小切口肩峰成形術聯(lián)合雞尾酒封閉治療肩峰下撞擊癥的效果研究

[摘" "要]" "目的：探討小切口肩峰成形術聯(lián)合雞尾酒封閉在肩峰下撞擊癥治療中的臨床效果。方法：采用前瞻性隨機對照研究分析2019年1月—2022年12月在南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院因肩峰下撞擊行小切口肩峰成形術患者42例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組23例和對照組19例，研究組患者在縫合切口前于肩關節(jié)周圍使用雞尾酒局部封閉，對照組術中給予肩峰下周圍組織注射生理鹽水。比較兩組患者術前及術后2周、1個月及3個月隨訪時Constant-Murley功能評分及患肩主動外展角度。結(jié)果：兩組患者術后Constant-Murley功能評分及患肩主動外展角度均較術前顯著改善。研究組患者術后2周及術后1個月Constant-Murley功能評分及主動外展角度顯著高于對照組（均P＜0.05），而在術前、術后3個月時比較差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。兩組患者均未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論：小切口肩峰成形術在肩峰下撞擊癥治療中的效果滿意，且術中局部封閉能加快患者術后功能康復和關節(jié)活動度的改善。

[關鍵詞]" "肩峰下撞擊癥；肩峰成形術；雞尾酒封閉；Constant-Murley功能評分

[中圖分類號]" "R687.4+2" " " " " " " "[文獻標志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）05-0415-04

Efficacy of small incision acromioplasty combined with cocktail block in the treatment of subacromial impingement*

XU Libin LOU Fangyong， JIANG Haitao" " " " （Department of Orthopedics， Taizhou School of Clinical Medicine， Nanjing Medical University， the Affiliated Taizhou People＇s Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 225300）

[Abstract]" "Objective： To investigate the clinical effect of small incision acromioplasty combined with intraoperative cocktail block in the treatment of subacromial impingement. Methods： A prospective randomized controlled study of 42 patients with subacromial impingement who underwent small-incision acromioplasty in the Affiliated Taizhou People＇s Hospital of Nanjing Medical University from January 2019 to December 2022. The 23 patients who received cocktail regional block before closing the incision were included in the study group， and 19 patients who received normal saline injection in subacromial peripheral tissues were the control group. The Constant-Murley function score and active abduction angle of the affected shoulder were compared between the two groups before operation and at 2 weeks， 1 month and 3 months after the operation. Results： The Constant-Murley functional score and active abduction angle of the affected shoulder were significantly improved in all patients after surgery. The Constant-Murley functional score and the active abduction angle of the affected shoulder in the study group were significantly higher than those in the control group at 2 weeks and 1 month after surgery（Plt;0.05）. However， there was no statistical difference in the functional score and active abduction angle of the affected shoulder between the two groups before surgery and 3 months after surgery（Pgt;0.05）. No incisional infection， deep venous thrombosis and pulmonary embolism occurred in both groups. Conclusion： Small incision acromioplasty has satisfactory curative effect in the treatment of subacromial impingement， and intraoperative regional block can speed up postoperative functional rehabilitation and improvement of joint range of motion.

[Key words]" "subacromial impingement; acromioplasty; cocktail block; Constant-Murley functional score

肩峰下撞擊癥（subacromial impingement， SAIS）是由于肩峰前外側(cè)結(jié)構增生導致肩峰與肱骨頭間距減小，肩峰下結(jié)構受到撞擊導致肩峰下滑囊、肩袖等組織發(fā)生損傷，最后引起患者肩關節(jié)功能障礙[1]。C.S.NEER[2]首次提出SAIS的概念及小切口肩峰成形術的方法。雖然現(xiàn)在肩關節(jié)鏡下肩峰成形術已廣泛應用于SAIS的治療，但是小切口肩峰成形術因其具有手術時間短、醫(yī)師學習曲線短、費用低、無需特殊體位及手術器械等優(yōu)點，仍在臨床使用[3-4]。但其缺點是術中需切開三角肌，創(chuàng)傷較大，術后功能鍛煉時疼痛劇烈，導致患者康復鍛煉困難，影響手術效果。如何更有效地改善患者術后肩關節(jié)的疼痛仍是當前需要解決的問題。

近年來，隨著加速康復理念的推廣，圍術期鎮(zhèn)痛成為關注的焦點。多模式鎮(zhèn)痛在骨科圍術期鎮(zhèn)痛中已經(jīng)廣泛使用[5-6]。雞尾酒局部浸潤鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛中的重要組成部分，在關節(jié)置換手術中已取得良好效果，可以有效地促進關節(jié)置換患者的術后康復[7-8]。雞尾酒局部浸潤鎮(zhèn)痛是將多種具有鎮(zhèn)痛效果的藥物混合后在手術區(qū)域進行局部注射，達到局部鎮(zhèn)痛或抗炎的效果。雞尾酒療法在肩關節(jié)鏡下肩袖修補和肩關節(jié)鏡下肩峰成形術中已有相關研究[9-10]，而在小切口肩峰成形術中尚未有相關報道，因此本研究嘗試在小切口肩峰成形術中使用雞尾酒局部封閉，觀察雞尾酒局部封閉對小切口肩峰成形術后患者的鎮(zhèn)痛效果，以及對肩關節(jié)術后患者的康復影響。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "對2019年1月—2022年12月就診于南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院的42例SAIS患者進行前瞻性隨機對照研究。納入標準：（1）肩峰前下方及外側(cè)疼痛；（2）疼痛弧，Neer征及Hawkins征陽性；（3）術前經(jīng)X線肩關節(jié)正位和岡上肌出口位片確診肩峰形態(tài)；（4）術前肩關節(jié)MRI確認無肩袖損傷；（5）經(jīng)物理治療、抗炎止痛治療、康復鍛煉等非手術治療3個月無效。排除標準：（1）肩袖損傷及既往有肩關節(jié)手術史；（2）有心、腦、肺等重要臟器疾病。共納入46例患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各23例，其中對照組有4例隨訪丟失。研究組行小切口肩峰成形術聯(lián)合術中雞尾酒封閉，對照組予小切口肩峰成形術聯(lián)合術中生理鹽水安慰治療。兩組患者術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：KY2019017），患者均簽署知情同意書。

1.2" "治療方法" "采用全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩墊高，皮膚切口起于喙突外緣越過肩峰前外側(cè)角止于肩峰外緣的中點，約6 cm，沿前中三角肌纖維的方向劈開，劈開三角肌的距離限制在5 cm內(nèi)，避免損傷腋神經(jīng)的分支。牽開三角肌暴露肩峰下滑囊及肩袖，切除喙肩韌帶，行肩峰楔形切除術，磨挫磨平截骨面，活動肩關節(jié)，檢查撞擊是否完全解除。研究組患者在肩峰成形完成后、縫合切口前，于肩關節(jié)囊、周圍肌肉、筋膜等部位，用20 mL注射器多點穿刺進行局部浸潤，藥物配方：鹽酸羅哌卡因注射液150 mg、注射用甲潑尼龍琥珀酸40 mg及腎上腺素0.3 mg混合于100 mL生理鹽水中[11]。對照組術中于肩峰下周圍組織注射與雞尾酒同等劑量生理鹽水100 mL。

1.3" "術后處理" "術后第1天患者即刻行肩關節(jié)的主動及被動活動，包括：前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋活動，10 min/次，3次/d，鍛煉時盡量達到最大活動度。兩組患者均囑術后2周、1個月及3個月門診復查。

1.4" "觀察指標及療效評價" "記錄所有患者術前和術后2周、1個月及3個月隨訪時的Constant-Murley功能評分，根據(jù)肩關節(jié)疼痛、日?；顒?、主動運動范圍、肌力進行評分，總分100分[12]。由于SAIS多為患肩外展受限，故對患肩的主動外展角度進行比較。

1.5" "統(tǒng)計學方法" "采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組計量資料用ｘ±s表示，兩組間的年齡、BMI、病程、肩關節(jié)功能評分及患肩主動外展角度比較采用獨立樣本t檢驗，性別差異采用χ2檢驗；組內(nèi)肩關節(jié)功能評分及患肩主動外展角度比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" "結(jié)" " " 果

兩組術后Constant-Murley功能評分及患肩主動外展角度均較術前顯著改善，且每個時間點均較前一個時間點明顯改善（均Plt;0.05）；研究組術后2周及1個月時Constant-Murley功能評分及患肩主動外展角度均顯著高于對照組（均P＜0.05），但兩組術前及術后3個月差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。兩組術后均無感染、骨折及神經(jīng)血管等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術前及術后的影像學資料顯示小切口肩峰成形術后肩峰下通道均較術前增寬（圖1）。

3" "討" " " 論

SAIS是肩部最常見的疾病，占所有肩關節(jié)痛主訴的44%～65%[13]。該疾病以多種形式出現(xiàn)，從炎癥到肩峰下腔的滑囊和肩袖肌腱退化。SAIS可能導致肩袖肌腱全層撕裂和肩關節(jié)退行性關節(jié)病，SAIS的后果是功能喪失和殘疾[14]。小切口肩峰成形術采取肩峰前方直切口，沿三角肌纖維方向劈開，顯露肩峰下間隙。由于切口小，肩峰形態(tài)的個體差異，肩峰的截骨量難以量化，截骨過多易造成肩峰骨折，截骨過少減壓不充分，手術效果差。術中需仔細操作，并重復肩峰撞擊動作，以解除大結(jié)節(jié)及肩袖的撞擊。另外截骨面需盡量打磨平整以提高療效。本研究中，患者術后Constant-Murley功能評分及患肩主動外展角度均明顯優(yōu)于術前，表明小切口肩峰成形術可明顯改善SAIS患者肩關節(jié)功能，并緩解疼痛。通過實施肩峰前外側(cè)截骨，擴大肩峰下間隙，有效糾正了肩袖與肩峰的撞擊，從而達到良好的手術效果。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，不良反應少、鎮(zhèn)痛時間長、心臟毒性低，可產(chǎn)生感覺和運動神經(jīng)分離效應，有利于患者術后肌力恢復，已廣泛運用于臨床[15]。術中羅哌卡因注射入患者肩關節(jié)腔，可阻斷鈉離子進入神經(jīng)纖維細胞膜，阻滯神經(jīng)沖動傳導，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時加快肌力恢復，從而促進患者更好地康復治療，增強患者康復的自信心。甲潑尼龍作為糖皮質(zhì)激素，具有強大的抗炎效果，能改善毛細血管通透性，減輕炎癥滲出及水腫，發(fā)揮抑制炎癥作用[16]，有利于肩關節(jié)功能鍛煉與快速康復。腎上腺素可引起血管收縮，減少局麻藥吸收而延長其藥效，并減少不良反應及手術部位出血[17]，在肩關節(jié)腔中可發(fā)揮止血作用，減少滲血，延長鎮(zhèn)痛時間，加速患者肩關節(jié)康復。本研究中，由以上三者配成的雞尾酒可有效緩解患者術后肩關節(jié)疼痛，加速患者肩關節(jié)功能的康復。但本研究樣本量相對較小，所得結(jié)論需要更大樣本的多中心研究證實。

綜上所述，小切口肩峰成形術聯(lián)合術中雞尾酒封閉治療SAIS，可以更好地緩解患者肩關節(jié)疼痛及功能障礙，使患者早期即可有效地配合康復鍛煉，加速患者康復，有效提高臨床療效。

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[收稿日期] 2023-12-13