急性視力下降的識別與處理

摘 要 急性視力下降是眼科常見急癥，及時、準(zhǔn)確地診斷和早期治療有助于患者視力恢復(fù)或殘余視力保存。在由屈光介質(zhì)、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視皮質(zhì)等構(gòu)成的視覺通路中，任何一個部位出現(xiàn)異常都可能導(dǎo)致視力下降。本文基于急性視力下降的病因，簡述其應(yīng)急診療方案。

關(guān)鍵詞 急性視力下降 眼病 視覺通路 急診

中圖分類號：R77 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）21-0003-04

引用本文 朱露， 朱靜吟. 急性視力下降的識別與處理[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（21）： 3-6.

基金項目：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院院內(nèi)IIT項目（HDLC202209）

Diagnosis and management of acute vision loss

ZHU Lu， ZHU Jingyin

（Department of Ophthalmology， Huadong Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Acute vision loss is a common emergency in ophthalmology. Prompt and accurate diagnosis and treatment are essential to restore or preserve vision. Abnormalities in any part of the visual pathway， from the refractive media to the occipital cortex， can cause vision loss. In this article， we present an emergency diagnostic and treatment plan for acute vision loss based on its etiology.

KEY WORDS acute visual loss； eye disease； vision pathway； emergency management

急性視力下降是眼科常見急癥。眼球作為一個光學(xué)器官，在由角膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視皮質(zhì)等構(gòu)成的整個視覺通路中，任何一個部位出現(xiàn)異常都可能導(dǎo)致視力下降，而快速識別病因并進(jìn)行對癥治療則可保存或改善患者的視力。臨床上通常根據(jù)病變部位，將導(dǎo)致視力下降的病因分為眼部、眼眶、顱內(nèi)疾病3類。本文重點介紹如何通過病史、體檢、輔助檢查等，快速診斷和處理急性（數(shù)分鐘到數(shù)天）自發(fā)性（非外傷）視力下降。

1 病史

根據(jù)持續(xù)時間（一過性或持續(xù)性）、影響范圍（單眼或雙眼）、伴隨癥狀（眼紅、眼痛）等，急性視力下降可導(dǎo)向不同的診斷。①持續(xù)時間：一過性視力下降，持續(xù)時間由數(shù)秒至數(shù)十分鐘，可自行緩解。近70%的特發(fā)性顱內(nèi)高壓癥患者會出現(xiàn)單眼或雙眼黑矇，且可能伴有閃光感[1]；視網(wǎng)膜動脈阻塞先兆包括短暫性黑矇，提示同側(cè)頸動脈疾病可能[2]。巨細(xì)胞動脈炎是一過性視力下降的常見病因[3]。持續(xù)性視力下降通常表現(xiàn)為中心視力下降、視覺異常和視野缺損等。②影響范圍：通過依次遮蓋兩眼可分辨是單眼還是雙眼視力下降。老年人單眼急性視力下降，首先考慮缺血性因素，常見缺血性視神經(jīng)或視網(wǎng)膜病變。雙眼急性視力下降多見于腦卒中、視盤水腫患者等。③伴隨癥狀：眼球轉(zhuǎn)動痛提示視神經(jīng)炎或眼眶病變，視神經(jīng)炎往往還伴隨色覺異常[4]；角膜病變、虹膜睫狀體疾病會引起眼部紅痛。若出現(xiàn)神經(jīng)癥狀（惡心、嘔吐、頭痛等），提示顱內(nèi)病變可能。所有急性劇烈頭痛都應(yīng)考慮垂體瘤卒中可能。

既往病史能為尋找急性視力下降的病因提供重要線索。有吸煙史和糖尿病、高血壓、心血管疾病史患者的視網(wǎng)膜動脈阻塞或缺血性視神經(jīng)病變風(fēng)險較高。老年患者若有巨細(xì)胞動脈炎癥狀（頭痛、下頜運動障礙、頭皮壓痛、頸痛等），應(yīng)進(jìn)一步完善檢查以明確病因[5]。部分藥物和物質(zhì)也會影響視力，如乙胺丁醇可引發(fā)球后視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜色素變化，進(jìn)而導(dǎo)致急性視力下降[6]；磷酸二酯酶抑制劑會引起色覺異常、視物模糊[7]；飲用含甲醇的白酒或進(jìn)行甲醛蒸氣操作可能誘發(fā)中毒性視神經(jīng)病變。眼部手術(shù)史提示眼內(nèi)炎、葡萄膜炎或視網(wǎng)膜脫離可能。此外，應(yīng)了解患者的屈光狀態(tài)和隱形眼鏡佩戴史：高度近視者的視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險較高；有長期佩戴隱形眼鏡史者的眼表感染風(fēng)險增高[8]。

2 檢查

2.1 眼科檢查

系統(tǒng)性眼科檢查和神經(jīng)眼科檢查有助于明確基于病史的急性視力下降診斷假設(shè)。眼科檢查包括外眼、視力、色覺、眼壓、角膜、房角、眼底等檢查；神經(jīng)眼科檢查包括瞳孔對光反應(yīng)、相對性瞳孔傳入障礙評估、視野檢查等。

首先檢查眼外形和眼球位置有無突出、凹陷、斜視等，觀察眼球運動。雙側(cè)眼外肌運動障礙常提示鄰近腦干結(jié)構(gòu)損害。小孔視力檢查，通過佩戴小孔鏡，可粗略矯正屈光不正。色覺異常提示視神經(jīng)病變。對于伴隨眼紅、眼痛的患者，應(yīng)進(jìn)行眼壓檢查以排查急性閉角型青光眼（若無眼壓計，可用指測法測量眼壓）。裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜、晶狀體等屈光介質(zhì)，若懷疑角膜損傷，可用熒光素染色明確角膜病損部位。眼底檢查能觀察視乳頭、視網(wǎng)膜、黃斑等結(jié)構(gòu)。視乳頭水腫特指顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的視乳頭水腫，其臨床表現(xiàn)為頭痛、短暫性視物模糊、搏動性耳鳴。顱內(nèi)壓增高通常分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中特發(fā)性顱內(nèi)高壓癥常見于育齡期肥胖女性；繼發(fā)性顱內(nèi)高壓癥多由腦部腫瘤、腦積水、腦出血、靜脈血栓栓塞等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致，這類患者的視乳頭水腫多伴有大片出血、視網(wǎng)膜滲出等，需聯(lián)系神經(jīng)?？漆t(yī)生盡快診治。雙側(cè)視盤水腫見于惡性高血壓、動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變、葡萄膜炎、兒童視神經(jīng)炎、中毒性視神經(jīng)病變、腫瘤等患者；單側(cè)視盤水腫見于視神經(jīng)炎、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管阻塞、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎等患者[9]。見單眼視力下降、視網(wǎng)膜發(fā)白、動脈內(nèi)血栓、黃斑區(qū)櫻桃紅斑等，應(yīng)考慮視網(wǎng)膜動脈卒中可能；見視網(wǎng)膜靜脈迂曲、火焰狀出血伴或不伴黃斑水腫等，考慮視網(wǎng)膜靜脈阻塞可能；見黃斑區(qū)出血滲出等，考慮黃斑變性疾病可能。

瞳孔反射檢查有助于眼部病變定位：眼球到視束前2/3部位病變，患眼直接對光反射異常，對側(cè)眼間接對光反射異常；相對傳入性瞳孔障礙可見于單側(cè)或不對稱性視神經(jīng)功能損傷患者；單眼嚴(yán)重視網(wǎng)膜或視交叉前視神經(jīng)病變會表現(xiàn)出黑矇性瞳孔強(qiáng)直性散大，患眼瞳孔散大，直接對光反射消失，對側(cè)眼間接對光反射也消失[10]。

視野檢查能明確是否有偏盲，幫助定位眼部病變部位。同向性偏盲多提示視交叉后病變，非同向性偏盲多提示視交叉前病變。視網(wǎng)膜和視神經(jīng)疾病患者的視野損害多為單眼；視網(wǎng)膜血管性疾病患者的視野缺損常起源于生理盲點，而視神經(jīng)疾病患者的視野缺損多累及固視點；視乳頭水腫患者的視野缺損常表現(xiàn)為生理盲點擴(kuò)大。缺血性視神經(jīng)病變患者可表現(xiàn)出上方或下方視野缺損。視交叉損害最常見于垂體卒中患者，其典型表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲；視交叉后損害患者的視野缺損形式多為雙眼同側(cè)偏盲[11]。

2.2 全身檢查

對急性視力下降患者需進(jìn)一步進(jìn)行血壓、脈搏等生命體征測量。其中，惡性高血壓性視網(wǎng)膜病變患者常表現(xiàn)出血壓異常升高[12]。但除了對糖尿病患者必須排查酮癥酸中毒和低血糖癥之外，實驗室檢查對其他急性視力下降患者的病因診斷通常幫助不大。此外，對于55歲及以上患者，若見有巨細(xì)胞動脈炎相關(guān)癥狀，應(yīng)立即檢測紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平和全血細(xì)胞計數(shù)[13]。

2.3 影像學(xué)檢查

眼科B超檢查適用于屈光介質(zhì)混濁、眼球突出或疑有眼眶病變患者，對視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血、眼內(nèi)炎、眼眶內(nèi)腫瘤等有診斷價值。對疑有顱內(nèi)病變或視神經(jīng)疾病患者可進(jìn)行磁共振檢查，這有助于腦卒中和視神經(jīng)脊髓炎等疾病診斷；對眼眶疾病患者可進(jìn)行眼眶CT檢查。

3 急診處理

借助眼科、全身和影像學(xué)等檢查明確患者急性視力下降的病因后，應(yīng)立即采取相應(yīng)治療措施，盡可能挽救其有效視力。

3.1 眼部病變

3.1.1 屈光介質(zhì)疾病

對于角膜損傷、角膜炎、急性閉角型青光眼、虹膜睫狀體炎和葡萄膜炎等疾病，可使用局部用藥物進(jìn)行治療。其中，對于角膜炎，可使用局部用藥治療；對于急性閉角型青光眼，常用毛果蕓香堿滴眼液聯(lián)合其他降眼壓藥物治療；對于虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎，一般使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療。對于玻璃體出血，無需緊急處理，而應(yīng)進(jìn)一步診斷病因，并針對病因進(jìn)行處理，積血無法吸收時可考慮手術(shù)治療。對于眼內(nèi)炎，可玻璃體內(nèi)注射抗生素和（或）給予系統(tǒng)用廣譜抗生素治療，必要時盡早進(jìn)行玻璃體切除術(shù)[14]。

3.1.2 視網(wǎng)膜疾病

對于視網(wǎng)膜脫離，需明確分型，如為孔源性或牽拉性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)轉(zhuǎn)?？七M(jìn)一步診治，必要時盡快進(jìn)行手術(shù)治療[15]；如為滲出性視網(wǎng)膜脫離，需進(jìn)一步明確病因，治療原發(fā)病[16]。

視網(wǎng)膜動脈阻塞是導(dǎo)致急性無痛性單眼視力下降的主要病因，因其發(fā)病機(jī)制和危險因素與腦卒中相似，故又被稱為視網(wǎng)膜卒中。對于視網(wǎng)膜動脈阻塞患者，應(yīng)在完善眼科檢查后再進(jìn)行結(jié)構(gòu)化神經(jīng)功能評估（采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行評估）和頭顱CT檢查；若見巨細(xì)胞動脈炎相關(guān)癥狀，應(yīng)測定紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平和全血細(xì)胞計數(shù)。發(fā)病4.5 h內(nèi)患者，建議給予靜脈溶栓治療，動脈溶栓治療適用于對靜脈溶栓治療有禁忌證的患者[17]。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。當(dāng)疑為視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者時，應(yīng)進(jìn)行全面的眼科檢查，特別是有無虹膜新生血管。對于合并黃斑水腫的視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，推薦給予玻璃體內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物治療，視網(wǎng)膜光凝術(shù)作為二線治療手段[17]。

老年性黃斑變性是老年人常見的一種不可逆的致盲性眼病，其患者早期視力緩慢下降，若疾病進(jìn)展為滲出性老年性黃斑變性后，則會因新生血管出血而導(dǎo)致視力急速下降。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物是新生血管性老年性黃斑變性的一線治療選擇[18]。

3.1.3 視神經(jīng)疾病

視神經(jīng)炎分為多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病相關(guān)性視神經(jīng)炎、感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎、自身免疫性視神經(jīng)病和其他無法歸類的視神經(jīng)炎。非感染性視神經(jīng)炎急性期治療首選糖皮質(zhì)激素類藥物，若患者有其他全身癥狀，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診神經(jīng)科、風(fēng)濕免疫科、感染科、耳鼻喉科等相關(guān)?？七M(jìn)行全身系統(tǒng)性治療[19]。

缺血性視神經(jīng)病變按病變部位分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性視神經(jīng)病變，以前部缺血性視神經(jīng)病變更常見，按發(fā)病原因可分為動脈炎性和非動脈炎性兩型，其中動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變與巨細(xì)胞動脈炎相關(guān)。在動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變患者中，36%的病例在單眼發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)第2眼受累，另有36%的病例第2眼受累發(fā)生于1周內(nèi)；約20%的病例在沒有全身癥狀或體征的情況下喪失視覺。對于動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變患者，盡管在治療方式上尚存爭議，但目前多數(shù)專家建議首劑給予靜脈注射甲潑尼龍0.5～1 g治療[20]。至于非動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變，《我國非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變診斷和治療專家共識（2015年）》[21]建議，對于病程在2周內(nèi)的患者，可全身使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

3.2 眼眶疾病

鼻眶腦毛霉菌病是一種急性、進(jìn)展快速、病情兇險的感染性疾病，多發(fā)生于糖尿病酮癥酸中毒和血液病患者，應(yīng)進(jìn)行鼻竇、眼眶CT和MRI檢查，積極處理基礎(chǔ)疾病，并咨詢感染科和耳鼻喉科的醫(yī)生以進(jìn)行進(jìn)一步的治療[22]。

3.3 顱內(nèi)病變

垂體瘤卒中的典型癥狀包括突發(fā)的劇烈頭痛、視力下降、視野缺損、眼肌麻痹、全身乏力、意識障礙等。對于垂體瘤卒中急性期出現(xiàn)嚴(yán)重垂體功能減退的患者，應(yīng)迅速給予糖皮質(zhì)激素類藥物治療，動態(tài)監(jiān)測垂體及靶腺體激素水平。對于有嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，如嚴(yán)重視力下降、嚴(yán)重且持續(xù)的視野缺損或意識狀態(tài)持續(xù)惡化的患者，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療；對于生命體征平穩(wěn)且沒有視神經(jīng)受累或僅有輕度視神經(jīng)受累癥狀的患者或發(fā)病超過72 h、視力下降或視野缺損情況已處于穩(wěn)定或趨于好轉(zhuǎn)的患者，可給予保守治療[23]。急性缺血性卒中患者經(jīng)急診頭顱影像學(xué)檢查明確診斷后，須迅速轉(zhuǎn)至卒中中心接受評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇合理的治療方案，包括靜脈溶栓治療、血管內(nèi)治療（機(jī)械取栓）、抗血小板聚集治療等[24]。

4 結(jié)語

急性視力下降是常見的眼科急癥，其病因包括但不局限于眼部疾病，需同時關(guān)注全身系統(tǒng)性疾病情況。在急診診療過程中，通過對患者的病史采集、?？茩z查、影像學(xué)檢查等明確病因，并給予相應(yīng)的?？浦委?，有望改善患者的視功能預(yù)后。鑒于當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對急性視力下降病因識別與處理的認(rèn)知不夠，故亟需改善基層急診醫(yī)師對急性視力下降的診療思維，以期能為更多的患者保留有效視力。

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