雙熒光輔助腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后輸尿管-回腸吻合口狹窄修復(fù)重建1例報(bào)告

關(guān)鍵詞：輸尿管-回腸吻合口狹窄；熒光腹腔鏡；膀胱根治性切除術(shù)；輸尿管狹窄修復(fù)重建；亞甲藍(lán)；吲哚菁綠

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.14 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.12.019

收稿日期：2024-11-17 修回日期：2024-11-20

通信作者：肖行遠(yuǎn)，主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師。

E-mail：xiaoxingyuan@whu.edu.cn

作者簡(jiǎn)介：余秋璇，碩士研究生在讀。研究方向：尿路修復(fù)重建的微創(chuàng)診療和研究。E-mail：yuqiuxuan1128@163.com

膀胱根治性切除術(shù)（radical cystectomy，RC）聯(lián)合尿流改道術(shù)（urinary diversion，UD）是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)^[1]。輸尿管-回腸吻合口狹窄（ureteroenteric anastomotic strictures，UAS）作為UD術(shù)后的重要并發(fā)癥，其發(fā)病率在6.5%～25.3%^[2-3]。近年來(lái)，腹腔鏡下修復(fù)重建成為UAS的常用治療方式，而熒光技術(shù)是輸尿管重建術(shù)中定位狹窄段和評(píng)估輸尿管血供的良好輔助手段。本文報(bào)道了１例在武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科行亞甲藍(lán)（methylene blue，MB）聯(lián)合吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）雙熒光腹腔鏡下治療輸尿管-回腸吻合口狹窄的患者，為UAS治療提供一個(gè)新思路。

1 病例報(bào)告

患者女性，62歲，因“右側(cè)腰部間斷腰脹腰痛9年，加重2月”就診于武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科。既往10年前于外院因肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行RC+UD（回腸通道術(shù)），外院行泌尿系增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路成像（computed tomography urography，CTU）示：①右側(cè)腎盂腎盞及右側(cè)輸尿管迂曲擴(kuò)張，右側(cè)腎盂腎盞及輸尿管壁稍增厚，考慮右UAS可能；②右腎萎縮。入本院檢查：肌酐（crea，Cr）：125.0 μmol/L；雙腎、輸尿管彩超：右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑增寬并右腎積水，右腎集合系統(tǒng)分離約1.4 cm；核素腎動(dòng)態(tài)顯像：腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）左GFR=35.56 mL/min，右GFR=9.21 mL/min。診斷為右輸尿管梗阻，右腎積水，右腎功能損傷。行右側(cè)經(jīng)皮腎造口術(shù)，行順行泌尿系造影檢查：經(jīng)右腎造瘺管順行注射造影劑，造影劑下排受阻，提示右輸尿管下段完全閉鎖（圖1A）。遂于全身麻醉下行雙熒光輔助腹腔鏡下右輸尿管-回腸通道吻合術(shù)+右輸尿管支架置入術(shù)。熒光染色劑配置方法：稀釋后MB溶液為2 mL 1%（質(zhì)量濃度）MB+50 mL生理鹽水；稀釋后ICG溶液為25 mg ICG+10 mL注射用水+20 mL生理鹽水。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者取頭低腳高位同時(shí)左傾15°，于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣距肋緣下3 cm處取12 mm切口，置入Trocar 1并連接氣腹，置入鏡頭觀(guān)察腹腔粘連明顯。后于臍上2 cm處作10 mm切口，置入Trocar 2，置入超聲刀松解腹壁粘連。然后于左側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處作5 mm切口，置入Trocar 3，置入腹腔鏡各器械（圖2A）。入鏡后充分游離腸管，暴露原尿流改道手術(shù)區(qū)域。置入F16尿管至回腸通道，注入稀釋后MB，在MB熒光模式下見(jiàn)回腸通道全程顯影呈藍(lán)色（圖2B），快速定位，游離回腸通道。沿結(jié)腸旁溝打開(kāi)側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，將結(jié)腸推至中線(xiàn)，逐層游離，期間充分保護(hù)腔靜脈及十二指腸。同時(shí)通過(guò)右腎造瘺管，注入稀釋后MB，在熒光模式下見(jiàn)右輸尿管全程顯影呈藍(lán)色，充分游離并保護(hù)右輸尿管周?chē)?。靜脈注射稀釋后ICG，調(diào)整腹腔鏡為ICG熒光模式，評(píng)估右輸尿管斷端血供情況，可見(jiàn)右輸尿管血供良好（圖2C）。剪斷輸尿管狹窄段，測(cè)量右斷端輸尿管與回腸通道之間距離可無(wú)張力吻合。于回腸通道靠近右輸尿管處以超聲刀切開(kāi)一約1.5 cm切口。使用5-0可吸收線(xiàn)吻合右輸尿管末端于回腸通道（圖2D），直視下置入右輸尿管支架，右輸尿管支架頭端置入右腎盂內(nèi)，尾端置入回腸通道內(nèi)，妥善縫合右輸尿管及回腸通道吻合口。經(jīng)回腸通道注入稀釋后MB，回腸通道及右輸尿管全程顯影呈藍(lán)色，未見(jiàn)漏液（圖2E）。手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間170 min?；颊咝g(shù)后5周返院行經(jīng)回腸通道膀胱鏡檢查+右輸尿管支架取出術(shù)，取出右輸尿管支架后經(jīng)右腎造瘺管注射稀釋后MB，膀胱鏡下MB實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提示右輸尿管-回腸吻合口通暢。術(shù)后復(fù)查順行泌尿系造影示：右輸尿管-回腸吻合口通暢（圖1B）。拔除右腎造瘺管1周后復(fù)查Cr為113.1 μmol/L，雙腎、腎血管、輸尿管彩超示雙腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。

2 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道UD術(shù)后出現(xiàn)UAS的中位診斷時(shí)間為術(shù)后7～25個(gè)月，左側(cè)發(fā)生率高于右側(cè)^[4]。UAS分為良性和惡性，多數(shù)為良性。良性UAS形成的確切機(jī)制尚不清楚，但目前認(rèn)為主要是由于吻合處缺血進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管周?chē)w維化和瘢痕形成^[5]。有梗阻癥狀的良性UAS患者通常表現(xiàn)為患側(cè)腰脹腰痛、反復(fù)難以控制的尿路感染和較為少見(jiàn)的泌尿系結(jié)石。

對(duì)于UAS的患者，按照輸尿管狹窄修復(fù)重建專(zhuān)家共識(shí)推薦先行經(jīng)皮腎造口術(shù)減壓以緩解癥狀及保護(hù)腎臟功能，進(jìn)一步完善CTU或磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）、核素腎動(dòng)態(tài)顯像+利尿腎圖檢查以評(píng)估輸尿管狹窄的程度、位置及長(zhǎng)度。順行、逆行輸尿管造影可以精確定位輸尿管狹窄的位置和長(zhǎng)度，明確狹窄的嚴(yán)重程度，是目前診斷輸尿管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)^[6]。

UAS的治療方法包括開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)治療、腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)等^[4]。一項(xiàng)對(duì)10例UAS患者行全腹腔鏡下手術(shù)治療的研究結(jié)果顯示，所有患者輸尿管中位狹窄長(zhǎng)度為2.4（1.5～4.0）cm，術(shù)后平均隨訪(fǎng)38（12～169）個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)，表明腹腔鏡手術(shù)是治療UAS的安全、可行、效果良好且沒(méi)有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的方式^[7]，并且是進(jìn)行UAS修復(fù)重建更微創(chuàng)的選擇^[8]。

UAS修復(fù)重建手術(shù)的難點(diǎn)在于術(shù)中腸管流出道和輸尿管的定位，以及評(píng)估用于重建的輸尿管是否具備理想的血供。在熒光模式下，外科醫(yī)生可以快速識(shí)別注入過(guò)熒光劑的組織器官，如因既往腹部手術(shù)史引起的異常、變異、移位、粘連和纖維化的輸尿管，縮短尋找輸尿管的時(shí)間，減少輸尿管損傷可能。傳統(tǒng)的熒光腹腔鏡只有單一熒光模式，無(wú)法同時(shí)完成輸尿管定位和血供評(píng)估2項(xiàng)任務(wù)。本例患者手術(shù)采用的歐譜曼迪雙熒光腹腔鏡系統(tǒng)因具有ICG和MB雙波段顯像能力，使在輸尿管重建手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行“熒光定位”和“血供評(píng)估”成為可能。

MB和ICG是目前廣泛應(yīng)用于術(shù)中顯影的安全染料^[9]。MB是一種親水性的吩噻嗪衍生物，其吸收并發(fā)射近紅外光譜以外的光的熒光團(tuán)，激發(fā)波長(zhǎng)為665 nm，發(fā)射波長(zhǎng)為686 nm。ICG是一種吸收近紅外光的三碳菁分子，其光譜吸收峰波長(zhǎng)為778 nm，激發(fā)后在830 nm處發(fā)射回?zé)晒?sup>[10]。在熒光模式下使用ICG可以更好地評(píng)估組織血供狀況，識(shí)別出輸尿管遠(yuǎn)端血供較差的部分。已有學(xué)者報(bào)告在輸尿管-回腸吻合術(shù)中使用靜脈注射ICG幫助評(píng)估患者輸尿管遠(yuǎn)端血管狀況，降低了UAS的風(fēng)險(xiǎn)^[11]。MB聯(lián)合ICG雙熒光腹腔鏡修復(fù)UAS的優(yōu)勢(shì)在于：①UAS患者既往腹部手術(shù)史導(dǎo)致腹腔臟器粘連、正常解剖位置改變，可通過(guò)患者回腸腹壁造口及右腎造瘺管注入稀釋后MB，在熒光模式下指導(dǎo)解剖分離回腸通道和輸尿管，減少尋找回腸通道和輸尿管的時(shí)間，術(shù)中判斷輸尿管狹窄位置及長(zhǎng)度，降低回腸通道和輸尿管的損傷幾率；②通過(guò)靜脈注射ICG評(píng)估輸尿管斷端血供，使用血供良好的輸尿管段與回腸通道吻合，降低因缺血導(dǎo)致的UAS的發(fā)生率，提高輸尿管-回腸吻合口長(zhǎng)期通暢的成功率。

本文報(bào)告了使用MB聯(lián)合ICG雙熒光腹腔鏡下修復(fù)UAS的初步經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后短期隨訪(fǎng)結(jié)果滿(mǎn)意，為UAS患者提供了一種新的治療方案，但還需要通過(guò)大樣本的研究和后續(xù)的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)進(jìn)一步優(yōu)化和證實(shí)。

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（編輯 鐘嬌嬌）