心血管病患者的P波峰值時(shí)間與陣發(fā)性房顫的相關(guān)性研究

[摘" "要]" "目的：在心血管病人群中，探討P波峰值時(shí)間（P-wave peak time， PWPT）與陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation， PAF）的潛在關(guān)聯(lián)。方法：隨機(jī)選擇2022年8月—2023年2月期間在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的141例患者，根據(jù)有無房顫病史、常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，分為PAF組和非PAF組?；仡櫺苑治龌颊咴谧≡浩陂g的超聲心動(dòng)圖、常規(guī)心電圖結(jié)果并搜集相關(guān)數(shù)據(jù)。采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：PAF組的PR間期（P=0.006）、P波離散度（Plt;0.001）、P波最大時(shí)限（Plt;0.001）、PWPTV1（Plt;0.001）及P波電軸（P=0.041）均顯著大于非PAF組。PAF組的QT間期（P=0.001）及QTc（Plt;0.001）要長(zhǎng)于非PAF組。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，P波離散度（OR=1.11，Plt;0.001）及PWPTV1（OR=1.32，Plt;0.001）是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在ROC曲線的分析及比較中，PWPTV1和P波離散度的AUC分別為0.870和0.811（P=0.1903），最佳診斷分界點(diǎn)分別為37.5 ms（敏感度94.4%，特異度73.9%）和29.5 ms（敏感度93.1%，特異度58.0%）。結(jié)論：PWPTV1是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以早期識(shí)別房顫高風(fēng)險(xiǎn)人群。

[關(guān)鍵詞]" "陣發(fā)性房顫；P波峰值時(shí)間；P波指數(shù)；P波離散度

[中圖分類號(hào)]" "R541.7" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2024）05-0411-05

A clinical study on the correlation between P-wave peak time and paroxysmal atrial fibrillation in patients with cardiovascular disorders

DU Xing ZHANG Yongjun" " " "（Department of Electrophysiology， the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Anhui 241000）

[Abstract]" "Objective： In the patients with cardiovascular disorders， to explore the potential association between P-wave peak time（PWPT） and paroxysmal atrial fibrillation（PAF）. Methods： Between August 2022 and February 2023， 141 patients admitted to the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College Cardiovascular Department for inpatient treatment were randomly selected and divided into PAF and non-PAF groups based on a history with or without atrial fibrillation， routine electrocardiogram， and dynamic electrocardiogram results. Review of patients＇ echocardiography and routine electrocardiogram results during hospitalization and collection of relevant data were conducted. Data were analyzed using SPSS 23.0 software. Results： There were statistically significant differences between the two groups in PR interval（P=0.006）， P-wave dispersion（Plt;0.001）， P-wave maximum duration（Plt;0.001）， PWPTV1（Plt;0.001）， and P-wave axis（P=0.041）， with all of these P-wave parameters being significantly larger in the PAF group than non-PAF group. The QT interval（P=0.001） and QTc（Plt;0.001） were longer in the PAF group. Multivariate Logistic regression analysis results showed that P-wave dispersion（OR=1.11， Plt;0.001） and PWPTV1（OR= 1.32， Plt;0.001） were independent risk factors for PAF. In ROC curve analysis and comparison， the AUC for PWPTV1 and P-wave dispersion were 0.870 and 0.811， respectively（P=0.1903）， with optimal diagnostic cutoff points of 37.5 ms（sensitivity 94.4%， specificity 73.9%） and 29.5 ms（sensitivity 93.1%， specificity 58.0%）， respectively. Conclusion： PWPTV1 is an independent risk factor for PAF and can identify high-risk individuals for atrial fibrillation early.

[Key words]" "paroxysmal atrial fibrillation; P-wave peak time; P-wave index; P-wave dispersion

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床上常見的心律失常，隨著人口老齡化和心血管疾病發(fā)生率的不斷升高，房顫的患病率也在隨之增加[1]。房顫與較高的死亡率和各種心腦血管事件的發(fā)生率相關(guān)，并會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低、運(yùn)動(dòng)能力下降和心力衰竭癥狀加重[2]，這極大地增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)，使其成為全球性的公共衛(wèi)生問題[3]。盡管目前有常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查手段用于篩查房顫，但因其監(jiān)測(cè)時(shí)間的限制，仍有相當(dāng)一部分陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation， PAF）的患者可能未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，尋求相關(guān)指標(biāo)對(duì)房顫進(jìn)行早期準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)是十分有價(jià)值的。

近年來，研究[4]發(fā)現(xiàn)，PR間期和P波指數(shù)（P-wave indices， PWIs）在普通人群中預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生有一定價(jià)值。PWIs包括PR間期、P波最大時(shí)限、P波離散度、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（P-wave terminal force， PWTF）和P波電軸[5]。與這些經(jīng)典的參數(shù)不同，P波峰值時(shí)間（P-wave peak time， PWPT）是一個(gè)新的心電參數(shù)，其與心肌梗死患者的再灌注損傷有關(guān)[6]。本研究旨在探討心血管病患者的PWPT與房顫之間的潛在關(guān)聯(lián)。

1" "對(duì)象與方法

1.1" "研究對(duì)象" "選擇2022年8月—2023年2月期間在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的141例患者為研究對(duì)象，根據(jù)有無房顫病史、常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，分為PAF組（n=72）和非PAF組（n=69）。PAF組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以PAF收住入院；（2）既往無房顫病史，此次入院經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查診斷為PAF；（3）有常規(guī)心電圖檢查并記錄到竇性心律。非PAF組納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無房顫病史，且此次入院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示主導(dǎo)節(jié)律均為竇性心律的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)性房顫；（2）房顫行射頻消融術(shù)后；（3）起搏器植入術(shù)后；（4）急性心肌梗死；（5）心電圖檢查結(jié)果缺失。本研究方案經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：202230）。

1.2" "方法

1.2.1" "超聲心動(dòng)圖檢查" "回顧患者在住院期間的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，并搜集左室射血分?jǐn)?shù)、有無中重度心臟瓣膜病變、有無左室肥厚、室間隔厚度、左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑及升主動(dòng)脈內(nèi)徑等相關(guān)參數(shù)。

1.2.2" "心電圖檢查" "患者在靜息狀態(tài)下行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，要求電極擺放準(zhǔn)確、基線平穩(wěn)、無偽差干擾，走紙速度25 mm/s，振幅10 mm/mV?；颊叱Ｒ?guī)心電圖均使用麥迪克斯心電系統(tǒng)記錄，由同一名心電圖醫(yī)師復(fù)測(cè)審核。每份心電圖共復(fù)測(cè)3次，取平均值作為最終參數(shù)。（1）PR間期：自P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)的一段時(shí)間。（2）PWPT：自P波起點(diǎn)至P波頂點(diǎn)的垂線之間的時(shí)間，分別在Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量。如果為負(fù)向或雙相P波（指負(fù)向部分振幅≥0.1 mV），則從P波起點(diǎn)測(cè)量至負(fù)向部分最低點(diǎn)的垂線之間的時(shí)間。（3）P波最大時(shí)限：同步測(cè)量12個(gè)導(dǎo)聯(lián)的P波起始至結(jié)束的持續(xù)時(shí)間，取其中最長(zhǎng)者。（4）P波離散度：在12導(dǎo)聯(lián)中測(cè)量到的最長(zhǎng)P波持續(xù)時(shí)間和最短P波持續(xù)時(shí)間之差。（5）V1導(dǎo)聯(lián)PWTF：P波負(fù)向部分的深度乘以它的寬度，異常PWTF是指PWTF≥40 mm·ms。（6）P波電軸：P波的額面平均心電軸，正常參考值范圍為0°～+75°。

1.2.3" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)用Kolmogorov-Smirnov方法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以ｘ±s表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25， P75）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析確定PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)回歸分析確定的參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組一般資料比較" "PAF組年齡大于非PAF組（Plt;0.001），兩組間性別構(gòu)成、合并基礎(chǔ)疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2" "兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較" "PAF組重度心臟瓣膜病變比例、左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑及升主動(dòng)脈內(nèi)徑均明顯大于非PAF組（均Plt;0.05）；PAF組左室射血分?jǐn)?shù)低于非PAF組（Plt;0.001）；兩組間左室肥厚和室間隔厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3" "兩組心電圖參數(shù)比較" "兩組P波參數(shù)比較，PAF組的PR間期、P波離散度、P波最大時(shí)限、PWPTV1及P波電軸均顯著大于非PAF組（均Plt;0.05），PWPTⅡ和PWTFV1則在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；在其他基礎(chǔ)心電圖參數(shù)中，PAF組的QT間期和QTc要長(zhǎng)于非PAF組（均Plt;0.05），而心率和QRS時(shí)限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4" "Logistic回歸與ROC曲線分析" "采用Logistic回歸分析PAF與P波參數(shù)的關(guān)聯(lián)性，先用單因素分析對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行篩選，對(duì)篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)再做多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，P波離散度（OR=1.11，Plt;0.001）及PWPTV1（OR=1.32，Plt;0.001）是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

PWPTV1和P波離散度的AUC分別為0.870和0.811（圖1），兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.190）。PWPTV1和P波離散度的最佳診斷分界點(diǎn)分別為37.5 ms（敏感度94.4%，特異度73.9%）和29.5 ms（敏感度93.1%，特異度58.0%）。

3" "討" " " 論

PAF患者通常會(huì)伴有心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。房顫的發(fā)生與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)密切相關(guān)，左心房?jī)?nèi)徑增大可較好地早期預(yù)測(cè)PAF的發(fā)生[7]。本研究中PAF組左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑及中重度心臟瓣膜病變比例均大于非PAF組，而左室射血分?jǐn)?shù)則小于非PAF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)構(gòu)性改變會(huì)使心房的電傳導(dǎo)發(fā)生相應(yīng)變化，表現(xiàn)為伴隨心電圖上多個(gè)P波參數(shù)的改變。

PWIs是由體表心電圖測(cè)量得出的心房電活動(dòng)的定量指標(biāo)[8]。近年來，隨著PWIs與房顫之間相關(guān)性的研究越來越多，人們逐漸認(rèn)識(shí)到P波的分析在預(yù)測(cè)房顫上具有重要價(jià)值[9]。當(dāng)然，其中也有部分PWIs如PWTF、P波最大時(shí)限等的意義存在爭(zhēng)議。研究[10]表明，PWTF在缺血性卒中患者中對(duì)PAF的預(yù)測(cè)敏感性較高，但特異性不強(qiáng)。而在M.A.BATUROVA等[11]的研究中，PWTF可能不是腦卒中患者有PAF的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果與后者一致，V1導(dǎo)聯(lián)PWTF在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，P波時(shí)限通常被認(rèn)為是反映心房傳導(dǎo)最可靠的無創(chuàng)性指標(biāo)，它的延長(zhǎng)與PAF有關(guān)。但在一些報(bào)道[12-13]中，PAF患者沒有表現(xiàn)出顯著的P波時(shí)限延長(zhǎng)。本研究中，P波最大時(shí)限有組間差異，但不是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣地，房顫與P波離散度[14]、P波電軸[15]、PR間期[16]、QT間期和QTc[17]之間的關(guān)系也在本研究中得到了驗(yàn)證，上述參數(shù)在PAF與非PAF組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅有P波離散度是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

據(jù)報(bào)道[6]，冠心病患者的PWPT與左心房功能受損顯著相關(guān)。也有學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)在非ST段抬高的心肌梗死患者中，Ⅱ?qū)?lián)PWPT的延長(zhǎng)可能與冠脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)。PWPT延長(zhǎng)代表房?jī)?nèi)或房間傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，在糖尿病和血液透析患者中可以預(yù)測(cè)左心房容積指數(shù)的升高[19]。另一項(xiàng)研究[20]表明，P波振幅的減小與冷凍球囊消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率的降低有關(guān)。雖然該參數(shù)與本研究的PWPT不同，卻揭示了房顫與P波波峰（包括振幅及時(shí)限）之間有著潛在的聯(lián)系。V.SGRIGNA等[21]在二尖瓣狹窄并發(fā)房顫患者的P波持續(xù)時(shí)間與左房大小的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)：PAF患者P波達(dá)到最大振幅的時(shí)間明顯較晚，支持了本研究結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)PAF組的PWPTV1顯著大于非PAF組（Plt;0.05），而PWPTⅡ在兩組間則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與A.?Z等[22]報(bào)道的急性缺血性腦卒中患者PWPTⅡ與PAF顯著相關(guān)有所不同。臨床上有一部分心電圖Ⅱ?qū)?lián)的P波會(huì)呈沒有明顯波峰的低平形態(tài)，或呈現(xiàn)“等電線-負(fù)向-正向”的形態(tài)[23]，這就對(duì)Ⅱ?qū)?lián)PWPT的測(cè)量結(jié)果造成一定影響，也可能是本研究中PWPTⅡ并無組間差異的原因。起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)尾部，前結(jié)間束或上房間支傳導(dǎo)阻滯[23]或心房肌纖維化[24]等均會(huì)導(dǎo)致Ⅱ?qū)?lián)竇性P波形態(tài)發(fā)生上述變異。此外，本研究還顯示PWPTV1與經(jīng)典的心電圖參數(shù)P波離散度一樣，是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PWPTV1值越大，患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)就越高。PWPTV1對(duì)心血管病患者PAF的預(yù)測(cè)（截?cái)帱c(diǎn)為37.5 ms）具有較高的敏感度和特異度。與P波離散度相比，PWPTV1在常規(guī)心電圖上更方便測(cè)量，因而具有更高的實(shí)用性。

綜上所述，在心血管病人群中，PWPTV1是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PWPTV1可以早期識(shí)別房顫高風(fēng)險(xiǎn)人群，從而實(shí)施有針對(duì)性的密切監(jiān)測(cè)和更積極的危險(xiǎn)因素治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]" "DILAVERIS P E， GIALAFOS E J， ANDRIKOPOULOS G K， et al. Clinical and electrocardiographic predictors of recurrent atrial fibrillation[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 2000， 23（3）：352-358.

[2]" "CHáVEZ-GONZáLEZ E， DONOIU I. Utility of P-wave dispersion in the prediction of atrial fibrillation[J]. Curr Health Sci J， 2017， 43（1）：5-11.

[3]" "WOLF P A， MITCHELL J B， BAKER C S， et al. Impact of atrial fibrillation on mortality， stroke， and medical costs[J]. Arch Intern Med， 1998， 158（3）：229-234.

[4]" "GERMAN D M， KABIR M M， DEWLAND T A， et al. Atrial fibrillation predictors： importance of the electrocardiogram[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol， 2016， 21（1）：20-29.

[5]" "MAHESHWARI A， NORBY F L， SOLIMAN E Z， et al. Refining prediction of atrial fibrillation risk in the general population with analysis of P-wave axis（from the atherosclerosis risk in communities study）[J]. 2017， 120（11）：1980-1984.

[6]" "?AＧDAＳ M， KARAKOYUN S， RENCüZOＧULLAR1 ì， et al. P wave peak time; a novel electrocardiographic parameter in the assessment of coronary no-reflow[J]. J Electrocardiol， 2017， 50（5）：584-590.

[7]" "曹鵬， 廉偉， 曹源， 等. 心房結(jié)構(gòu)性重構(gòu)與陣發(fā)性心房顫動(dòng)的相關(guān)性和預(yù)測(cè)意義[J]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制， 2020， 28（9）：696-698.

[8]" "MAGNANI J W， WILLIAMSON M A， ELLINOR P T， et al. P wave indices： current status and future directions in epidemiology， clinical， and research applications[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol， 2009， 2（1）：72-79.

[9]" "PLATONOV P G. P-wave morphology： underlying mechanisms and clinical implications[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol， 2012， 17（3）：161-169.

[10]" "GODA T， SUGIYAMA Y， OHARA N， et al. P-wave terminal force in lead V1 predicts paroxysmal atrial fibrillation in acute ischemic stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis， 2017， 26（9）：1912-1915.

[11]" "BATUROVA M A， SHELDON S H， CARLSON J， et al. Electrocardiographic and echocardiographic predictors of paroxysmal atrial fibrillation detected after ischemic stroke[J]. BMC Cardiovasc Disord， 2016， 16（1）：209.

[12]" "JURKKO R， V?N?NEN H， M?NTYNEN V， et al. High-resolution signal-averaged analysis of atrial electromagnetic characteristics in patients with paroxysmal lone atrial fibrillation[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol， 2008， 13（4）：378-385.

[13]" "NEMIROVSKY D， HUTTER R， GOMES J A. The electrical substrate of vagal atrial fibrillation as assessed by the signal-averaged electrocardiogram of the P wave[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 2008， 31（3）：308-313.

[14]" "ACAMPA M， LAZZERINI P E， GUIDERI F， et al. Electrocardiographic predictors of silent atrial fibrillation in cryptogenic stroke[J]. Heart Lung Circ， 2019， 28（11）：1664-1669.

[15]" "RANGEL M O， O＇NEAL W T， SOLIMAN E Z. Usefulness of the electrocardiographic P-wave axis as a predictor of atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol， 2016， 117（1）：100-104.

[16]" "CHUN K J， HWANG J K， PARK S J， et al. Electrical PR interval variation predicts new occurrence of atrial fibrillation in patients with frequent premature atrial contractions[J]. Medicine， 2016， 95（14）：e3249.

[17]" "LEHTONEN A O， LANGéN V L， PORTHAN K， et al. Electrocardiographic predictors of atrial fibrillation in nonhypertensive and hypertensive individuals[J]. J Hypertens， 2018， 36（9）：1874-1881.

[18]" "BURAK C， YESIN M， TANIK V O， et al. Prolonged P wave peak time is associated with the severity of coronary artery disease in patients with non-ST segment elevation myocardial infarction[J]. J Electrocardiol， 2019， 55：138-143.

[19]" "YILDIZ ?， ?ZMEN YILDIZ P， BURAK C， et al. P wave peak time for predicting an increased left atrial volume index in hemodialysis patients[J]. Med Princ Pract， 2020， 29（3）：262-269.

[20]" "KIZILIRMAK F， DEMIR G G， GOKDENIZ T， et al. Changes in electrocardiographic P wave parameters after cryoballoon ablation and their association with atrial fibrillation recurrence[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol， 2016， 21（6）：580-587.

[21]" "SGRIGNA V， DELLA MONICA G， VILLANI M， et al. Automatic analysis of high resolution atrial activation in mitral valve stenosis[J]. Int J Cardiol， 1993， 42（1）：63-70.

[22]" "?Z A， CINAR T， KIZILTO GüLER C， et al. Novel electrocardiography parameter for paroxysmal atrial fibrillation in acute ischaemic stroke patients： P wave peak time[J]. Pos-tgrad Med J， 2020， 96（1140）：584-588.

[23]" "黃賽銀， 袁琳. 竇性P波變異的分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2008， 3（26）：72-73.

[24]" "KISHIMA H， MINE T， FUKUHARA E， et al. Is the abnormal conduction zone of the left atrium a precursor to a low voltage area in patients with atrial fibrillation？[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2020， 31（11）：2874-2882.

[收稿日期] 2024-03-23