疫功能，減少非吸入性肺部感染的發(fā)生[13]。本研究中，45.9%的患者在開始喂養(yǎng)時(shí)表現(xiàn)出腹脹，胃腸功能輕度損害；6.02%的患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，無法開啟EN，胃腸功能Ⅳ度損害。

入NICU后，78.9%的患者能在48 h內(nèi)實(shí)施EN，表明臨床對NICU患者盡早開展EN喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)尚可，因危重癥患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率較高，考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液在喂養(yǎng)時(shí)血糖波動(dòng)較大[14]，本研究選用的腸內(nèi)制劑為糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，每日熱卡及蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足，補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition， SPN）[15]的比例也極低（0.7%）。1/3左右的患者在熱卡及蛋白補(bǔ)充未達(dá)標(biāo)的情況下，僅使用復(fù)方氨基酸注射液補(bǔ)充。指南[3]推薦，初期（第1～3天）可供給的目標(biāo)能量建議40%～70%，隨后增加到80%～100%，對高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者或單純EN不足以滿足喂養(yǎng)需要時(shí)，應(yīng)在第3～7天啟動(dòng)SPN[16]。本調(diào)查研究中，由于EN制劑的品種選擇問題，入NICU 1周左右，每日總熱卡達(dá)標(biāo)率僅1.12%，每日蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足0.5 g/kg的占57.3%（51/89），約70%的患者在72 h內(nèi)的喂養(yǎng)量達(dá)不到20 kcal/（kg·d）。靜脈補(bǔ)充單瓶氨基酸，而非“全合一”的模式[16]，無法滿足疾病不同階段的能量和蛋白質(zhì)需求，不利于危重癥患者疾病穩(wěn)定期的康復(fù)[17]。按照神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)[3]，入NICU 1周以后，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量個(gè)性化地制定熱卡和蛋白質(zhì)目標(biāo)，遵循循序漸進(jìn)的原則，通過增加EN攝入或使用SPN來逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)量。

本研究的不足在于是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，且部分患者臥床，體質(zhì)量無法獲得，在統(tǒng)計(jì)熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)未能包括在內(nèi)。在實(shí)施營養(yǎng)治療時(shí)，存在長期熱卡和蛋白的達(dá)標(biāo)不足，未能體現(xiàn)患者的異質(zhì)性，未來應(yīng)優(yōu)化EN品種的選擇，同時(shí)加強(qiáng)個(gè)性化制定目標(biāo)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。

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[收稿日期] 2023-08-04