兒童膀胱尿道異物15例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Report of 15 cases of bladder and urethral foreign bodies in children and literature review

YUAN Enmeng，YANG Yanfang，BI Jianpeng，LI Liangbin，F(xiàn)AN Hongjie，LI Xing

（Department of Urology，Zhengzhou University Affiliated Children’s Hospital，Henan Provincial Children’s Hospital Zhengzhou Children’s Hospital，Zhengzhou 450018，China）

ABSTRACT：Objective To summarize various treatment methods and experiences of bladder and urethral foreign bodies in children.Methods A total of 15 children with bladder and urethral foreign bodies admitted to our hospital during Aug.2015 and Feb.2024 were selected.The characteristics，clinical manifestations，surgical methods，surgical skills and postoperative recovery were analyzed.Results The patients aged 7-13 （11.0±1.6） years，including 14 males and 1 female.Preoperative diagnosis was confirmed with color Doppler ultrasound and abdominal standing plain film.Emergency surgery was performed in 14 cases，and open surgery in 1 case with concurrent pyuria，whose foreign bodies were removed after 2 days of anti-infection treatment.Among the 15 children，9 had foreign bodies removed through cystoscopy，2 through cystoscopy combined with percutaneous renal puncture kit，2 through cystoscopy combined with a small incision on the pubic bone，1 through cystoscopy combined with a scrotal incision，and 1 through cystoscopy combined with a perineal incision.The average surgical time was （63.3±50.5） min，blood loss （1.9±1.9） mL，and postoperative hospitalization （5.8±3.8） days.No complications such as urinary extravasation，urinary fistula，bladder diverticulum，or urinary disorders occurred.Postoperative follow-up of 1 and 3 months showed no complications such as abnormal urination or urinary tract infections.Conclusion The onset of bladder and urethra foreign bodies in children is concealed.Once the diagnosis is confirmed，surgery should be performed as soon as possible.The surgical method should be selected based on the comprehensive evaluation of the location，size，shape，and number of foreign bodies and presence of calculi.Minimally invasive surgery can be performed in most cases.

KEY WORDS：children; bladder; urethra; foreign bodies; surgical treatment

摘要：目的 總結(jié)并分析兒童膀胱尿道異物的多種治療方法及經(jīng)驗(yàn)。方法 選取鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科于2015年8月—2024年2月收治的15例膀胱尿道異物患兒作為研究對(duì)象，總結(jié)并分析其病例特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、手術(shù)技巧及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 15例患兒年齡7～13歲，平均（11.0±1.6）歲，其中男性14例，女性1例。術(shù)前均由彩色多普勒超聲檢查及腹部立位平片明確診斷，14例行急診手術(shù)取出異物，1例因合并膿尿經(jīng)抗感染治療2 d后行開(kāi)放手術(shù)取出異物。15例患兒中有9例異物直接經(jīng)膀胱鏡取出，2例經(jīng)膀胱鏡檢查聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺套件取出，2例經(jīng)膀胱鏡檢查聯(lián)合經(jīng)恥骨上方小切口手術(shù)取出，1例經(jīng)膀胱鏡檢查聯(lián)合經(jīng)陰囊切口取出，1例經(jīng)膀胱鏡檢查聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰部切口取出?；純旱氖中g(shù)時(shí)間（63.3±50.5）min、術(shù)中出血量（1.9±1.9）mL、術(shù)后住院時(shí)間（5.8±3.8）d。所有患兒均未出現(xiàn)尿外滲、尿瘺、膀胱憩室、排尿障礙等并發(fā)癥。術(shù)后門(mén)診隨訪(fǎng)1、3個(gè)月，15例患兒均無(wú)排尿異常、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 兒童膀胱尿道異物發(fā)病隱匿，一旦確診，需盡快手術(shù)治療，手術(shù)方式需根據(jù)異物位置、大小、形態(tài)、數(shù)目及是否伴有結(jié)石形成等綜合評(píng)估后選擇，該疾病大多可經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：兒童；膀胱；尿道；異物；手術(shù)治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R691.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.12.014

收稿日期：2024-03-14 修回日期：2024-04-25

通信作者：楊艷芳，主任醫(yī)師。E-mail：yyf965@126.com

作者簡(jiǎn)介：院恩萌，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：小兒泌尿外科疾病。E-mail：yuanenmeng@sina.com

兒童膀胱尿道異物并不多見(jiàn)，大多數(shù)患兒隱瞞病史，直到出現(xiàn)臨床癥狀才就診。膀胱尿道異物最常見(jiàn)的癥狀為尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）、血尿、排尿困難、陰莖疼痛、腹痛及泌尿系感染，并可能形成膀胱結(jié)石，甚至出現(xiàn)膀胱、尿道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥^[1]。明確的異物放入病史及彩色多普勒超聲、腹部立位平片等輔助檢查可明確診斷，大多需急診手術(shù)治療。本文總結(jié)分析了鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年8月—2024年2月收治的15例兒童膀胱尿道異物患兒的臨床資料及治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科于2015年8月—2024年2月收治的15例膀胱尿道異物患兒的臨床資料，其中男性14例，女性1例，年齡7～13歲，平均（11.0±1.6）歲。術(shù)前通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及彩色多普勒超聲、腹部立位平片檢查明確異物類(lèi)型、大小及留存時(shí)間，部分塞入磁力珠患兒異物數(shù)目無(wú)法明確。典型病例的影像資料及異物照片見(jiàn)圖1。

2 治療方法

15例患兒中有14例行急診手術(shù)治療，1例因膿尿行抗感染治療2 d后開(kāi)放手術(shù)取出異物，異物為磁力珠22枚。所有患兒均全身麻醉后行膀胱鏡檢查明確診斷。

2.1 手術(shù)方法 ①膀胱鏡直接取出異物方法：膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)異物后自操作通道置入抓鉗，夾住異物并調(diào)整其位置或通過(guò)充盈膀胱及體外按壓膀胱的方法協(xié)助調(diào)整異物位置，待異物長(zhǎng)軸與膀胱出口或尿道方向一致時(shí)，退鏡并取出異物。術(shù)后留置Foley導(dǎo)尿管2 d，有一針狀異物造成尿道穿孔的患兒留置導(dǎo)尿管2周（圖2A）；②膀胱鏡檢查聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺套件取出方法：膀胱鏡檢后，注入生理鹽水充盈膀胱，應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺套裝膀胱造瘺（圖2B），穿刺成功后由膀胱鏡持續(xù)灌注生理鹽水維持膀胱充盈。膀胱鏡直視下應(yīng)用3 mm腹腔鏡操作抓鉗抓取磁力珠（圖2C），同時(shí)由膀胱鏡操作通道置入抓鉗幫助調(diào)整磁珠位置，可多次反復(fù)抓取，隨后成串完整提出磁力珠，膀胱鏡明確無(wú)異物殘留后，全層縫合傷口（傷口約1 cm），術(shù)后留置Foley導(dǎo)尿管1周；③開(kāi)放手術(shù)方法：膀胱鏡檢后生理鹽水充盈膀胱，取恥骨上腹橫紋切口長(zhǎng)約3 cm（可根據(jù)異物大小調(diào)整），依次切開(kāi)各層顯露腹膜外脂肪，向上推開(kāi)腹膜反折，顯露膀胱前壁并切開(kāi)膀胱，置入卵圓鉗將異物取出，合并結(jié)石者需完整取出脫落的結(jié)石，可聯(lián)合膀胱鏡明確有無(wú)異物殘留，縫合膀胱及腹壁各層。若異物于陰囊穿孔或后尿道嵌頓，則局部切開(kāi)取出異物后留置Foley導(dǎo)尿管2周，無(wú)需膀胱造瘺。

2.2 術(shù)后處理 膀胱鏡直接取出異物患兒留置尿管1～2 d，尿道穿孔患兒留置尿管2周，均使用預(yù)防性抗生素治療1 d；膀胱鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡穿刺套件取出者留置尿管1周，使用抗生素2 d；開(kāi)放手術(shù)取出者留置尿管2周，根據(jù)尿常規(guī)結(jié)果使用抗生素3～7 d。

3 結(jié) 果

15例患兒的臨床資料見(jiàn)表1，手術(shù)時(shí)間（63.3±50.5）min，術(shù)中出血量（1.9±1.9）mL，術(shù)后住院時(shí)間（5.8±3.8）d。所有患兒均通過(guò)1次手術(shù)完整取出異物，術(shù)后均無(wú)尿外滲、尿瘺、尿道陰道瘺、膀胱憩室、尿道狹窄、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生，有5例患兒留置尿管超過(guò)1周并帶尿管出院，拔除尿管后排尿均正常。所有患兒出院后1、3個(gè)月至門(mén)診隨訪(fǎng)，均無(wú)排尿困難、泌尿系感染等癥狀，復(fù)查彩超提示膀胱形態(tài)正常、壁光滑、無(wú)異物殘留。

4 討 論

膀胱尿道異物在兒童中少見(jiàn)，SINIKUMPU等^[2]報(bào)道下尿路異物在兒童異物類(lèi)損傷中占比為1.59%。兒童膀胱尿道異物多見(jiàn)于11歲以上的男童，女童罕見(jiàn)，多與好奇、性知識(shí)缺乏、性快感的獲得、自我傷害、自我治療、精神障礙等因素有關(guān)^[1，3]。文獻(xiàn)報(bào)道膀胱尿道異物多由3種途徑進(jìn)入^[4-6]：①自行或他人由尿道外口插入；②醫(yī)源性殘留；③異物經(jīng)創(chuàng)口或其他器官進(jìn)入。本研究中15例患兒均為自行插入異物，所有患兒均無(wú)精神病史或智力發(fā)育遲緩，大多數(shù)處于青春期性啟蒙階段，考慮因性刺激或好奇偶然將異物放入尿道，部分患兒獲得滿(mǎn)足感后反復(fù)嘗試，直到異物無(wú)法取出或出現(xiàn)臨床癥狀而就診。

多數(shù)膀胱尿道異物患兒存在恐懼、自卑、尷尬等心理，發(fā)病后常隱瞞家長(zhǎng)，早期診斷是整個(gè)治療過(guò)程的難點(diǎn)^[7]。該類(lèi)患兒常因繼發(fā)的尿路刺激癥狀或泌尿系感染、發(fā)熱、腹痛等至急診科就診，反復(fù)出現(xiàn)膀胱刺激征的兒童，臨床應(yīng)考慮膀胱尿道異物的可能^[8]。部分患兒面對(duì)醫(yī)生拒絕承認(rèn)將異物放入尿道，常需完善泌尿系彩超、腹部立位平片或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomograph，CT）三維重建等檢查以防誤診。

本文報(bào)道的異物類(lèi)型包括磁力珠、縫衣針、溫度計(jì)、發(fā)卡、挖耳勺、塑料管等，文獻(xiàn)報(bào)道的其他常見(jiàn)兒童膀胱尿道異物還有圓珠筆、筆芯、軟鐵絲、鐵釘、稻谷等^[3，9]，異物大多為長(zhǎng)條形或類(lèi)圓形，到達(dá)膀胱的機(jī)制尚不明確，尤其是怎樣對(duì)抗尿流動(dòng)力及通過(guò)尿道的恥骨下彎^[10]，更為少見(jiàn)的是電線(xiàn)類(lèi)異物可在膀胱內(nèi)自行成結(jié)。診斷明確后，治療的主要任務(wù)是明確有無(wú)并發(fā)癥狀及安全地取出異物而不造成進(jìn)一步的傷害。較小和管狀的異物，多可由膀胱鏡直接取出，筆者的經(jīng)驗(yàn)是按壓膀胱或充盈膀胱可調(diào)整異物的方向以利于鉗夾，當(dāng)異物長(zhǎng)軸與膀胱出口方向一致時(shí)再將異物連同抓鉗一同取出。異物取出后需再次鏡檢膀胱及尿道，特別是女性患兒，應(yīng)警惕陰道損傷或異物長(zhǎng)期存留致尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若線(xiàn)狀異物打結(jié)或異物長(zhǎng)期留存合并結(jié)石，則建議選擇開(kāi)放手術(shù)取出。

近年來(lái)，磁力珠作為膀胱尿道異物的報(bào)道越來(lái)越多，磁力珠成分為釹鐵硼，是目前磁性最強(qiáng)的永磁材料，且數(shù)量越多，吸力越強(qiáng)^[11-13]。由于磁力珠吸附在一起，異物鉗及取石網(wǎng)很難單獨(dú)鉗夾。張亞偉等^[12]報(bào)道應(yīng)用氣膀胱腹腔鏡法治療兒童下尿路多發(fā)磁力珠取得了較好的效果，其提出建立氣膀胱后于恥骨上置入10 mm Trocar取異物，但本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用兒童腎穿刺套件可取得同樣的效果且創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)過(guò)程中可以聯(lián)合膀胱鏡操作孔置入抓鉗幫助分離磁力珠，抓出1個(gè)后，后面的磁力珠可靠吸力成串提出。若膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)磁力珠合并結(jié)石，建議直接行開(kāi)放手術(shù)取異物，因?yàn)榇帕χ榧捌渲車(chē)慕Y(jié)石難以用鈥激光完全分開(kāi)，直接開(kāi)放手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及避免其他無(wú)效的嘗試。

膀胱尿道異物首選的手術(shù)方式是經(jīng)內(nèi)鏡完整取出，盡量避免開(kāi)放手術(shù)。但與成人相比，兒童生殖器發(fā)育不成熟、尿道較細(xì)，同時(shí)很多醫(yī)院缺乏兒童專(zhuān)用內(nèi)窺鏡，所以微創(chuàng)手術(shù)器械的支持和泌尿外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在兒童膀胱尿道異物取出的手術(shù)決策中起主要作用^[10]。近年來(lái)，應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺套件或氣膀胱腹腔鏡技術(shù)甚至聯(lián)合鈥激光切開(kāi)、切斷異物等微創(chuàng)手術(shù)方式不斷被報(bào)道^{[12，14]}。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床醫(yī)生力求用最小的創(chuàng)傷取出異物，以降低對(duì)患兒生理、心理的影響。

兒童膀胱尿道異物的發(fā)病率近年來(lái)有上升的趨勢(shì)，其發(fā)生多與兒童性沖動(dòng)、好奇心及精神心理異常有關(guān)^[3]。青春期的兒童由于性激素的分泌增加而引起生理和心理上的一系列變化，對(duì)“性”產(chǎn)生了朦朧的概念并充滿(mǎn)好奇心，部分患兒偶然發(fā)現(xiàn)對(duì)尿道黏膜的刺激可帶來(lái)愉悅感或者手淫時(shí)利用器具刺激可以達(dá)到生理上的滿(mǎn)足^[15]。RODRíGUEZ等^[16]指出超過(guò)1/3的成人膀胱尿道異物患者有嚴(yán)重的心理健康障礙。ELBAB等^[17]也建議對(duì)所有的膀胱尿道異物患兒進(jìn)行精神科評(píng)估，以避免遺漏潛在的精神健康問(wèn)題，同時(shí)對(duì)患兒家長(zhǎng)也需要進(jìn)行心理評(píng)估。KUANG等^[7]建議膀胱尿道異物發(fā)生后，必須制定再次損傷的預(yù)防策略。ELBAB等^[17]曾報(bào)道1例4歲女童連續(xù)2年向膀胱內(nèi)放入針狀異物。陳國(guó)曉等^[18]也指出若對(duì)此類(lèi)患兒未進(jìn)行正確引導(dǎo)，可能導(dǎo)致后期嚴(yán)重的心理障礙。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)這類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，接診這類(lèi)患兒時(shí)，要有耐心和同情心，尊重患兒人格，注意保護(hù)隱私，不但需要解除其生理上的病痛，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助糾正不良習(xí)慣。

綜上所述，兒童膀胱尿道異物一旦確診，常需急診手術(shù)治療，可根據(jù)異物的大小、形態(tài)、數(shù)目及是否合并結(jié)石等選擇合適的手術(shù)方式，通常術(shù)后恢復(fù)良好，但在治療的過(guò)程中應(yīng)關(guān)注患兒的心理狀態(tài)，做好隨訪(fǎng)及心理疏導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] PALMER CJ，HOULIHAN M，PSUTKA SP，et al.Urethral foreign bodies：clinical presentation and management[J].Urology，2016，97：257-260.

[2] SINIKUMPU JJ，SERLO W.Confirmed andsuspected forign body injuries in children during 2008-2013：a hospital-based single center study in oulu unversity hospital[J].Scand J Surg，2017，106（4）：350-355.

[3] HE Y，ZHANG W，SUN N，et al.Experience of pediatric urogenital tract inserted objects：10-yearsingle-center study[J].J Pediatr Urol，2019，15（5）：554.e1-554.e8.

[4] WANG X，WU X，LIU W，et al.Laparoscopic extraction of a urethral self-inflicted needle from pelvis in a boy：a case report[J].Front Pediatr，2023，11：1207247.

[5] AHMED MM，AHMED NA，SHARMA V.A self inserted unusual foreign body “an entire pencil” in a male urethra and bladder：a case report[J].Cureus，2022，14（5）：e25198.

[6] 楊奕，顧家為.膀胱及尿道異物的臨床特點(diǎn)及治療策略[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2020，18（16）：80-81.

[7] KUANG T，CAI W，QIAN W，et al.Foreign bodies in children’s lower urinary tract：a case series and literature review[J].Front Pediatr，2022，10：1095993.

[8] FATTAHI B，VAHEDI F，AGHAMIR SMK.A rare case report of self-insertion of a foreign body inside the urethra with peritoneal perforation[J].Urolo Case Rep，2022，45：102221.

[9] 郗新生，張發(fā)，常成，等.鞘套法取膀胱磁珠63粒1例報(bào)道[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2022，27（8）：707-708.

[10] AHMED MM，AHMED NA，SHARMA V.A self inserted unusual foreign body “an entire pencil” in a male urethra and bladder：a case report[J].Cureus，2022，14（5）：e25198.

[11] 曾津，張娜，羅學(xué)宏，等.少見(jiàn)的膀胱異物-磁珠的取出方法[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25（12）：1107-1110.

[12] 張亞偉，王軍，馬慧，等.氣膀胱腹腔鏡在兒童下尿路多發(fā)磁珠異物中國(guó)的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志，2021，42（3）：236-239.

[13] 游嘉，李爽，陳海濤，等.兒童膀胱尿道內(nèi)多枚球形磁性異物3例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2021，21（12）：1138-1140.

[14] 王曉利，王璟琦，王大川，等.鈥激光在經(jīng)尿道腔鏡下膀胱異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2018，12（1）：71-72.

[15] 李世豪，劉宏偉，朱奕，等.性自慰導(dǎo)致膀胱尿道異物4例分析[J].中國(guó)性科學(xué)，2023，32（7）：1-3.

[16] RODRíGUEZ D，THIRUMAVALAVAN N，PAN S，et al.Epidemiology of genitourinary foreign bodies in the united states emergency room setting and its association with mental health disorders[J].Int J Impot Res，2020，32（4）：426-433.

[17] ELBAB TKF，ABDELHAMID AM，GALAL EM，et al.Management of intravesical self-inflicted sharp objects in children：10-year single-center experience[J].J Pediatr Urol，2016，12（2）：97.e1-97.e5.

[18] 陳國(guó)曉，張祥生，郭應(yīng)祿.經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)治療下尿路異物損傷療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（8）：756-762.

（編輯 鐘嬌嬌）